Dr. Fernando Arias M. Facultad de Medicina Universidad del Azuay METABOLISMO ÓSEO II Dr. Fernando Arias M. Facultad de Medicina Universidad del Azuay

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Anormalidades del Ca2+ y PO4. Trastornos renales (IRC): Nefrocalcinosis: Ca2+ x PO4 > 60. Nefrolitiasis. Trastornos óseos: Osteoporosis y enfermedad de Paget. Osteomalacia. Osteítis fibrosa quística. Nefrocalcinosis: es un trastorno en el cual hay demasiado calcio depositado en los riñones, los depósitos de calcio se forman en el propio tejido del riñón.

HIPERCALCEMIA Calcio sérico total normal: 8,2 a 10,5 mg/dL, o calcio iónico normal: 4,4 a 5,9 mg/dL. Mecanismo: Cuando el absorción del calcio del tracto gastro-intestinal y la movilización desde el hueso supera la capacidad del riñón de excretar el calcio. Hipercalcemia: calcio sérico total > 10,5 mg/dL.

REGULACION DEL CALCIO

HIPERCALCEMIA LEVE (< 11,5 mg/dL) 85 % de pacientes están asintomáticos. Polidipsia y poliuria (diabetes insípida nefrogénica) → puede causar deshidratación. Dispepsia:  gastrina →  ácido gástrico. Síntomas inespecíficos: depresión y leve defecto cognitivo. Urolitiasis (10%), pancreatitis, hipertensión. Osteoporosis, nefrocalcinosis y condrocalcinosis. Hay menor capacidad renal de concentración en la diabetes insípida

HIPERCALCEMIA MÁS SEVERA Hipercalcemia moderada: 11,5 a 14 mg/dL Anorexia, nausea, constipación. Apatía, fatiga. Debilidad muscular Hipercalcemia grave: > 14 mg/dL Deshidratación II-III, azoemia, dolor abdominal, vómito. Estado de conciencia con: obnubilación, letargo, coma. Arritmias cardiacas. Azoemia: insuficiencia renal aguda

Clasificación de Hipercalcemia Hipercalcemia mediada por PTH. Hipercalcemia no mediada por PTH.

Hipercalcemia mediada por PTH Hiperparatiroidismo primario (90%). Hiperparatiroidismo secundario: Deficiencia de vitamina D, IRC. Hipercalcemia familiar benigna (hipercalcemia hipocalciúrica).

Hipercalcemia no mediada por PTH Cáncer . Enfermedades granulomatosas. Fármacos: litio, tiazidas, vitamina D. Síndrome de leche alcalina. Tirotoxicosis e insuficiencia suprarrenal. Inmovilización. Rabdomiolisis/insuficiencia renal aguda. El síndrome de leche-alcalina es causado por beber demasiada leche rica en calcio y tomar antiácidos, tipo carbonato de calcio o bicarbonato de sodio por un período de tiempo prolongado. Se pueden presentar depósitos de calcio en riñones y otros tejidos. Los altos niveles de vitamina D pueden empeorar esta afección.

Diagnóstico Las mediciones séricas de PTH establecen el diagnóstico. Hiperparatiroidismo primario: ↑ PTH o en el rango superior de valor de referencia normal. Enfermedad maligna: PTH ↓. Mediciones de calcio, fósforo, creatinina, calcio urinario y densitometría ósea. Estudios de imagen en busca del tumor.

Evaluación del paciente con hipercalcemia y función renal normal PTHrP: péptido relacionado a la hormona paratiroidea, que es una proteína que se encuentra elevada en las hipercalcemias secundarias a cáncer (páncreas, mama, ovario, vejiga, renal, de células escamosas, linfoma/leucemia)

TRATAMIENTO AGUDO Corregir la deshidratación: Reponer y aumentar el volumen: SS 0,9% 1.000 cc c/4 horas (250 mL/h) + potasio (soletrol K con 20 mEq de potasio en cada solución) Furosemida: 20 mg IV c/4 horas: mantener la diuresis a 250 mL/h.

