Actualització en patologies d’abordament urgent: Jornada de Desenvolupament del Pla de Salut a les Terres de l’Ebre. Juny-2013 . Actualització en patologies d’abordament urgent: Codi Ictus Josep LLuis Clua Espuny et al. Grup Estudio Ebrictus

mapa territorial de los EAPs participantes Clua et al. III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010

Objetius principals AP en l’ictus La prevenció primària: control dels FRCV i disminuir la incidencia del primer episodio de ictus en las comarcas meridionales de les Terres de l’Ebre. Si es produeix l’Ictus: contribuir a la eficiència de la seva atenció amb l’activació del codi Ictus. Després del ictus, el 60,9% de pacients tornen al seu domicili: evitar recidives cardiovasculars (prevenció secundària); millorar el pronóstic i la supervivència; atenció al pacient crònic: recuperació funcional, atenció pal.liativa i Llei Dependència.

Incidencia. Tasa cruda y acumulada/104/año Se identificaron un total de 643 episodios de primeros ictus (first event). No obstante, de estos, se excluyeron 51 (7,9%) por ocurrir en pacientes mayores de 90 años, 27 (4,19%) por no tener su residencia habitual en el territorio, y 12 (1,86%) por la ausencia de datos clínicos en los registros de su historia clínica. la tasa cruda de incidencia sería 21,16/104habitantes y año (IC95% 18,7-23,6). Un patrón epidemiológico diferente a partir del periodo 75-84 años, en hombres, y a partir de >84 años en las mujeres en que la incidencia por caso se dobla

Resultados: la prevención primaria Se incluyeron 553 pacientes con un primer episodio de ictus, de los que el 48,8% eran mujeres (IC95% 42,8-55,0). La edad media fue de 73,3 años DE ±11,6 años. El 68,53% de los episodios ocurre en pacientes ≤80 años. Los FRCV más frecuentemente asociados fueron la hipertensión arterial (74,6% IC95% 71,2-78,6), la dislipemia (37,8% IC95% 33,0-41,2), la diabetes (29,8% IC95% 25,1-32,9), el tabaquismo activo (15,7% IC95% 12,-18,2), y la fibrilación auricular (9,9% IC95% 7,5-12,7). Los FRCV con mayor riesgo relativo fueron la hipertensión arterial 12,8 (IC95% 9,7-16,8) y la fibrilación auricular 8,7 (IC95% 6,3-12). Un 17,9% (IC95% 16,8-23,6) realizaban tratamiento con antiagregantes o anticoagulante oral (TAO). El valor medio Barthel 91,9 DE ±20,3 Pacient de <74 anys, hipertens/a que associa tabaquisme actiu, o/i malaltia cardiovascular prèvia, o/i ACxFA

Activación del código ictus en AP En el 32,5% de todos los episodios de ictus se activa el código Ictus (IC95 24,3-43,4). El 77,8% intrahospitalariamente. Existe una variabilidad significativa en el porcentaje de activación extrahospitalaria (p 0,001) según EAP de referencia. Existen tres hechos destacables en la presente diapositiva: Si bien uno de los objetivos principales del código ictus es una activación precoz del mismo ya desde el medio extrahospitalario para garantizar la posibilidad de realizar una fibrinólisis en el caso que estuviera indicada, en nuestro territorio de los 378 pacientes de edad inferior a 80 años, se activó el código Ictus en 180 casos y, de estos, en el 77,8% de los mismos se activó a la llegada al hospital de referencia. Si bien la activación del código Ictus dependerá de la gravedad del episodio y de los antecedentes del paciente, se detecta una diferencia significativa en el porcentaje de casos en los que se activó intrahospitalariamente según el EAP de procedencia (24,3%a 43,4%). Existen diferencias significativas en el porcentaje de código Ictus que se activa extrahospitalariamente según el EAP de procedencia (6,5%-50%) En el gráfico puede percibirse una imagen similar invertida entre las activaciones intra- y extrahospitalarias, que podrían reflejar actuaciones clínicas diferentes en los EAPs de origen véas EAP 2 y EAP 5). Finalmente describir que en los tiempos de espera: aquellos que van desde el inicio de los síntomas hasta la realización el TAC también muestran diferencias significativas (p 0,021) según el EAP de procedencia con amplios intervalos de amplitud en su IC95% como es el caso del EAP7 (1,1-7,7horas) Clua et al. III CONGRESO gestión clínica, Madrid-2010

