REIRRADIACION EN CANCCER DE CABEZA Y CUELLO ¿HAY UNA SEGUNDA OPORUNIDAD? Dr. Alejandro Santini Blasco Unidad de Radioterapia Centro Oncológico Antofagasta

Introducción CCC (Cáncer de cabeza y cuello) RLR (Recurrencia Locorregional) 70% de los pacientes son T3-T4 RLR principal falla (40-60% de las muertes) Vokes y col NEJM 1993;328:184-94 HPV+  RLR 15% Ang y col NEJM 2010;363:2435 3-5% de 2° primario por año Kao y col.Cancer Treat Rev. 2003:29:21-30 Kasperts Cancer 2006:106:1536-47 Schwartz y cols Cancer 1994;74;1933-8 RLR tiene importante morbilidad (Dolor, sangrado, infección, deterioro personal, funcional, etc)

RLR en CCC Pronostico es pobre. SV media 6 M sin tratamiento. Schwartz y cols Cancer 1994;74;1933-8 El tratamiento es un desafío para un equipo MD. Mas aun cuando la RLC es en zona ya irradiada. La cirugía de resección completa es el pilar principal Factible en 15-20% y 55% presentan una RLR (SV 23-55%) Agra. Head Neck 2006;28:107-13 Tratamiento sistémico solo no ha logrado resultados aceptables. (SV 1 año 10-15%) Sacco & Cohen. JCO 2015 RT «Full dosis» +/- Tratamiento sistémico Concurrente sigue siendo la única alternativa, que ofrece resultados algo alentadores y en casos seleccionados y sobrevidas prolongadas en casos puntuales

Aumento de las indicaciones En las ultimas dos décadas hay un explosivo aumento de las indicaciones debido a mejoría en técnicas de RT Mejores en las imágenes e imágenes fisiopatológicas (PET-CT) Permiten mejor definición de blancos Volumen blanco biológico IMRT IGRT SBRT Tomoterapia RT protónica Braquiterapia

RERT Indicaciones Pacientes que son resecados y tienen factores de riesgo Pacientes con PS aceptable y sin comorbilidades pero con lesiónes irresecable Pacientes no candidatos a tratamiento curativo

RERT (Reirradiación) Cabeza y cuello Es la única opción de tratamiento curativo en la mayoría de los pacientes. 80% de la RLR en Volumen irradiado con dosis altas. Sigue siendo un desafío Grupo muy heterogéneo de pacientes NO HAY NIVEL I DE EVIDENCIA EN LA LITERATURA.

Selección del paciente Crítico Tratamiento toxico Carótidas (estenosis o ruptura) Fatal ORN Fistula FC Ulceras crónicas Mielitis Características del tumor y paciente Recurrencia antes de 6 meses = contraindicación (enfermedad radioresistente) Selección del paciente

Evaluación de pacientes con RLR Confirmación histológica Falsos positivos (Kwong y cols Cancer 1999:85(7):1446-53) Falsos negativos (Brower Arch Otorhinolaryngol 2004;261:417-22) Re-etapificación Descartar metástasis (PET-CT) RMN cabeza y cuello? Equipo multidisciplinario Radio-oncólogo Oncólogo medico Cirujano de cabeza y cuello Odontólogo Fisioterapeuta Tratamiento “tailored” a cada paciente

Recomendaciones panel de expertos de ACR McDonald MW IJROBP 2011;80:1292-8 Selección de pacientes es crucial. Re-etapificación HC Pronostico vital y co-morbilidades Plan anterior de tto Dosis en OAR Diagnostico funcional (habla, deglución, audición, fibrosis, carotida, ORN etc) Evaluación carotidea (ECO Doppler) Pacientes con PS < 2, sin severas secuelas en tejidos blandos y hueso consecuencia de RT previa y sin evidencia de metástasis son candidatos a RERT

RT ADYUVANTE LUEGO DE LA CIRUGÍA RERT EN PACIENTES IRRESECABLES RERT

RERT Adyuvante Múltiples estudios institucionales y un MCR apoyan el empleo de RERT en pacientes resecados. IGR 2001 – RT (60Gy/30F) + 5Fu+HU (borde+ / EEC) SV 4a =43%, ORN 16% De Crevoisier CANCER 2001;91:2071-6 GETTEC-GORTEC Fase III 130p Cirugía R0/R1 CRERT (60Gy) + 5Fu vs Observación SVLP HR 1,6 p=0.01 Janot. JCO 2008;26:5518-23 Suh y cols Análisis retrospectivo de Complicaciones de RERT luego de cirugía «Microvascular free flap» reduce incidencia de complicaciones severas Suh y col. Otolaringol Head Neck Surg 2008;139.781-6

