“Sessió d´instantànies clínico-citològiques (sènior/junior)” Concepción García Dabrio Servicio de Hematología. Citología Hospital Universitario de Bellvitge. IDIBELL L´Hospitalet de Llobregat 9 de Mayo 2006

CASO CLÍNICO Paciente mujer de 29 años remitida en enero 2001 a Servicio de Neurología de nuestro centro para valoración de deterioro progresivo cognitivo no filiado desde los 14 años de edad. Antecedentes patológicos: Fumadora 1 paquete/día. No antecedentes familiares de enfermedad neurológica.

CRONOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS (1) Deterioro de funciones superiores, problemas Sociales y escolares. Dificultad de aprendizaje con mal rendimiento escolar. 14 años 1ª visita Neurología: Disartria escándida discreta. Transtorno de la marcha con inseguridad para la deambulación. Torpeza motora. Mini mental: 14/35. Estudio de deterioro cognitivo + Sd cerebeloso 22 años (1998) Exploraciones complementarias (1) 25 años( 2000) Disfunción neuropsicológica de tipo frontotemporal, Estudio de metabolopatías / Enf Depósito Parálisis supranuclear de la mirada vertical, ataxia, disfagia, dismetría, lenguaje disártirco escándido. 26 años (2001) Exploración NRL, Expl complem (2) y Estudio genético 29 años (Nov 2005) Empeoramiento del deterioro cognitivo de forma progresiva, empeoramiento de la ataxia, con caídas frecuentes, aparición de temblores, alteración de la conducta (actitud obsesiva)

Exploraciones complementarias (1) (1998-2000): Hemograma, bioquímica (perfil lipídico) y coagulación: normal Proteinograma: sin alteraciones Alfafetoproteína: normal Ácido Fólico y vitamina B12 : normal Hormonas tiroideas: normales Ceruloplasmina: normal, cobre en suero: normal Serología luética, hepatitis, VIH, borrelia burgdorferi, brucela, toxoplasma gondii, citomegalovirus, herpes simple y herpes zoster: negativas Cortisol en orina : normal Punción lumbar LCR células: 2, glucorraquia: 3 mmol/L, proteinorraquia:0.22 g/L, IgG : 22.5 mg/L (1,0-4,0) , IgA <1.62 mg/L, IgM <2.43 mg/L. Serologias luéticas negativas

Exploraciones complementarias (2) (1998-2000): No se detectó actividad autoinmune ( anticuerpos anticardiolipina, antinucleares, anti DNA, anti ENA, anticuerpos IgA antiendomisio, antigliadina, antirreticulina, antitransglutaminasa) todos fueron negativos. TAC craneal: normal MRI craneal: atrofia de vermis y hemisferios cerebelosos y atrofia cortical menos marcada Potenciales evocados ( PE) tronco: alteración bilateral de la conducción, con afectación retrococlear y de la conducción central más evidente en la vía auditiva izquierda EMG, EEG : normal Biopsia de piel axilar: normal Ecocardiograma: normal Fondo de ojo: No anillo de Kayser- Fleisher

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN: RMN CEREBRAL(2003): Atrofia cortical global y marcada cerebelosa, sobretodo vermis y periventricular Cronología

Estudio de errores congénitos del metabolismo: Sospecha de enfermedades lisosomales. Análisis enzimático por cultivo de fibroblastos de biopsia piel (octubre 2001): β-Galactosidasa : normal ➫ descarta Gangliosidosis GM1, galactosialidosi ,Morquio B. Hexosaminidasa A y B: normal ➫ descarta Gangliosidois GM2 (Enf. Tay- Sachs ) variante B, B1 y 0, Enf de Sandhoff . β-Glucocerebrosidasa : normal ➫ descarta Enfermedad de Gaucher. Arilsulfatasa –A : normal ➫ descarta Leucodistrofia metacromática. 2. Sospecha de enfermedades mitocondriales. ( mayo 2002) . Acido pirúvico en sangre: 0.98 mg/dl ( 0,4-0.6 mg/dl). Lactato en sangre: normal Biopsia muscular: normal Se descarta enfermedades mitocondriales ( MERF, MELAS, miopatías…) 3. Sospecha de enfermedades del metabolismo intermediario y enfermedades peroximales. Determinación de aminoácidos, ácidos orgánicos en sangre y orina (diciembre 2002) Normal Cronología

