El sistema de salud Colombiano Amparo Mogollón Santiago de Chile, 17 de enero de 2017

Indicadores sociodemográficas Población: 48’203.405 habitantes Población urbana: 71,8% Proporción de mujeres (estimada 2020): 50.62% Población con NBI (2013): 27,8 Población en indigencia (2013): 9,1* Coeficiente de GINI (2013):0,539 Esperanza de vida al nacer: 74 (2014); mujeres: 77,66 y hombres: 70,50 años Fuente: DANE. Proyecciones poblacionales 2000-2025, año 2013. DNP. SISD: Boletín No. 29, Boletín No. 31. Fuente 2013: DANE – Gran Encuesta Integrada de Hogares (2012-2013).

Indicadores en salud Tasa de mortalidad neonatal por cada 1.000 nacidos vivos, 2005-2013 Razón de mortalidad materna por cada 100.000 nacidos vivos, 2005-2013, proyecciones 2014-2021   Fuente: Ministerio de Salud. Análisis de situación de salud (ASIS). Colombia, 2015. Dirección de Epidemiología y Demografía. Bogotá, noviembre de 2015.

Indicadores en salud Mortalidad según grandes causas (2005-2013) Morbilidad atendida según agrupación de causas, 2009-2014   Fuente: Ministerio de Salud. Análisis de situación de salud (ASIS). Colombia, 2015. Dirección de Epidemiología y Demografía. Bogotá, noviembre de 2015.

SISTEMA ASEGURAMIENTO NEOLIBERAL El sistema de salud colombiano LEY ESTATUTARIA (DERECHO A LA SALUD) CONSTITUCION POLITICA DE 1991 LEY 100 / 93 SISTEMA ASEGURAMIENTO NEOLIBERAL SISTEMA DE BENEFICENCIA SEGUROS SOCIALES SISTEMA NACIONAL DE SALUD SENTENCIA T-760/08 - CC S. XVIII XIX 1975 - 1993 2008 2013 1946 - 1990

La reforma del sector salud (años 90) El proceso de reforma tuvo dos etapas: Ley 10 de 1990 Descentralización política y administrativa Competencias para creación de ESE (municipios y departamentos). Ley 100 de 1993 Adopción modelo de aseguramiento con competencia regulada. Cambio de los subsidios a la oferta por subsidios a la demanda. Creación de dos regímenes con planes de beneficios diferenciados: régimen contributivo (POS-C) y régimen subsidiado (POS-S). Afiliados régimen contributivo: población asalariada, pensionados e independientes con capacidad de pago. Afiliados régimen subsidiado: población pobre y vulnerable.

Cobertura afiliados SGSSS Descripción 2016 Porcentaje Afiliados R. Subsidiado 22.936.575 47,58% Afiliados R. Contributivo 21.324.992 44,23% Regímenes especiales 2.402.307 4,98% Cobertura Nacional 96,79% Fuente: Base de Datos Única de Afiliados – Cubo BDUA, SISPRO, MSPS. Fechas de corte: mayo de 2016. Fuente población: Proyecciones DANE 2005 a 2020. ** La información de régimen de excepción corresponde a datos estimados tomados a partir de estudios especializados. Informe al Congreso de la República 2015-2016. Sector Administrativo de Salud y Protección Social. Bogotá, julio 2016.

Estructura del SGSSS

Financiación del SGSSS Régimen contributivo Aportes patronos, trabajadores e independientes (8,5% empleador; 4% el asegurado) Cuotas moderadoras (afiliados) y copagos (beneficiarios). Régimen subsidiado Aportes nación y entes territoriales Subcuenta de solidaridad del Fosyga (1,5% Contributivo; fondos estatales y municipales). Copagos afiliados (Nivel Sisbén) Nivel I, no realizan copago. Nivel 2 y 3: copago máximo 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda la mitad de un SMLMV y siendo el valor máximo por año calendario un SMLMV. Población no asegurada Subcuenta ECAT del Fosyga y Sistema General de Participaciones. Aplican los copagos del RS en función de su nivel socioeconómico.

Gestión del aseguramiento Empresas Administradoras de Planes de Beneficios: EPS Contributivas (EPS-C) y EPS Subsidiadas (EPS-S) Aseguradoras de regímenes de excepción (FFAA, Ecopetrol, Magisterio) Entes territoriales: no asegurados. Titularidad: Las EPS pueden ser públicas, privadas, mixtas. Funciones: Administración de los recursos de su respectivo régimen Afiliación de los usuarios Cubrimiento del POS, mediante contratación y pago de servicios con IPS Garantizar la integralidad y continuidad en la prestación de los servicios.

