Screnning en Cáncer de Pulmón Daniel Downey Hospital Español de Bs. As. 42º Congreso Argentino de Medicina Respiratoria Mar del Plata, Octubre 2014

Declaración de intereses Investigación para la industria Sin conflicto de intereses para declarar Empleado/a Consultor/a Accionista Speaker Honorarios Scientific Advisory Board 2 2

Epidemiología Cáncer de pulmón es la ppal. causa de muerte por cáncer. Causa tantas muertes como Ca. de mama, próstata, colon y páncreas juntos. 160.000 muertes y 228.000 nuevos casos en EEUU en 2013. 94 millones de fumadores y ex fumadores presentan riesgo elevado de desarrollar la enfermedad. Sobrevida a los 5 años 16%. Diagnóstico tardío: 40 % estadío IV 30 % estadío III JAMA, June 13, 2012—Vol 307, No. 22 Ann Intern med 2014;160:311-320

Dx. en estadíos más tempranos Primeros estudios con Rx y esputos mostraron: Aumento leve en el nº de casos diagnosticados tempranamente. Dx. en estadíos más tempranos No reducción en el nº de casos de Ca. avanzado No reducción en la mortalidad Tockman MS. Survival and mortality from lung cancer in a screened population. Chest. 1986;89(4 suppl): 324S-325S. Brett GZ. The value of lung cancer detection by six-monthly chest radiographs. Thorax. 1968;23 (4):414-420. Tockman MS, Mulshine JL. Sputum screening by quantitative microscopy: a new dawn for detection of lung cancer? Mayo Clin Proc. 1997;72(8):788-790. Fontana RS, Sanderson DR, Woolner LB, Taylor WF, Miller WE,Muhm JR. Lung cancer screening: theMayo program. J Occup Med. 1986;28(8):746-750

Screening by Chest Radiograph and Lung Cancer MortalityThe Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) Randomized Trial FRE E 13 años de seguimiento 1213 muertes x Ca. de pulmón en grupo Rx. anual x 4 1230 muertes c Ca. de pulmón en grupo en usual care Conclusion Annual screening with chest radiograph did not reduce lung cancer mortality compared with usual care. JAMA. 2011;306(17):1865-1873

JAMA, June 13, 2012—Vol 307, No. 22

Screening Agosto 2002- Septiembre 2007 Agosto 2002- Abril 2004 Screening Agosto 2002- Septiembre 2007 LDCT o Rx. Tórax 1 vez x año x 3 años consecutivos. Seguimiento hasta Diciembre 2009 55-74 años Al menos 30 pack/years Abandono hace menos de 15 años Excluyó: Cancer conocido Hemoptisis Pérdida de peso TAC menos de 1 año atrás

End Points Primario Secundarios Mortalidad específica por cáncer Mortalidad por cualquier causa Prevalencia, incidencia Rendimiento del test de screening Utilización de recursos, costo-efectividad

N Engl J Med 2011;365:395-409

Definiciones Hallazgo + Nódulo > de 4 mm no calcificado Hallazgo – Ningún hallazgo significativo o Hallazgo significativo no relacionado al cáncer N Engl J Med 2011;365:395-409

Resultados Incidencia de Cáncer: Grupo TC: 645 x 100.000 personas /año (1060 cáncer) Grupo Rx: 572 x 100.00 personas /año (941 cáncer) Muerte por Cáncer: Grupo TC: 247 x 100.000 personas /año (356 muertes) Grupo Rx: 309 x 100.00 personas /año (443 muertes) Reducción relativa en mortalidad x Cáncer del 20 % en el grupo TC

N Engl J Med 2011;365:395-409

75126 18146 73470 5043 Grupo LDCT el 24.2 % tuvo hallazgos + Grupo Rx. el 6.9% tuvo hallazgos + N Engl J Med 2011;365:395-409

De todos los resultados + en el grupo LDCT el 96. 4 % fueron falsos + De todos los resultados + en el grupo LDCT el 96.4 % fueron falsos +. De todos los resultados + en le grupo Rx. el 94.5 % fueron falsos +. N Engl J Med 2011;365:395-409

N Engl J Med 2011;365:395-409

Limitaciones Estudio RCT con “voluntarios sanos”, no de la práctica real. 10 % > de 70 años. Calidad de los tomógrafos. El NLST fue conducido en instituciones expertas en radiología, cx. torácica y oncología. El screening se limitó a tres rondas de LDCT. N Engl J Med 2011;365:395-409

Screnning en Cáncer de Pulmón Riesgos Beneficios

Screnning en Cáncer de Pulmón Riesgos Falsos + Sobrediagnóstico Ansiedad Estudios innecesarios Exposición radiógena Aumento de costos Complicaciones por las maniobras diagnósticas del seguimiento de los hallazgos JNCCN–Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 10 Number 2 | February 2012

Screnning en Cáncer de Pulmón Falsos + NLST tuvo 96.4 % de falsos + en el grupo TC. El riesgo acumulativo de falsos + en 2 años seguidos de screening fue del 33%. Los falsos + requieren de estudios y seguimiento. Al 7 % de los pacientes con falsos + se los someterá a estudios invasivos JNCCN–Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 10 Number 2 | February 2012

Complicaciones de los procedimientos diagnósticos Fcia. de complicaciones mayores fue de 33 x 10.000 en LDCT y 10 x 10.000 en grupo Rx. Riesgo de muerte a los 60 días de procedimientos dx. por nódulos benignos fue de 4.1 x 10.000 y riesgo de complicaciones mayores fue de 4.5 x 10.000 en el grupo LDCT . En el grupo Rx. Fue de 1.1 y 1.5 x 10.000 respectivamente. N Engl J Med 2011;365:395-409

