-Definición etimológica -Definición temática DOCUMENTO -Definición etimológica -Definición temática

Etimológicamente Del latín: ¨documentum¨ del verbo ¨docere¨que significa enseñar. Según la RAE, documento: - instrucción que se da en cualquier materia. - diploma, carta o escrito que ilustra acerca de algo. - cualquier cosa que sirve para comprobar algo

Temáticamente En referencia al contenido y el soporte. Documento: todo tipo de información registrado, independientemente de cuál sea su forma así como el medio de soporte utilizado.

Se define documento como la combinación de un soporte y la información contenida en él. El soporte es el medio físico en que se registra La información es el contenido o noticia del documento. El sistema de registro constituye el mecanismo mediante el cual se fija este contenido (tinta, impulso electromagnéticos). El documento es un objeto destinado a un fin concreto, con el que se procura una confirmación o justificación a una determinada cosa o cuestión

Características generales de los documentos . CARACTERISTICAS EXTERNAS. 1. SU CLASE: está definida por el sistema de registro, así podremos clasificar los documentos en escritos, iconográficos, sonoros, audiovisuales y electrónicos o informáticos. 2. SU TIPO: marcado por su estructura. Ejemplo un cuestionario como el que ayuda a investigar la exposición a ambientes tóxicos de los pacientes que sería distinto de un texto explicativo como el informe de alta hospitalaria. 3. SU FORMATO: determinado por las características del soporte. Ejemplo el aceptado internacionalmente para los documentos hospitalarios es el DIN A4. 4. LA CANTIDAD: conjunto de información que a veces está limitado. 5. LA FORMA DEL DOCUMENTO: distingue entre el original y su copia. Ejemplo copias simples y copias compulsadas.

TIPOS DE DOCUMENTOS Documentos públicos Documentos privados

Documentos públicos La ley de enjuiciamiento civil ( ley 1/2000 7 enero) Aquellos que son expedidos por funcionarios públicos legalmente facultados para dar fe en lo que se refiere al ejercicio de sus funciones. Caracterizados por su autenticidad, es decir por tener valor de prueba Ej un acta de evaluación

Documento privado Se desarrollan en la esfera privada, la cual se rige por el principio de autonomía de la voluntad ( se puede hacer lo que se quiera mientras no se violente lo dispuesto por las leyes)

Dentro del ámbito sanitario A) DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA: No tiene relación directa con la atención al paciente. Ej : facturas y otros documentos mercantiles.

B) Documentación Sanitaria Conjunto de documentos generados durante la atención al paciente y las gestiones administrativas. Pueden ser de dos tipos: Documentos clínicos: relación directa con la atención al paciente . Ej documentos de la HC Documentos no clínicos: conjunto de documentos administrativos, necesarios para la gestión, organización y gestión de recursos en el centro sanitario. Ej justificante de visita médica, petición de dietas a la cocina del hospital. Los documentos no clínicos facilitan la comunicación interna en la institución sanitaria (documento intracentro) o bien entre centros relacionados ( documentos intercentros) ej: Hospital de referencia – Hospital comarcal Centro de Salud- Centro de Atención Especializada. Documentos intrahospitalarios: Historia social, Hoja de seguimiento, etc. Documentos hospitalarios: solicitud de informe médico, parte de juzgado de guardia, justificante visita médica.

Documentación clínica Son todos aquellos documentos que registran los acontecimientos relacionados con la salud del paciente y con la asistencia prestada a este sobre cualquier soporte. Ejemplo: datos personales y patológicos, pruebas diagnósticas, estudio radiográfico... El conjunto conformara la historia clínica

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA   Se denomina tipo documental a la agrupación de modelos de informes clínicos y de información adicional a los mismos que como tal ocupan un lugar específico en la gestión sanitaria y administrativa de los centros y servicios sanitarios.  Cada tipo documental de la historia clínica incorporará los datos de identificación del o de la paciente, del centro y del personal sanitario responsable de su cumplimentación. 

LA HISTORIA DE SALUD Conjunto de soportes destinados a recoger, transmitir y conservar toda la información relativa al estado de Salud de cualquier persona o usuario que sea atendida en un Centro Sanitario.