TRATAMIENTO AGUDO Terapia antiresortiva: Zoledronato 4 mg en infusión por 15 minutos en dosis única: tratamiento de elección. Pamidronato 60 - 90 mg IV en 500 mL pasar en 4 horas: 125 mL/h en dosis única: 2da elección. Salcatonina 4 UI/Kg c/12h VSC por 2 días: terapia adyuvante (hiperparatiroidismo primario).

TRATAMIENTO AGUDO Glucocorticoides: Neoplasias hematológicas, hipercalcemia crónica por sarcoidosis e intoxicación por vitamina D. Hidrocortisona 100 mg IV c/8 horas Metilprednisolona 1 mg/Kg IV seguido de 20 mg c/6 horas Hemodiálisis si persiste con oliguria.

Indicaciones quirúrgicas del hiperparatiroidismo primario Calcio sérico 1 mg/dL por encima del límite superior normal. DRCE reducida ≤ 60 mL/min. Calcio urinario > 400 mg/orina de 24 horas. Densidad mineral ósea: T score < – 2,5 SD en cualquier sitio. Edad < a 50 años.

Seguimiento de pacientes que no reúnen criterios para la cirugía Calcio sérico dos veces al año. Creatinina sérica una vez al año. Densitometría ósea una vez al año que incluya columna lumbar, fémur proximal y antebrazo.

HIPOCALCEMIA Calcio sérico total < 8,2 mg/dL o calcio iónico < 4,4 mg/dL. Síntomas: Tetania, parestesias peri-orales, signo de Chovstek. Calambres, convulsiones, signo de Trousseau. Diarrea. Hipotensión e hipertensión intracraneal. Alargamiento del QT en un ECG.

Signo de Chvostekv Signo de Trousseau Signo de Chvostek: Contracción unilateral de los músculos de la cara cuando se golpea el nervio facial por delante del oído. Signo de Trousseau: espasmo del carpo al ocluir la arteria braquial al inflar el manguito del tensiómetro.

FACTORES DE RIESGO Hipoparatiroidismo (quirúrgico o idiopático). Radiaciones en el cuello. Trasplante renal. Cáncer. Alcoholismo. Desnutrición y síndrome de mala absorción. Deficiente exposición solar.

CAUSAS Deficiencia de vitamina D. Hipoparatiroidismo. Resistencia a PTH: pseudohipoparatiroidismo. Hiperfosfatemia. IRC. Metástasis osteoblásticas (próstata y mama) Saponificación en pancreatitis severa. Carga de citratos en una transfusión sanguínea.

TRATAMIENTO DE URGENCIA Calcio IV: gluconato de calcio al 10%. Presentación: ampollas de 10 mL que contienen 100 mg/mL (90 mg/mL de calcio elemental). Infusión inicial: diluir la ampolla en 50 cc de SS al 0,9% o Dextrosa en agua al 5% y pasar en 20 minutos. Dosis de mantenimiento: Preparar la solución a 1 mg/mL de calcio: 10 ampollas 1.000 mg en 1.000 mL de SS al 0,9% o Dx 5% en agua y pasar a 50 mL/h.

TRATAMIENTO ORAL Calcio oral: Corregir la hipocalcemia ficticia: Carbonato de calcio es el de elección (40% de calcio elemental). Citrato de calcio (21% de calcio elemental) en pacientes con aclorhidria por su mejor absorción. Combinaciones de calcio con vitamina D. Corregir la hipocalcemia ficticia: Calcio corregido = Ca2+ + 0,8 (4 – Albúmina sérica)

Resumen de los trastornos del calcio y fósforo Enfermedad PO4 sérica PTH sérica Fosfatasa alcalina Hiperparatiroidismo ↓ ↑ Normal Hipoparatiroidismo Hipocalcemia aguda Normal o ↑ Pseudohipoparatiroidismo Deficiencia de vitamina D Insuficiencia renal El pseudohipoparatiroidismo es una entidad heterogénea que se caracteriza por hipocalcemia e hiperparatiroidismo secundario con hiperfosfatemia por resistencia a la acción de la PTH de causa hereditaria.