Dosis de radiación en exámenes de rayos X y TAC Procedimiento: Dosis aproximada de radiación efectiva Comparable con la radiación natural durante: Riesgo adicional de cáncer debido al examen: Tórax: Tomografía Axial Computarizada 7 mSv 2 años Bajo (1 en 1.000 a 1 en 10.000) Tomografía Axial Computarizada de baja dosis 1.5 mSv 6 meses Muy Bajo (1 en 10.000 a 1 en 100.000) Radiografía de Tórax PET/TC Radiación natural 0.1 mSv 25 mSv 2/3 mSv x año 10 días 8 años Mínimo (1 en 100.000 a 1 en 1.000.000) Moderado (1 en500 a 1en 1000) 2014 Radiological Society of North America

Por qué NO Alto porcentaje de falsos + (> 90%). Sobrediagnóstico (detección de Ca. que nunca se volverán sintomáticos o que no cambiarán la expectativa de vida si no son tratados): 10 % ?? Aumento de costos por los falsos + y su seguimiento posterior. Se necesitan 320 TC para prevenir una muerte por Ca. de pulmón. Se evitaron sólo 87 muertes sobre 26.722 pacientes en el grupo TC , 443 (2.06%) muertes en el grupo Rx. vs. 356 (1.75%) en el grupo TC) JAMA, June 13, 2012—Vol 307, No. 22 JNCCN–Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 10 Number 2 | February 2012

Por qué NO . Riesgo de muerte por screening? Muertes ocurridas dentro de 2 meses de un hallazgo diagnóstico:8/10.000 (TAC) vs 5/10.000 (RxTx) 1.2% de paciente falsos + se realizo FBC/PAAF y en 0.7% alguna Cx. Efecto de la radiación. Ansiedad Efectos sobre cesación tabáquica?? Ann Intern med 2014;160:330-338 JAMA, June 13, 2012—Vol 307, No. 22

Por qué NO Costos Se necesitan 320 TC para prevenir una muerte por Ca. de pulmón. En EEUU, LDCT U$ 300. Población de riesgo: 7 millones. Costo anual de screening U$ 2.1 billones. El gasto que implica un falso + (1.750.000) se calcula en U$ 1.000, de acuerdo a datos del NLTS el costo de estudiar a los falsos + de 7 millones de individuos sería de U$ 1.70 billones. JAMA, June 13, 2012—Vol 307, No. 22 JNCCN–Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 10 Number 2 | February 2012

Screening for lung cancer (Review) 9 estudios controlados de screening con esputo, Rx y TAC 453.965 sujetos La evidencia actual sugiere que el screening anual con Rx . no reduce la mortalidad de Cáncer de pulmón y no debe ser recomendad en la práctica diaria. El estudio NLST demostró una reducción significativa de la mortalidad por Ca. de pulmón en población de riesgo en el grupo seguido por LDCT. Pero se necesitan más datos acerca de si el screening es costo/efectivo antes de recomendarlo como programa a gran escala. The Cochrane Library 2013, Issue 6

Screening for lung cancer (Review) Por ahora el médico debe discutir con el paciente de alto riesgo los beneficios y potenciales daños del screening. Se debe realizar el screening en un medio con adecuada experiencia en interpretar los hallazgos y en el manejo de nódulo pulmonar y Cáncer de pulmón. Se necesitan más estudios antes de recomendar screening en pacientes con menos de 30 paq/año de carga tabáquica. The Cochrane Library 2013, Issue 6

JNCCN–Journal of the National Comprehensive Cancer Network | Volume 10 Number 2 | February 2012

Preguntas Es útil para otras poblaciones de riesgo? Son screenings menos o más frecuentes igualmente efectivos? Cuánto tiempo debe durar el screening? Qué pasaría si se usan otros criterios para definir un screening positivo?. Por ej. Nódulo de > tamaño. Cuál es el riesgo de la radiación? N Engl J Med 2011;365:395-409

Conclusiones La reducción de la mortalidad por cáncer de pulmón por screening sistemático debe ser sopesada sobre los probables daños y aumento de los costos que implica el sobrediagnóstico y los falsos + de esta práctica. El screening de Ca. de pulmón con LDCT debe ser parte de un programa estandarizado y consensuado por el equipo médico y no debe ser realizado en forma aislada. El screening de Ca. de pulmón en pacientes de alto riesgo podría ser llevada a la práctica en un escenario en que los beneficios superen a los daños relacionados con esta práctica. Sin embargo existe hoy incertidumbre en como trasladar esta conclusión a la práctica clínica. JAMA, June 13, 2012—Vol 307, No. 22

Screening should not be viewed as an alternative to smoking cessation. Smoking cessation counseling remains a high priority for clinical attention in discussions with current smokers, who should be informed of their continuing risk of lung cancer. Screening should not be viewed as an alternative to smoking cessation. CA Cancer J Clin. 2013 ; 63(2): 107–117. doi:10.3322/caac.21172

Gracias por su atención!!

Screnning en Cáncer de Pulmón Falsos – Hasta el 25 % 90 % en pacientes con enfermedades pulmonares subyacentes. Opacidades sutiles en vidrio esmerilado y que se superponen a estructuras normales Radiology 2002;225:673-683

Exposición Radiógena Se calcula que cada participante del NLST recibió 8 mSv en 3 años y usando modelos predictivos se estima que morirá una persona por cáncer por radiación cada 2.500 screeneadas que se manifestará en 10/20 años. Estudios preeliminares sugieren que los riesgos del screening serían mayores que los beneficios en individuos menores de 42 años y no fumadores. JAMA, June 13, 2012—Vol 307, No. 22 J Med Screen 2008;15:153–158