Exploración NRL, Exploraciones complementarias (2) y Estudio genético: Exploración Neurológica: Consciente y desorientada temporoespacialmente. Habla escándida y lenguaje disártrico. Disfagia a líquidos. Pares craneales: alteración de la motilidad ocular en forma de apraxia oculomotora : parálisis de la mirada vertical hacia arriba ( más que hacia abajo), lentitud en los movimientos sacádicos oculares. Disdiacocinesia bilateral de predominio izquierdo. Hiperreflexia global. Marcha atáxica Analítica (04/11/05): destaca 117.000 plaquetas/mm³. Amonio, y serologías hepáticas negativas. Ecografía abdominal –Doppler (17/10/05): Esplenomegalia homogénea de 16cmØ. Estudio genético ( DNA) Ataxia de Friederich (Ataxia olivopontocerebelosa, OPCA) SCA1, SCA2, SCA3: negativo Atrofia dentatorubropalidolusiana (DRPLA) : negativo.

COMENTARIO DIAGNÓSTICO FINAL: Deterioro cognitivo severo progresivo. Transtorno del desarrollo psicomotor. Ataxia de curso lentamente progresivo. Afectación de tronco cerebral y cerebeloso. Parálisis supranuclear de la mirada (más pronunciada hacia arriba). Esplenomegalia. Plaquetopenia. 29 años (Feb2006)

Aspirado médula ósea: Normocelular. Presencia de las tres series hematopoyéticas en proporción y aspecto normal. Infiltración por histiocitos de aspecto espumoso( foamy cells) , con núcleo picnótico, de situación excéntrica y el citoplasma lleno de grandes gotas y partículas lipídicas que adoptan un aspecto de mora o en panal de abeja. Tinción de May- Grünwald-Giemsa

Tinción PAS y Fe medular:

DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO Y MOLECULAR Biopsia cutánea (Cultivo fibroblastos mediante técnica citoquímica con filipina): Niemann Pick tipo C con “fenotipo bioquímico variante”. Ver Filipina DIAGNÓSTICO GENÉTICO de Niemann- Pick (PCR DNA): pendiente DIAGNÓSTICO FINAL: ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK tipo C con fenotipo bioquímico variante de presentación juvenil. Discusión

a) b) c) d) Tinción citoquímica con filipina. Imágenes obtenidas en el microscopio ótico(1000x) . Volver

ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK TIPO C DiSCUSIÓN: TESAURISMOSIS ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK TIPO C La enfermedad de Niemann-Pick tipo C es una enfermedad familiar, con herencia autosómica recesiva, producida por el acúmulo de lípidos en las células del sistema nervioso y otros órganos de carácter grave y evolutivo. Prevalencia 1: 150,000 individuos . La enfermedad NP tipo A y B, se producen por un defecto genético de la enzima esfingomielinasa (mutaciones en el gen ASM en el cromosoma 11), produciendo una acumulación patológica de esfingomielina en las células del sistema reticulo-endotelial, especialmente en histiocitos y algunas células parenquimatosas. Se manifiestan clínicamente como hepatoesplenomegalia y además afectación neurológica en el tipo A. La enfermedad NPC es clínica, bioquímica y genéticamente distinta de los tipos A y B, ésta es debida a un defecto genético de los genes NPC1 o NPC2, que codifican para las proteínas NPC1 y HE1, respectivamente. Se produce un defecto en el transporte lipídico celular con un acúmulo de colesterol libre ( no esterificado) en los lisosomas de las células de diversos tejidos, así como de algunos esfingolípidos en hígado o cerebro. Más de un 95% de los pacientes presentan mutaciones en el gen NPC1.

ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK TIPO C: CLÍNICA Enfermedad heterogénea en cuanto a la edad de inicio y a la afectación neurológica y de otros órganos. 4 formas de presentación: - Forma neonatal : curso fulminante; hydrops fetalis; exitus muy precoz. - Infantil : de los 2-5 años; hipotonía, torpeza motriz; exitus <11años. - Juvenil:de los 5-16 años, dificultad en el aprendizaje y transtorno del desarrollo psicomotor. - Adulto : 5% casos, se inicia a partir de los 16 años, transtornos psiquiátricos. Las manifestaciones neurológicas: ataxia de curso lentamente progresivo, parálisis de la mirada vertical es el dato más característico. Además, pueden presentar disfagia, dismetría, disartria, distonía, demencia, transtornos psiquiátricos y más raramente, cataplejía gelástica y crisis epilépticas. Esplenomegalia es mucho mayor que la hepatomegalia.

ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK TIPO C: DIAGNÓSTICO (1) El diagnóstico puede demorarse durante años. Signos típicos: ESPLENOMEGALIA+ATAXIA+PARÁLISIS SUPRANUCLEAR DE LA MIRADA MIELOGRAMA: aproximación diagnóstica, es inespescífico. Células espumosas ( foamy cells) e histiocitos azul marino. Son positivas a Negro Sudán B y Rojo oleoso O ( Oil red) para lípidos, siendo la reacción de Schultz para el colesterol + ( es – en las céls. Gaucher). PAS +. DIAGNÓSTICO BIOQUÍMICO: Confirmación diagnóstica. Cultivo fibroblastos mediante técnica citoquímica con filipina. Un 80-85% son “ fenotipo bioquímico clásico”, el 15-20% restante “ fenotipo bioquímico variante” en los cuales este aumento de vesículas fluorescentes es muy escaso o prácticamente nulo. El fenotipo bioquímico variante ( un 20% de los pacientes afectados de NPC en España) tienen presentación JUVENIL o ADULTA.

ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK TIPO C: DIAGNÓSTICO (2) DIAGNÓSTICO GENÉTICO: Estudio mutacional en los genes NPC1/NPC2, muy útil para el diagnóstico de portadores en las familias afectas y diagnóstico prenatal . El gen NPC1 está localizado en cr18 posición 11-12 ( 18q11-12, 56 Kb, 25 exones) y el gen HE1/NPC2 localizado en posición 24.3 del cr 14 ( 14q24.3) Actualmernte, se han descrito unas 200 mutaciones distintas en gen NPC1. Existe heterogeneidad alélica importante en la población española. A nivel bibliográfico existen asociaciones entre genotipo/fenotipo. En la serie española, la mutacion P1007A (la 2ª más frecuente) se correlaciona con fenotipo bioquímico variante

ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK TIPO C: TRATAMIENTO(1) TERAPIA ESPECÍFICA: Hasta hace muy pocos años, únicamente se disponía de tto sintomático para las complicaciones. En estos momentos: Reparación del gen o reemplazar el gen defectuoso. Terapia con stem cells ( Bae JS, furuyaS, shinoda Y. et al. Neurodegeneration augments the ability of bone marrow-derived mesenchymal stem cells to fuse with Purkinje neurons in Niemann Pick type C mice. Hum Gene Ther2005;16(8):1006-11) Transducción del producto génico, administrado por medio de un adenovirus recombinante en el ratón, logrando corregir las anomalías neuronales y viscerales ( Paul CA, Reid PC, Boegle AK, Karten B, et al. Adenovirus expressing an NPC1-GFP fusion gene corrects neuronal and nonneuronal defcts associated with Niemnn Pick C disease. J Neurosci Res 2005;81 (5):706-19.) También se ha ensayado con neuroesteroides que ayudan a la supervivencia del ratón y retrasa la aparición de sintomatología ( Mellon S, Gong W. Niemann Pick type C disease as a model for defects in neuroesteroidogenesis. Endocr Res 2004 ;30 (4)727-35)

ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK TIPO C: TRATAMIENTO (2) 2. TERAPIA CON INHIBICIÓN DE SUSTRATOS: Terapia de elección La única que se está utilizando en humanos, uso compasivo de N- butildeoxinojirimicin (OGT198) MIGLUSTAT ( ZAVESCA ® ), se utiliza para el tto de enf Gaucher tipo I, inhibe la glucosilceramida sintasa, ya que los pacientes con NPC además de colesterol libre, acumulan ceramida, glucosilceramida y otros lípidos en los tejidos y órganos afectados. Activo vía oral y atraviesa la barrera hematoencefálica

ENFERMEDAD DE NIEMANN-PICK TIPO C Conocimiento del genotipo de cada paciente Consejo genético preciso a las familias afectas. Diagnóstico prenatal. La única herramienta disponible hoy en día para el diagnóstico de portadores y la mejor para el diagnóstico prenatal es el DIAGNOSTICO MOLECULAR, porque da el 100% certeza en el diagnóstico, tecnología rápida, es laboriosa por la gran heterogeneidad alélica.

Agradecimientos : A la Dra. M ªJosé Coll del Institut de Bioquímica Clínica Corporació Sanitària Clínic y a Dra. Lucía Romero del Servicio de Neurología del Hospital de Bellvitge, por su participación en el procedimiento

Esto ocasiona defectos en el metabolismo intracelular de colesterol y deterioro de los mecanismos de retroalimentación negativa, que controlan la síntesis de receptores para lipoproteínas de baja densidad.

RMN CEREBRAL: ATROFIA CEREBELOSA NPC control