RERT pacientes inoperables TRABAJOS RANDOMIZADOS RTOG 0421 (Multi-céntrico fase III) QT-RERT vs QT (no se completo) GORTEC 9803 (fase III) RERT vs METROTEXATE (40mg/m2) indefinido (no se completo) TRABAJOS FASE II RTOG 9610 RERT + 5Fu/Hu Toxicidad elevada (Mortalidad 8%) Spencer y col Head Neck 2008;30(3).281-8 RTOG 9911 RERT + Pacli/Cis mejor que resultados históricos con QT sola Tox elevada (11% mortalidad) Langer JCO 2007;25:4800-05

CONCLUSIONES OS 20-70% Tox G3-4 hasta un 40% Muertes por tratamiento hasta 10% Pocos pacientes SV mas de 5 a

CONCLUSIONES LRC 27-64% Tox tardia G3-4 11-31%

227 pacientes 2 concusiones: Carcinoma escamoso peor pronostico Volumen mas de 50cc aumenta riesgo de complicaciones G3-4

Dosis y Fraccionamiento Mayor dosis aumenta SVLE y ST Haraf y cols. SV2a 35% (>58Gy) vs 8% (<58gy) Ann Oncol 1996;7:913-18 Salma y cols. SVLR y SV 3a 56%-30% (58Gy) – 33% y 6% (<58Gy) Análisis multivariado --> Dosis Fue el factor pronostico mas importante IJROBP 2002;64:382-91 Dosis y Fraccionamiento

Fraccionamiento 169p 1980-1996 Tres ramas: 1)65Gy/2GyF sin QT 2)60Gy/2GyF + QT 3)60Gy/1,5GyF bid +QT Sin diferencias en los resultados Fraccionamiento

SBRT

SRBT Los resultados no son diferentes a IMRT Ventaja tratamiento dura en 1-2 semanas

Toxicidad muy importante en laringe e hipofaringe SRBT Toxicidad muy importante en laringe e hipofaringe

BRAQUITERAPIA Es la técnica mas conformada de RT. Requiere gran experiencia y destreza Colaboración RT + Cirujano Detalles Mantener Agujas/tubos alejados de: Vasos Hueso y cartílago Co, OF – LN Cuello Hepel y col 30 pacientes SV 1ª 56% y 2 a 37% BRAQUITERAPIA

Varios trabajos demuestran resultados favorables con RT +QT Janot IJROBP. 2008:26:5518 Langer. 2007:25:4800 Regímenes empleados habitualmente en CCC. Evitar drogas ya empleadas. Varios trabajos emplearos 5Fu + HU (FHX) FHX + Paclitaxel Cisplatino solo Cetuximab Cetuximab + QT Bortezomib QT concurrente

Consideraciones de RT Planificación IMRT  SRBT mejor que 3DCRT Buena selección de dispositivos inmovilización Simulación TAC Contraste (margen generoso sup e inf) Cortes de menos de 3 mm PET-CT para fusión RMN fusión Recrear el plan previo de tratamiento para estimar dosis en OAR. En general márgenes de 0,5-2.0 cm alrededor del rGTV (menos cerca de OAR) LN electivos no se incluyen (recurrencia es del 0-6%)

Factores pronósticos UpToDate (junio 2016) PEOR MEJOR Bibliografia Recurrencia Segundo primario IJROBP1994;29:687 IJROBP 2001;51:1299 No resección Resección IJROBP 2006;64:382 JCO 2008;26:5518 IJROBP 2007;68:731 Enfermedad Extensa H&N 208;30:765 Am J Clin Oncol 2008;31:393 Recurrencia tardía IJROBP 2011;81:1211 Semin Oncol 2008;35:251 Cancer 2011;117:4671 Head Neck Surg 2002;128:58 Recurrencia regional Recurrencia local H&N 1999;21:591 Laryngoscpe 1987;97:85 >58 Gy <58 Gy QT concomitante Tratamiento previo con RT+QT Otros Laringe y Nasofaringe IJROBP 2007;68:731 IJROBP 2001;50:377 IJROBP 1987;13:953 Escamoso No escamoso IJROBP 2016;95:1131 Factores pronósticos UpToDate (junio 2016)

Hay Revancha 26-6-16 Argentina 2 – Chile 1 3-7-2016 Chile 4 – Argentina 2 Hay Revancha

Muchas gracias