LA HS  El fin principal de la historia clínica es facilitar la asistencia sanitaria a través de la información actual y de la información recuperada de procesos asistenciales previos. La historia clínica debe reflejar la comunicación entre profesionales de la salud y pacientes.  Igualmente existen otras utilidades de importancia para la información contenida en la HS, como la posibilidad de su uso en Investigación Clínica, Gestión de Recursos Sanitarios, Evaluación de la Calidad Asistencial, Actuaciones Jurídicas, Estadística Sanitaria etc.

SOPORTE DE LA HS La historia clínica se podrá elaborar en cualquier soporte documental, preferentemente electrónico, siempre que quede garantizada la autenticidad, integridad, seguridad y conservación del contenido, y su plena reproducción futura. La presentación y diseño de los datos contenidos en estos soportes ha de garantizar la continuidad de la asistencia prestada a la persona paciente, así como la factibilidad de que la historia clínica pueda ser compartida entre los profesionales, y los diversos centros y niveles asistenciales implicados en la atención del paciente.

SOPORTE DE LA HS   La historia clínica electrónica se constituye como el soporte más adecuado para la asistencia sanitaria, facilitando el manejo y accesibilidad de la documentación clínica del paciente o persona usuaria, y a cuyo objeto los profesionales que intervienen en ella tienen el derecho de acceso y el deber de acceder y cumplimentar la historia clínica electrónica en cada episodio asistencial.  

Contenido de los tipos documentales.   Toda información que se incorpore en los tipos documentales que conforman la HC,será veraz, completa, ordenada, actualizada, inteligible, pertinente y respetuosa con la persona paciente.  El contenido de la HS lo componen el conjunto de documentos generados durante el proceso asistencial con el fin de facilitar la asistencia sanitaria y dejar constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente.

Estructura de la Historia de Salud  La HS se estructura en episodios asistenciales (de hospitalización y de atención ambulatoria) que se conservarán en una única carpeta. Cada episodio de hospitalización comienza con el ingreso del paciente y termina con el alta, y estará constituido por el conjunto de documentos generados durante este intervalo de tiempo, culminado por el preceptivo informe de alta.

Estructura Dentro de la carpeta los episodios se colocaran por orden cronológico y dentro de dichos episodios los documentos generados según un orden previamente establecido

Documentos básicos de la HS Según la Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, el contenido mínimo de la HS será el siguiente:

Documentos a. Hoja clínico-estadística b. Autorización de ingreso c. Informe de urgencia d. Anamnesis y exploración física e. Evolución f. Ordenes médicas g. Hoja de interconsulta h. Informes de exploraciones complementarias i. Consentimiento informado

Documentos j. Informe de anestesia k. Informe de quirófano o registro de parto l. Informe de anatomía patológica m. Evolución y planificación de cuidados de enfermería n. Aplicación terapeútica de enfermería o. Gráfico de constantes p. Informe clínico de alta

a) Documento Clínico-Estadístico Es el documento interno del hospital que recoge en el momento del ingreso los datos de filiación del paciente, contacto, episodios anteriores y los relativos al ingreso. Además de suministrar información, sirve para separar, dentro de la historia episodios asistenciales. Se cumplimenta en Admisión al hacer el ingreso

b. Autorización de ingreso Lo cumplimenta el Médico responsable de la asistencia En el momento de propuesta de ingreso o intervención Contenido: · Datos de filiación · Causa del ingreso · Tipo de ingreso · Procedencia · Motivo de ingreso · Datos a cumplimentar por el servicio de admisión

c. Informe de urgencias Lo cumplimenta el Médico que asiste al paciente Contenido: · Identificación del paciente · Fecha y hora de la atención · Episodios previos · Anamnesis y exploración: Datos relevantes para el motivo de consulta · Diagnóstico de presunción · Tratamiento · Servicio, médico y firma La escritura debe ser legible. En caso de que el paciente no cause ingreso, se entregará el original al paciente, quedando una copia para el Archivo. Si el paciente es ingresado, el original se incluirá en la HS del paciente.

d. Anamnesis y exploración física La cumplimenta el Médico encargado de la asistencia Contiene todo el historial de enfermedades, intervenciones, etc hasta el momento actual. Contenido: . Identificación del paciente · Identificación del Servicio · Nombre del médico que realiza la Anamnesis y exploración. . Nº de identificación personal

e. Hoja de evolución Recoge el curso clínico del paciente durante su asistencia Personal que lo cumplimenta: Personal facultativo responsable de la asistencia Momento de su cumplimentación: Continuado durante la asistencia al paciente en el mismo episodio (hospitalización y consulta).

