Bases de la evidencia de la Rehabilitación Cardíaca en Pacientes Revascularizados Quirúrgicamente Dr. Eduardo Rivas Estany Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular La Habana, Cuba erivas@infomed.sld.cu

Bases de la evidencia de la Rehabilitación Cardíaca en Pacientes Revascularizados Quirúrgicamente. Objetivos: Evaluar el estado actual de la evidencia de estrategias preventivas después de la revascularización miocárdica quirúrgica Facilitar recomendaciones actualizadas en el uso de terapias de prevención secundaria después de la cirugía coronaria, con particular énfasis en la Rehabilitación Cardíaca

Evidencias Clínicas: Preámbulo Resulta esencial evaluar la evidencia en relación con drogas, equipos y procedimientos para la detección, manejo y prevención de las enfermedades Análisis de expertos de los datos disponibles sobre beneficios y riesgos de determinados terapias y procederes pueden:: - incrementar la calidad de la atención - optimizar la evolución del paciente - disminuir costos dirigiendo recursos hacia estrategias más efectivas Una revisión integral dirigida hacia la evidencia ha resultado en la producción de las Guías de Práctica Clínica que apoya a los médicos en seleccionar la mejor estrategia para el manejo de un paciente individual (2005, 2007, 2011, 2014, 2015) Hillis LD, et al.2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Executive Summary. A Report of the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;124(23):e651-735 Hillis LD, et al.2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;124(23):e651-735

Métodos Basados en la Evidencia (Task Force): Class of Recommendation (COR): Estimado de la envergadura del efecto del tratamiento considerando riesgo versus beneficio además del acuerdo de que un tratamiento o procedimiento dado es efectivo/útil o puede causar daño. Level of Evidence (LOE) : Estimado de la precisión del efecto del tratamiento. Cada recomendación se apoya con el peso de la evidencia expresado como A, B o C, de acuerdo a definiciones específicas COR I, IIa, Ilb, III / LOE A, B, C

Table. Applying Classification of Recommendation and Level of Evidence

Circulation. 2015;131:927-964. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000182 © 2015 American Heart Association, Inc.

Recomendación y Evidencia para la RC en la Cirugía Coronaria: 4.9. Cardiac Rehabilitation: Recommendation Class I Cardiac rehabilitation is recommended for all patients after CABG with the referral ideally performed early postoperatively during the surgical hospital stay (Level of Evidence: A) - Kulik A et al. Secondary prevention after CABGS. A Scientific Statement from the AHA. Circulation 2015;131:927-64 Hillis LD, Smith PK, Anderson JL, et al. 2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery: Executive Summary. A Report of the ACCF/AHA Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011;124(23):e651-735 - 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardio-Thor Sur 2014;46:517–92

Rehabilitación Cardíaca: Características Intervención integral ambulatoria a largo plazo que incluye: Evaluación médica Ejercicio Físico Modificación de Factores de Riesgo Cardíaco Educación y consejería Debe iniciarse 1-3 semanas después del alta hospitalaria Puede incluir monitoreo ECG Wenger NK, Froelicher ES, Smith LK, Ades PA, et al. Cardiac Rehabilitation: Clinical Practice Guideline 17: U.S. Department of Health & Human Services; 1995.

Prevención Secundaria después de la Cirugía Coronaria El manejo integral de Factores de Riesgo reduce dicho riesgo, expresado en: Incremento de la sobrevida Reducción de eventos recurrentes Disminución de nuevos procederes de revascularización Mejoría de la calidad de vida Estas recomendaciones han de ser implementadas por profesionales y autoridades de Salud para maximizar beneficios en pacientes revascularizados

Bases de la Evidencia Existe evidencia sustancial que concluye que la RC es razonable y necesaria en: Infarto cardíaco Cirugía coronaria Angina estable Sustitución o reparación de válvulas cardíacas Intervencionismo coronario percutáneo Insuficiencia cardíaca crónica estable Trasplante cardíaco y corazón/pulmón

Rehab Cardíaca: Bases de la Evidencia: Meta-análisis y Systematic Reviews han proporcionado extensa evidencia, generada de randomized clinical trials demostrando que servicios de RC basados en ejercicios son beneficiosos en pacientes con enfermedad CV establecida Beneficios esenciales: Disminución de morbilidad y mortalidad (≈ 25%) + tendencia a ↓ IM recurrente no fatal en 12 m. - Thomas RJ et al. AACVPR/ACC/AHA 2007 Performance Measures on Cardiac Rehabilitation for Referral to and Delivery of Cardiac Rehabilitation/Secondary Prevention Services. Circulation. 2007;116:1611-42