En nuestro territorio vs Cataluña, El ictus no sólo era la primera causa de mortalidad en ambos sexos a partir de los 74 años, con una tasa significativamente superior a la de Cataluña, sino también la principal causa de años potenciales de vida perdidos en las mujeres, la más alta de Cataluña; Mortalidad hospitalaria en AVC (16,7 vs 15,4%); Mortalidad hospitalaria ajustada en AVC (1,04 vs 1); Porcentaje de pacientes con ictus con una estancia hospitalaria >20 días (4,1% vs 7,5%); Porcentaje de pacientes convalecientes por ictus con alta domiciliaria (60,9% vs 64,2%); Porcentaje de pacientes con ictus derivados a un centro sociosanitario (20,3% vs 14,2%) OBSERVATORI DEL SISTEMA DE SALUT DE CATALUNYA. CENTRAL DE RESULTATS Indicadors de Qualitat 2012

Factores previos a episodio Factores de riesgo cardiovascular y riesgo de recurrencia del ictus. Escala de Essen Factores previos a episodio % ESSEN Edad >75 años 53,5 2 HTA 74,6 1 Diabetes 29,8 Prevención secundaria 17,9 Tabaquismo activo 15,7 Alcoholismo de riesgo 4,3% El 47% (IC95% 42,8-51,2) de los pacientes con un primer episodio de ictus tienen un alto riesgo de recurrencia según su valor (3-6) en la escala modificada Essen Stroke Risk Score. La recurrencia acumulada de todos lo episodios cardiovasculares fue del 9,8% y la del ictus fue 7,6% (IC 95% 5,5-10,1) en el primer año.

Resultados: la prevención secundaria Un 88,9% de los pacientes tienen prevención secundaria con TAO (18%) y/o antiagregantes plaquetarios (81,6%). Se incrementa significativamente la prevalencia registrada de FRCV a excepción del tabaquismo y alcoholismo; así como su control. La prevención secundaria consigue mejor control de los FRCV con cumplimientos medios superiores al 70%: Los más difíciles de conseguir son la dislipemia (LDL <100 mgr/dL), la diabetes (HbA1c <8%) y la obesidad (IMC <30). El 41,47% de las FA registradas se diagnosticaron alrededor del episodio.

prevención cardiovascular secundaria FRCV ANTES 3 MESES P Prevención secundaria 17,9% 88,7 % <0,001 HTA 74,95% 82,8 % tas media (mm Hg) 146,02 138.42 tad media (mm Hg) 79,38 75,33 Diabetes 29% 32,4% ns Hb A1c 6,25 6,01 Tabaquismo activo 15,7% 7,9% 0,001 Ac x FA 9,8% 16% CHAD2 1,81 3,85 Dislipemia 37,8% 49,8% Colesterol total (mgr/dL) medio 198,8 180,7 ldl-c medio 132,7 117,47 hdl-c medio 45,40 41,83 Trigliceridemia media 108,08 111,03 IMC 28,8 Alcoholismo de alto riesgo 4,3% 2,9% Drogas ilegales 1,1%

Prevención primaria y secundaria El incremento significativo en la prevalencia registrada y tratamiento de factores de riesgo cardiovascular antes-después del episodio de ictus son similares a nuestro entorno, pero sugieren un infradiagnóstico y/o déficit de intervención. La FA necesita una mención especial por su peso relativo como FRCV en el ictus, ya que duplica el riesgo de padecer un primer episodio de ictus; porque en un 41.7% de los casos su diagnóstico coincide con la incidencia del ictus (9,9% vs 16,4%); porque sólo el 60% de los pacientes con FA eran tratados con TAO; y porque en más de un tercio de los pacientes el TAO fue iniciado después de una complicación vascular: ictus (31,8%), cardiopatia isquémica (11,3%), arteriopatia periférica (2%), otras… Se consiguen mejores indicadores de resultados de prevención secundaria que en la primaria con resultados globalmente satisfactorios. Los factores con mayor RR son la HTA(12) y la FA(8) y los más difíciles de controlar la dislipemia, la diabetes y la obesidad.

