Infecciones por VRS, metaneumovirus humano y adenovirus Dra M.Angélica Palomino Unidad de Enfermedades Respiratorias. Hospital Roberto del Río Dpto Pediatría Norte. Universidad de Chile

Caso clínico Edad: 2 meses Julio 2004 en Chile 2 días coriza, fiebre y tos productiva. Alimentándose al pecho con dificultad Al ex: Hidratado, rosado, leve aleteo nasal FR 62 x ‘, FC 142 x ‘, t° rectal 38.2°C Faringe congestiva Retracción subcostal ++ MP + sibilancias bilaterales Hígado 3 cm brc. Se palpa polo inferior del bazo.

Sd. bronquial obstructivo del lactante Formas Clínicas 50% de lactantes se obstruye una vez 30% repiten los episodios Sibilancias transitorias asociadas a infección viral Bronquiolitis: VRS y otros Asma 1/3 de SBOR Obstrucción bronquial secundaria Fibrosis quística, inmunodeficiencias, cuerpo extraño, disquinesia ciliar, cardiopatías, secuela de AD, otro.

¿Cuál es su diagnóstico? Bronquiolitis por VRS Julio en Chile. Epidemias todos los invierno. Peak de VRS Edad < 6 meses Primer episodio de sibilancias Muestra de aspirado nasofaríngeo: Inmunodiagnóstico IFI+ ELISA+ Inmunocromatografía

Definición Primer episodio de sibilancias, hiperinsuflación pulmonar e imágenes intersticiales (Compromiso de vía aérea distal) Asociada a una infección viral (VRS*) En < 1 año Sin enfermedad previa

Diagnóstico Diagnóstico viral Radiografía de Tórax Test específicos (ELISA-IFI) PCR, Serología, Cultivo en investigación Radiografía de Tórax Hemograma-VHS, PCR si se sospecha sobreinfección bact. Otros: gases, ELP en insuficiencia respiratoria Arch Pediatr Adolesc Med 158,feb 2004:119-125

Rx Tórax Hiperinsuflación: Descenso de diafragmas Aire retroesternal Infiltrados intersticiales y peribronquiales Atelectasias: LSD, LM. Rellene alveolar bilateral en neumonía

Fisiopatología de la obstrucción bronquial aguda en el lactante Vía aérea obstruida Edema submucoso Broncoconstricción Pérdida de células ciliadas Desechos mucosos y necróticos Vía aérea normal Glándula mucosa Músculo liso Células epiteliales Lumen despejado

Patogenia de la Bronquiolitis. Bronquiolitis: daño directo Necrosis epitelial vías aéreas pequeñas Destrucción de cilios Tapones mucosos fibrina detritus celulares Edema Inflamación neutrofílica Asma: inflamación eosinofílica

Virus Respiratorio Sincicial Epidemia invernal Infecta a todos los niños < 2 años. Cuadro clínico: Bronquiolitis, BNM, Apneas 70% se infecta en el primer año de vida 20% desarrolla infección respiratoria baja Se hospitaliza el 2% de todos los lactantes

VRS A y B: virus ARN envueltos MATRIZ: Prot. M, M2, SH Glicoprot. F Complejo RNP: prot. N, L, P Membrana lipídica Glicoproteína G

VIGILANCIA DE VIRUS RESPIRATORIOS EN LACTANTES HOSPITALIZADOS POR INFECCION RESPIRATORIA AGUDA BAJA. Hospital R. Río. Santiago. 1989 - 2004.

IMPACTO DEL VRS Año 2002 Avendaño et al. Rev Méd Chile 2003;131: 902.

Tipos de epidemias de VRS en Santiago 1989-2002. Epid. Altas 3 meses Asociado a VRS B Epid. bajas 5 meses Avendaño LF, Palomino MA, Larrañaga C. y cols. J Clin Microb 2003

Epidemiología Período de incubación: 3 a 5 ds Excreción viral: 1 a 21 ds (x 6.7 ds) Sobrevive horas en el medio ambiente. Inoculación a través de ojos y nariz Contagio por contactos: lavado de manos Reservorio: sólo el hombre. Reinfecciones frecuentes (leves)

A quién hospitalizar FR > 70 por min Aspecto “tóxico” o “comprometido” Saturación < 93% Puntaje > 9 Menor de 3 meses*** Apnea Factores de riesgo

Tratamiento de la Bronquiolitis Hidratación Aseo nasal Vía aérea superior aporta el 50% de la resistencia de la vía aérea en lactantes Observación Historia natural de la bronquiolitis Oxigenación adecuada Sat > 94% Kinesioterapia respiratoria clásica No indicada en etapa aguda. Puede agravarla Útil en atelectasias

Tratamiento Salbutamol: no es útil Evaluar respuesta en cada caso Mejor respuesta en asma y DBP Adrenalina: mejoría clínica en < 6 meses y en los más graves. Ef. Alfa: edema y secreciones Ef. Beta: M Liso Corticoides: No son útiles excepto en asma y DBP KTR en fase hipersecretora Ribavirina: sin utilidad