Rehabilitación Cardíaca: Relación con Morbilidad / Mortalidad Meta análisis (48 trials incluyendo pacientes rehabilitados con CAD) 1 : Reducción Mortalidad: Cardiovascular: 26% General: 20% Fuerte relación inversa dosis-respuesta entre # sesiones y frecuencia de IM y muerte a largo plazo2 1. Taylor RS et al. Exercise-based rehabilitation for patients with coronary heart disease: systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:682–92 2. Hammill BG et al. Relationship between cardiac rehabilitation and long-term risks of death and myocardial infarction among elderly Medicare beneficiaries. Circulation 2010;121:63–70

Efectos de la Rehabilitación Cardíaca después de la Cirugía Coronaria: Incluyendo deambulación temprana durante hospitalización, entrenamiento físico y educación (3 veces x semana durante 3 meses): Mejoría de tolerancia al ejercicio: 35% (P=0.0001) Aumento de HDL Colesterol: 2% (P=0.05) Reducción grasa corporal: 6% (P=0.002)421 Incremento del VO2máx a los 6 meses

- Entrenamiento y actividad física regular: esenciales para CF Rehab Card después de la Cirugía Coronaria: Efectos sobre la Capacidad Física=Mejoría Calidad de Vida - Entrenamiento y actividad física regular: esenciales para CF EF supervisado x 3-6 m: VO2pico 11-36% FC, PAS, DP submáximos: MVO2 Umbral de Angina e Isquemia Mejoría Función Cardio-Resp. en Prueba Esfuerzo = significativa eventos CV fatales y no fatales independiente de otros FR Leon AS et al. AHA Scientific Statement. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. Circulation 2005; 111: 369-76 - Leon AS et al. AHA Scientific Statement. Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention of Coronary Heart Disease. Circulation 2005; 111: 369-76

Cirugía Coronaria: Incorporación a la RC Medicare (US): Cubre hasta 36 sesiones de RC en el curso de 1 año después de la cirugía. Otros aseguradores médicos ofrecen = plan de cobertura1,2 A pesar del peso de la evidencia y aseguramiemto médico: Sólo 31% de pacientes con cirugía coronaria recibieron por lo menos 1 sesión de RC1 Aun en Centros aplicando el AHA´s Get With The Guidelines Program, sólo el 56% de pacientes elegibles fueron referidos a la RC3 1. Kulik A et al. Secondary prevention after CABGS. A Scientific Statement from the AHA. Circulation 2015;131:927-64 2. Suaya JA et al. Use of cardiac rehabilitation by Medicare beneficiaries after myocardial infarction or coronary bypass surgery. Circulation. 2007;116:1653–62 3. Brown TM et al. AHA´s Get With The Guidelines Investigators. Predictors of cardiac rehabilitation referral in coronary artery disease patients: findings from the AHA’s Get With The Guidelines Program. J Am Coll Cardiol. 2009;54:515–21

Cirugía Coronaria: Incorporación a la RC En Canadá (S. Grace et al): Randomized trial de 2635 pacientes con CAD admitidos en 11 hospitales con sistema automatizado de remisión a Centros de RC relacionados: 85.8% de pacientes fueron remitidos 73.5% fueron incorporados Grupo Control: con 32.2% y 29% respectivamente1 Grace SL et al. Cardiac Rehabilitation Care Continuity Through Automatic Referral Evaluation (CRCARE) Investigators. Effect of cardiac rehabilitation referral strategies on utilization rates: a prospective, controlled study. Arch Intern Med. 2011;171:235–41

Cirugía Coronaria: Incorporación Efectiva a la RC Intervenciones educativas Citas tempranas Inicio prematuro del programa de RC Esencial: Rol activo del médico de asistencia en recomendación de RC En Cuba: Cumplimiento de las Normas y Programa Nacional

Cirugía Coronaria: Incorporación a la RC Factores negativos del sistema de Salud pueden afectar negativamente La remisión es particularmente baja en: - Bajo nivel socio-económico - Mujeres - Adultos de avanzada edad - Minorías étnicas

Pacientes Incorporados Programa Nacional de Rehabilitación Cardiaca en Cuba Data not availalble yet for Surgical patients Mortality= AMI: 10.1%, Ang= 0.27%, CV Surgery: 6.6% Rivas Estany E et al. Programa Cubano de Rehabilitación Cardíaca. Resultados. Rehabilitación (Madr.), 2013;47:238-44

Rehabilitación Cardíaca y Prevención Secundaria: Evidencia de la Rehabilitación Cardíaca en Pacientes Revascularizados Quirúrgicamente. Conclusión: Rehabilitación Cardíaca y Prevención Secundaria: Partes integrales de la estrategia de manejo después de la revascularización quirúrgica: - Reducen mortalidad y morbilidad futuras - Disminuyen síntomas con costo-efectividad - 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardio-Thor Sur 2014;46:517–92