IRC e  PTH secundario IRC → ↓ calcitriol → hipocalcemia →  PTH. IRC → hiperfosfatemia → ↓ calcio ionizado. IRC →  FGF23 → ↓ calcitriol →  PTH. IRC prolongada →  PTH prolongado → hiperplasia paratiroides → pérdida de supresión fisiológica → hipercalcemia →  PTH: hiperparatiroidismo terciario. IRC = Insuficiencia renal crónica

FARMACOLOGÍA CLÍNICA Anormalidades del Ca2+ y PO4. Trastornos renales (IRC): Nefrocalcinosis: Ca2+ x PO4 > 60. Nefrolitiasis. Trastornos óseos: Osteodistrofia renal e intestinal, raquitismo. Osteomalacia, osteítis fibrosa quística. Osteoporosis y enfermedad de Paget. Osteomalacia: es el reblandecimiento de los huesos debido a la falta de vitamina D o a un problema en la capacidad del cuerpo para metabolizar esta vitamina a sus metabolitos activos. Osteítis fibrosa quística: es causada por el hiperparatiroidismo en la cual los huesos se vuelven blandos y se deforman debido a la excesiva actividad de los osteoclastos. En las radiografías se observan quistes óseos.

OSTEODISTROFIA RENAL Dolor óseo, calcificaciones ectópicas, prurito. El calcitriol se utiliza para la prevención y tratamiento de la osteodistrofia renal e hipoparatiroidismo. Dosis: 1 tableta de 0,25 µg/d, hasta 1 µg/d. El paracalcitol (vitamina D sintética) es el fármaco de segunda elección. Osteodistrofia renal: conjunto de lesiones óseas que aparecen en la IRC. Paracalcitol viene en ampollas de 5 µg/mL.

OTROS TRASTORNOS Osteodistrofia intestinal y raquitismo nutricional: Mala absorción de calcio y vitamina D. Osteomalacia y osteoporosis, sin osteítis fibrosa. ↓ de calcifediol en el hígado y de la reabsorción yeyunal de los metabolitos de vitamina D. Vitamina D 25.000 – 50.000 UI/ tres veces/semana. Raquitismo: 400 – 4.000 UI/d + calcio y fosfatos. Relación de la vitamina D: 1 µg = 40 UI Raquitismo: es una enfermedad producida por un defecto nutricional, caracterizada por deformidades esqueléticas. Es causado por un descenso de la mineralización de los huesos y cartílagos debido a niveles bajos de calcio y fósforo en la sangre. Calcitriol viene en cápsulas de 0,25 o 0,50 µg.

FACTORES DE RIESGO DE OSTEOPOROSIS No modificables: Edad, raza blanca o asiática, sexo femenino, historia familiar de 1er grado, antecedentes de fracturas previas. Modificables: Dieta baja en calcio, ejercicio físico inadecuado, peso bajo, tabaquismo, alcohol, amenorrea por ejercicio excesivo, hormonal (menopausia precoz o quirúrgica).

CAUSAS SECUNDARIAS DE OSTEOPOROSIS Inducida por fármacos: Glucocorticoides, alcohol, hormona tiroidea, uso crónico de heparina, anticonvulsivantes. Enfermedades endocrinas: Hipogonadismo, Síndrome de Cushing, diabetes mellitus, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, prolactinomas, acromegalia.

CAUSAS SECUNDARIAS DE OSTEOPOROSIS Enfermedades gastrointestinales: Gastrectomía subtotal, síndrome de mala absorción, ictericia obstructiva, cirrosis biliar. Enfermedades hematológicas: Mieloma múltiple, anemia falciforme, talasemia menor, leucemia, linfoma. IRC, enfermedades del tejido conectivo, enfermedades genéticas, nutrición parenteral total.