Distribución de los afiliados y titularidad EPS-C De 18 EPS-C solo dos son públicas y tienen el 2,98% de los afiliados. 7 EPS-C concentran el 78,72% de los afiliados Fuente: Superintendencia Nacional de Salud (SNS). Información de noviembre de 2013

Prestación de servicios IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud Titularidad Públicas: Empresas Sociales del Estado (ESE), entes autónomos, organizadas por niveles de atención (15%) Privadas: con o sin ánimo de lucro. (84%) Mixtas (1%) Contratación de prestadores de servicios: Las EPS no podrán contratar con sus IPS más del 30% del gasto en salud. Las EPS-C deben garantizar la inclusión en sus redes a IPS públicas. Las EPS-S deben contratar mínimo el 60% con ESE. Las Entidades territoriales contratan con ESE la atención de la población no asegurada.

Las redes de servicios de salud en Colombia Inexistencia de una política específica para la implementación de RISS Dos tipos de redes: Redes basadas en afiliación, organizadas por EPS para sus afiliados y entes territoriales para población vinculada. Modelo de competencia gestionada (Ley 100 de 1993 y normativas sucedáneas) Redes geográficas conformadas por IPS públicas y privadas, organizadas y consolidadas por entes territoriales Descentralización político-administrativa del sistema de salud (Ley 715 de 2001, Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud 2005, Decreto 4747 de 2007 y Ley 1438 de 2011) Aunque el diseño es limitado, las redes territoriales tienen un mayor desarrollo.

El diseño de las redes en las normativas Redes de afiliación Redes geográficas Amplitud Determinada por el POS Profundidad No se define: Es competencia de las EPS No lo define la normativa: se confiere competencia a entes territoriales Distribución geográfica Los servicios de baja complejidad deben garantizarse en el municipio de residencia del afiliado. Formas de colaboración Entre aseguradoras-prestadores: integración bajo misma titularidad o contratación de servicios. Entre proveedores: consorcios, uniones temporales y tercerización de servicios, alianzas Entre entes territoriales: asociaciones para organizar conjuntamente prestación de servicios públicos (ley 1454 de 2011) Entre proveedores: consorcios, uniones temporales y tercerización de servicios, alianzas, fusión ESE. Mecanismos de financiación Pago por capitación ( I nivel 1438 de 2011), por evento (o por servicio), por caso (o basado en casuística) y presupuestos globales fijos (Ley 100 de 1993, Decreto 4747 de 2007). Pago de servicios a IPS públicas y privadas mediante “paquetes de atención en salud” u otras alternativas de contratación. Modelo organización de servicios No se define: es competencia de EPS Puerta entrada: I nivel Fortalecimiento baja complejidad (Ley 1438) Por niveles de atención y grados de complejidad a partir de los criterios de referencia y contrarreferencia , con I nivel como puerta de entrada (Ley 715 de 2001)

Reforma al sistema (Ley estatutaria 2013) (En transición) Creación de Salud Mia: sustituye al Fosyga. Responsable de afiliar al sistema, recaudar y distribuir los recursos de los dos regímenes. Pago directo a prestadores. Planes de beneficio: “Mi Plan”. Actualización bianual. Exclusiones generales y específicas. Gestión del aseguramiento: EPS se transforman en Gestores de Servicios de Salud (GES), responsables de la conformación y administración de las redes. Podrá existir integración vertical entre los gestores y las redes básicas. Prestación de los servicios: Creación de áreas de gestión sanitaria donde podrán existir diferentes redes: de atención básica, especializada y especiales. La cobertura complementaria en salud podrá ser ofrecida por los GES, empresas de medicina prepagada y aseguradoras.

Contexto actual Reformas: afianzan modelo de aseguramiento basado en la competencia regulada. Nuevos poderes en salud Paz Vs. polarización política. Corrupción de distintos actores del sistema Baja capacidad de control por parte del Estado

Consecuencias Acceso Provisión Costes del sistema Existencia de múltiples barreras de acceso Restricción en los planes de beneficios No entrega de medicamentos Insuficiente e inequitativa respuesta a necesidades en salud Interposición de tutelas Provisión Fragmentación de la atención Precarización condiciones laborales Deudas de las EPS a IPS Liquidación de la red pública Costes del sistema • Incremento de los recobros de las EPS al FOSYGA (No POS)

Muchas gracias