CUESTIONARIO 2. VALORACIÓN PREVIA A LA PRÁCTICA DE ACTIVIDA FÍSICA Nota: Este cuestionario SOLO debe cumplimentarse cuando en el Cuestionario I han surgido respuestas que inducen a pensar que el participante puede presentar enfermedades que impiden o limitan la práctica de actividad física de intensidad moderada. Este cuestionario debe ser cumplimentado por un/a médico/a. 2

Fdo:_________________________(monitor/a de la actividad) A RELLENAR POR EL/LA MONITOR/A PARA REMITIR AL MÉDICO O A LA MEDICA. Estimado/a Doctor/a: D./Dña………………………………………………………………………………......desea comenzar un Programa de Actividad Física de Moderada Intensidad adecuado a su edad. El Centro de Estudios Investigación y Medicina del Deporte de Navarra en colaboración con el Servicio de Geriatría del Hospital de Navarra han elaborado dos Cuestionarios de Valoración previa a la práctica de Actividad Física. Previamente se le ha realizado el Cuestionario de Valoración I y los resultados de dicha evaluación inducen a sospechar que el paciente podría ser portador de algunas patologías que desaconsejan la práctica de este tipo de actividad física. Por ello, le agradeceríamos que nos confirmase o excluyese la presencia de las patologías señaladas en las páginas siguientes. En el caso de que el/la paciente no presente alguna de estas patologías, se considerará que la persona no presenta contraindicaciones para practicar el programa de actividad física de intensidad moderada recomendado por el Instituto Navarro de Deporte y Juventud. En caso de duda puede consultar con el Centro de Estudios, Investigación y Medicina del Deporte (egorosta@navarra.es) Un saludo y gracias. Fdo:_________________________(monitor/a de la actividad)

A RELLENAR POR EL/LA MÉDICO/A ENFERMEDADES EXCLUYENTES DE LA PRÁCTICA DE EJERCICIO FÍSICO EN EL PROGRAMA DEL INDJ. D.(ña)_________________________________________¿es portador/a) de alguna de las siguientes enfermedades en el momento actual?. En caso afirmativo marque con una X la casilla correspondiente 1.- CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS A LA PRÁCTICA DEL EJERCICIO Estenosis severa aórtica sintomática Insuficiencia cardíaca descompensada Angina inestable Infarto de miocardio reciente (≤ 2 días) Miocarditis aguda o pericarditis Endocarditis activa Embolismo pulmonar agudo, infarto pulmonar o trombosis venosa profunda Arritmias cardíacas no controladas con compromiso hemodinámico Disección aórtica aguda Discapacidad física que ponga en riesgo al sujeto 2.- CONTRAINDICACIONES RELATIVAS A LA PRÁCTICA DEL EJERCICIO Estenosis obstructiva de la arteria coronaria izquierda Estenosis aórtica moderada o severa relacionada inciertamente con síntomas Taqui-arritmias con ritmos ventriculares incontrolados Bloqueo completo de rama Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva con gradiente severo en reposo Infección con afectación del estado general Accidente cerebro vascular reciente o accidente isquémico transitorio Discapacidad mental con capacidad limitada para cooperar Hipertensión arterial ≥200/110 mm Hg Enfermedades médicas no controladas, como anemia, alteración balance electrolítico o hipertiroidismo A RELLENAR POR EL/LA MÉDICO/A En a de de . Fdo:_____________________________________ Nº de colegiado/a: .