Densitometría ósea

DENSITOMETRÍA ÓSEA (DXA) La DXA de energía dual de cadera y columna o densitometría central es el método de elección. La DXA fotónica simple de muñeca o periférica es menos sensible y se usa como tamizaje. Por cada Z score por debajo de la media para la edad, hay 2 o 3 veces más riesgo de fractura en el sitio medido.

DEFINICION DE LA OMS Basado en la DXA dual fotónica: Masa ósea normal: T score > – 1,0 SD. Osteopenia: T score de – 1,0 a – 2,5 SD. Osteoporosis: T score < – 2,5 SD. Osteoporosis establecida (severa): T score < – 2,5 SD y una o más fracturas osteoporóticas. Se usa el Z score en jóvenes.

Requerimientos recomendados de calcio Grupo de edad Ingesta óptima de calcio (mg) Adolescentes: 11 a 24 años 1200 a 1500 Mujeres embarazadas o en período de lactancia Hombres: 25 a 65 años 1000 Mujeres: 25 a 50 años Mujeres > 50 años (posmenopáusicas) tomando estrógenos Mujeres > 50 años (posmenopáusicas) sin tomar estrógenos 1500 Hombres y mujeres > 65 años

Estimación diaria de la ingesta de calcio Paso 1: Calcular el calcio de los productos lácteos Producto Tomas diarias Contenido de calcio por toma (mg) Calcio (mg) Leche (8 oz) ______ x 300 = _________ Yogurt (8 oz) x 400 = Queso (1 oz) x 200 = Paso 2: Calcio lácteo + 300 mg de productos no lácteos = calcio total de la dieta

TRATAMIENTO La pérdida más rápida del hueso se presenta en los primeros 5 años de la menopausia. La Fundación Nacional de Osteoporosis en la posmenopausia recomienda el tratamiento en: T score < – 2,0 y sin factores de riesgo. T score < – 1,5 y con factores de riesgo. Mujeres > 70 años con múltiples factores de riesgo.

Indicaciones de la FDA en el tratamiento de osteoporosis Medicación Posmenopausia En varones Causada por corticoides Prevención Tratamiento Estrógenos Sí No Calcitonina Raloxifeno Alendronato Risedronato Teriparatida Ibandronato Zoledronato Denosumab La calcitonina se usa pasado los 5 años de menopausia

ENFERMEDAD DE PAGET Osteítis deformante. Enfermedad ósea localizada con remodelamiento descontrolado (intensa resorción ósea acompañado de excesiva formación ósea) que altera la arquitectura del hueso y causa deformidades óseas gruesas. Hay disfunción de los osteoclastos que produce sobreactividad.

ENFERMEDAD DE PAGET La mayoría de pacientes están asintomáticos, el diagnóstico es por un hallazgo accidental radiográfico de una deformidad y no justifica tratamiento. Dolor óseo severo y localizado. Deformidades. Síndromes de compresión nerviosa. Sordera.

ENFERMEDAD DE PAGET Diagnóstico: Tratamiento: ↑↑↑ FA. Radiografías y tomografías óseas. Tratamiento: Cuando hay síntomas: dolor severo. Riesgo de complicaciones: lesiones líticas en vértebras, cráneo, huesos que sostienen peso del cuerpo o áreas junto a grandes articulaciones.

TRATAMIENTO Analgésicos. Zoledronato: 5 mg IV en 15 minutos. Pamidronato: 30 mg IV en 4 horas por 3 días. Risedronato: 30 mg/d VO por 2 meses. Alendronato: 40 mg/d VO por 6 meses. Salcatonina: 100 UI/d VSC por 6 a 18 meses; se puede bajar la dosis a 50 UI 3 veces/semana.