Prevención Aislamiento y lavado de manos Gamaglobulina hiperinmune anti VRS AC monoclonales o Palivizumab Prem < 32 sem y < 2 años con DBP en tratamiento No se dispone de vacunas. Animales nacen en primavera

BRONQUIOLITIS Factores de Riesgo Clásicos del Huésped Prematurez Displasia Broncopulmonar Inmunodeficiencia <de 6 semanas de vida Fibrosis Quística Cardiopatía congénita Enf. neurológica o metabólica Anomalías congénitas importantes

Adenovirus

Adenovirus en Chile 3ª causa de IRAB viral en lactantes En Hospital R. del Río: 12% Sin estacionalidad Serotipos : 7, 2, 1 y 5 Diagnóstico: IFI: 30% Cultivo: 87% Virus estable en el ambiente Transmisión por gotita y contacto. Los ADV son la 2ª causa de IRAB de etiología viral en Chile. Como ya vimos aparece todo el año con frecuencias promedio de 20%, sin una clara estacionalidad. En nuestro país circulan fundamentalmente los serotipos 7, 2 y 1. El período de incubación ha sido investigado en voluntarios y oscila entre 7 a 10 días dependiendo del sindrome clínico. .

Palomino M A et al. Ped Infect Dis J 2004 Vigilancia de VRS y Adenovirus en lactantes hospitalizados por infección respiratoria aguda baja adquirida en la comunidad. Hospital Roberto del Río 1989-2001 Detección de Virus Palomino M A et al. Ped Infect Dis J 2004

Neumonía grave por adenovirus

Secuelas de las neumonias virales (preferentemente por adenovirus) -Hiperreactividad bronquial -Atelectasias -Bronquiectasias -Fibrosis intersticial -Bronquiolitis obliterante -Sd. de pulmón hiperlúcido .

Sospecha clínica de adenovirus es un elemento muy importante en la prevención de brotes nosocomiales Bronquiolitis Se asocia con más frecuencia a neumonía En nuestros pacientes conjuntivitis es un hallazgo poco frecuente (20%) Neumonía: fiebre persistente sin respuesta a antibióticos imágenes radiológicas progresivas

Conclusiones Adenovirus Infecciones subclínicas frecuentes Es más grave la intrahospitalaria, en especial en niños con daño previo. Control de la transmisión hospitalaria Hacer diagnóstico rápido en el menor de 2 años hospitalizado por IRA Laboratorio de rutina: IFI Prevención de la transmisión nosocomial Aislamiento individual al ingreso Lavado de manos Educación del personal No hay vacuna disponible

Manejo de Infecciones Respiratorias Agudas Bajas. Hosp. R. Río Manejo de Infecciones Respiratorias Agudas Bajas. Hosp. R. Río. Santiago. Ingreso a box de aislamiento Diagnóstico mediante IFI: IFI + VRS -> cohorte IFI + FLU -> cohorte IFI + ADV -> aislamiento individual IFI (-) y alta sospecha clínica de ADV aislamiento. IFI por 3 dias. Caso de ADV en sala -> aislamiento del caso índice y contactos en cohorte hasta el alta o cuando tenga 2 IFI (-)

Metapneumovirus Humano Familia Paramyxoviridae: ARN Subfamilia Pneumovirus 2 subgrupos A y B Primer reporte: 2001 en Dinamarca (1958) Cultivos cél primarias mono, LLC-MK2, Cél Vero Diagnóstico: RT PCR de ANF Transmisión: secreciones y fomites Transmisión intrahospitalaria (Lavado de manos) Aislamiento en cohortes

Epidemias anuales en 2a mitad del invierno y primavera: 5 a 12 % IRAB viral lactantes previamente sanos Luchsinger et al

Metapneumovirus Humano 2a causa de IRAB viral en lactantes en Chile 100% serología + a los 5 años Coinfección 5 a 10% (VRS y hMPV) Cuadro clínico: Iras altas: otitis en 1/3 casos Bronquiolitis y neumonías Croup Exacerbaciones de asma Neumonías graves en inmunocomprometidos y HIV

Evaluación de la Severidad en Obstrucción Bronquial Aguda (según Bierman y Pierson-Tal) Puntaje Frecuencia < 6 meses Respiratoria > 6 meses Sibilancias Cianosis Retracción < 40 > 30 No 1 41 - 55 31 - 45 Fin de espiración con fonendo Perioral al llorar + 2 56 - 70 46 - 60 Inspiratorias y espiratorias con fonendo Perioral en reposo ++ 3 > 70 > 60 Audibles sin fonendo Generali-zada en reposo +++ Puntaje Saturación Leve < 5 > 94% Moderado 6-8 91-93% Severo > 9 < 90%