Hoja de evolución Se anotarán: - Las actuaciones practicadas al enfermo a medida que se realizan - Las conclusiones de las sesiones clínicas - Los resultados de investigaciones clínicas realizadas - Los motivos que hacen modificar o suprimir cualquier aspecto del plan diagnóstico y terapéutico previamente establecido - Las transferencias de responsabilidad a otro médico, Servicio o Unidad de Enfermería

f. Hoja de prescripciones médicas Médico responsable de la asistencia en cada momento Contenido: · Identificación del paciente · Identificación del Servicio y Unidad de enfermería · Identificación del médico responsable del paciente durante el episodio · Fecha y hora de la prescripción. · Fecha y hora del cese.

Prescripciones médicas En las órdenes médicas referentes a medicación deberá expresarse siempre la dosis, frecuencia y vía de administración de cada principio activo o fármaco.

g. Hoja de interconsulta Médico que la solicita Contenido: · Primer bloque: · Identificación y ubicación del paciente · Servicio solicitante y Servicio de destino · Motivo de la consulta · Identificación del médico solicitante y firma · Fecha de la petición · Segundo bloque: · Informe del resultado · Identificación del médico que informa y firma · Fecha del informe

Hoja interconsulta Es el documento que tiene como finalidad dar soporte a la solicitud de valoración y/o diagnóstico a otro Servicio o facultativo sobre un paciente determinado. El médico solicitante, responsable de su cumplimentación, deberá exponer el diagnóstico y el motivo de la interconsulta, especificando la prioridad: urgente, preferente o normal.

h. Informes de exploraciones complementarias Informe donde se recogen los informes escritos de la totalidad de los estudios realizados por los distintos servicios y/o unidades clínicas: análisis, radiografías, ecocardios,etc. Momento de la cumplimentación: Tras la realización del estudio correspondiente Personal que lo cumplimenta: El que realiza el estudio Contenido: · Identificación y ubicación del paciente · Identificación del médico y unidad solicitante · Fecha de solicitud de la exploración · Exploración realizada · Fecha, nombre y firma del médico que realiza el informe

i. Consentimiento informado Se estudiará a parte más desarrollado por su importancia actual

Informe anestesia Incluye el informe de preanestesia, que aporta adecuación del enfermo a la anestesia, los riesgos que se puedan derivar, así como las instrucciones previas a la anestesia (medicación, preparación, etc.). Las incidencias que se den durante el transcurso de la intervención cumplimentada por el médico anestesista. Todo enfermo antes de entrar en quirófano deberá tener este informe cumplimentado.

Informe de anestesia

k. Informe de quirófano o registro de parto Personal que la cumplimenta: Primer cirujano Momento de la cumplimentación: Se cumplimentará inmediatamente después de la intervención quirúrgica.

Informe de quirófano Datos: 1. Tipo de intervención realizada 2. Hallazgos quirúrgicos no previstos 3. Incidencias acaecidas durante la intervención que puedan ser de interés para el curso postoperatorio inmediato 4. Diagnóstico postoperatorio

l. Informe de anatomía patológica Documento en el que se recogen los informes escritos de la totalidad de los estudios realizados por el Servicio de Anatomía Patológica. Momento de la cumplimentación: Tras la realización del estudio correspondiente

n. Informe clínico de alta Lo realiza el Médico que da el Alta al paciente Cuando el paciente cause alta en hospitalización en el Servicio, bien sea por seguimiento en régimen ambulatorio, alta definitiva, alta voluntaria o éxitus con independencia de que el proceso que motivó el ingreso esté o no concluido. Cuando el paciente sea dado de alta definitiva en consulta externa Cuando la situación clínica del paciente así lo requiera a juicio de su médico encargado. Cuando el paciente por otros motivos solicite información escrita de su proceso asistencial.

La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, regula en su artículo 15 el contenido mínimo de la historia clínica de cada paciente.