Anàlisi de la mortalitat a Catalunya, 2010. Avanç de resultats La mortalitat evitable (ME) ve definida per un grup de causes de mort que inclou tots aquells processos que es considera que mitjançant l a prevenció o el tractament Anàlisi de la mortalitat a Catalunya, 2010. Avanç de resultats Les taxes de mortalitat evitable per causes susceptibles de intervenció pels serveis sanitaris no mostren diferències significatives entre regions ni amb Catalunya excepte la Regió Sanitària Terres de l’Ebre que té aquesta mortalitat superior a la del conjunt de Catalunya degut a la major mortalitat per malaltia isquèmica del cor, malaltia cerebrovascular, càncer de pulmó, accidents de trànsit i resta de causes externes, en els homes principalment. La mortalitat evitable (ME) ve definida per un grup de causes de mort que inclou tots aquells processos que es considera que mitjançant la prevenció o el tractament adequats no haurien d’haver ocorregut. El concepte d’ME fa que sigui un indicador adequat com a mesura d’avaluació de les intervenció ns sanitàries. adequats no haurien d’haver ocorregut. El concepte d’ME fa que sigui un indicador adequat com a mesura d’avaluació de les intervencio ns sanitàries.

Resultados mortalidad En relación a la mortalidad, el tiempo medio de seguimiento fue de 29,7 DE: 3,4 meses (0,03-50,4). De los 553 pacientes totales, el 9,9% (IC95 7,5-12,7) mueren al mes, y al finalizar el periodo de seguimiento habían muerto el 26,6% (IC95 22,9-30,4). TIEMPO SEGUIMIENTO N (%) (% acumulado) 1 año 87 (59,2) 59,2 2 años 35 (23,8) 83,0 3 años 15 (10,2) 93,2 4 años 10 (6,8) 100 TOTAL 147 (100) La duración media de la enfermedad es de 6,67 años (P/I).

Resultados mortalidad Aunque globalmente y por quinquenios sean similares al final del periodo de estudio, entre los hombres 65-79 años la tasa ajustada de mortalidad de los hombres (37,7/104 IC95% 26,2-49,3) es significativamente mayor que la de las mujeres (14,7/104 IC95% 7,7-21,8); menor probabilidad de supervivencia en la fibrinólisis (0,38 vs 0,59); y acumulan el 65,05% APVP (1-70). Tiempo de seguimiento (meses) 50 40 30 20 10 Supervivencia acumulada 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 Hombre Mujer p 0.385

probabilidades de supervivencia La probabilidad de supervivencia global acumulada fue del 0,96 (IC95% 0,94-0,97) en el primer mes y de 0,69 (IC95% 0,65-0,72) a los cuatro años. FIBRINOLISIS Probabilidad de supervivencia inmediata Probabilidad de supervivencia al año Probabilidad de supervivencia a los cuatro años Hombres 1 0,77±0,12 0,38±0,19 Mujeres Total 0,88±0,06 0,71±0,11 NO FIBRINOLISIS 0.90±0,03 0,76±0,05 0,59±0,08 0,93±0,03 0,75±0,05 0,91±0,02 0,67±0,05 TOTAL 0,96±01 0,84±02 0,69±02 0,96± 01 0,83±02 0,67± 03 0,85± 02 0,71± 03

Factores pronósticos independientes de supervivencia Covariables* Riesgo relativo de muerte (IC95%) p Edad 1,086 (1,001-1,179) 0,048 Incidencia de nuevo episodio cardiovascular en los tres meses post-ictus 6,97 (2,23-21,71) 0,001 Ajustado por edad, sexo, severidad, tipo de ictus, activación del CI, realización fibrinólisis, día semanal del episodio, género del médico, EAP de asignación, tipo de prevención secundaria, recurrencia de episodio cardiovascular, y valor en la escala Barthel.

FIBRINOLISIS Probabilidad de supervivencia inmediata Probabilidad de supervivencia al año Probabilidad de supervivencia a los 6 años Hombres 0,92 ±0,04 0,84 ±0,05 0,44±0,19 Mujeres 1 0,91 ±0,04 0,82±0,07 TOTAL 0,96 ±0,01 0,88 ±0,03 0,68 ±0.08

Resultados funcionales Algo más del 80% de los casos eran independientes antes del ictus y sólo un 7% tenía una dependencia moderada. Un año después del episodio, un 41,5% (IC95 30,6-52,8%) de los pacientes tiene algún grado de dependència moderada o más. La disminución media del índice de Barthel en el primer año (-18,9) en las mujeres vs los hombres triplica la diferencia inicial (-6,5). Ello ocurre sobretodo en el grupo de pacientes caracterizado por edad >80 años (p <0.001), valor índice de Barthel <40 (p <0.001), y menor tiempo de supervivencia (p <0.001).

Ja som reserva de la biosfera.