Diagnóstico y riesgo del camino de rosas Juan Francisco Espada Muñoz MIR 3 Medicina Interna

Antecedentes Personales Varón de 54 años Tabaquismo 60 paq/año Hipertensión arterial Enfermedad de Graves, con tto reciente con I-131 Lumbalgia crónica. Laminectomía, con aracnoiditis crónica y estenosis raquídea. Tto habitual: atenolol, hidroclorotiazida, ranitidina y aspirina. Antiguo trabajador decapando pintura de plomo

Enfermedad actual Expulsión de sangre roja brillante con la tos al despertarse por la mañana. Varios episodios similares a lo largo del día. Último episodio de bronquitis 6 meses antes. No clínica a otro nivel.

Exploración física Constantes vitales normales. Disminución bilateral del murmullo vesicular. Resto normal.

Pruebas complementarias Analítica: Leucocitos 9200; Htco 36%; VCM 77. Gasometría arterial basal: pH 7.47; pO2 72mmHg; pCO2 42mmHg Rx de tórax: Cavidad con nivel hidroaéreo en lóbulo superior derecho

Actuación Ingreso Se inicia Ceftriaxona Amplían pruebas complementarias: Cultivos de esputo (habituales + micobacterias) TAC de tórax : cavidad apical derecha de paredes delgadas, con nivel hidroaéreo. Masa de 4cm en LSD a 4cm por encima de la carina, adyacente a la cavidad. Moteado en espacios aéreos en LSD sugestivos de neumonía posobstructiva. Pequeños ganglios mediastínicos.

Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición Hemoptisis Harrison, principios de Medicina Interna. 17 edición

Diagnóstico y Tratamiento Médico. Ed Marbán u l o p m n a r NÓDULO PULMONAR GRANULOMAS Infecciosos Tuberculosis Hongos (micetoma) Quiste hidatídico Otras (Goma, fiebre Q, áscaris, histoplasmosis, coccidiomicosis y filariasis No infecciosos Artritis reumatoide Enfermedad de Wegener Sarcoidosis TUMORES BENIGNOS Hamartoma Amiloidoma Broncocele Otros (pseudotumor inflamatorio, adenoma, leiomioma, hemagioma, endometrioma, schawanoma, neurofibroma, paraganglioma, lipoma, fibroma, endometriosis) TUMORES MALIGNOS Carcinoma broncogénico Tumor carcinoide Otros (linfoma, sarcoma, plasmocitoma) Metástasis solitarias INFECCIONES Absceso pulmonar Neumonía Bronquilitis obliterante con neumonía DE CAUSA VASCULAR Infarto pulmonar Malformación arteriovenosa Varices de venas pulmonares POR INHALACIÓN Silicosis Otros polvos inorgánicos Impactación mucoide Parafinoma ALTERACIONES DEL DESARROLLO Quiste broncogénico Secuestro pulmonar Otras (atresia bronquial) MISCELÁNEA Falsas imágenes Otras (atelectasias, hematopoyesis extramedular, ampolla enfisematosa) Diagnóstico y Tratamiento Médico. Ed Marbán NÓDULO PULMONAR GRANULOMAS Infecciosos Tuberculosis Hongos (micetoma) Quiste hidatídico Otras (Goma, fiebre Q, áscaris, histoplasmosis, coccidiomicosis y filariasis No infecciosos Artritis reumatoide Enfermedad de Wegener Sarcoidosis TUMORES BENIGNOS Hamartoma Amiloidoma Broncocele Otros (pseudotumor inflamatorio, adenoma, leiomioma, hemagioma, endometrioma, schawanoma, neurofibroma, paraganglioma, lipoma, fibroma, endometriosis) TUMORES MALIGNOS Carcinoma broncogénico Tumor carcinoide Otros (linfoma, sarcoma, plasmocitoma) Metástasis solitarias NÓDULO PULMONAR GRANULOMAS Infecciosos Tuberculosis Hongos (micetoma) Quiste hidatídico Otras (Goma, fiebre Q, áscaris, histoplasmosis, coccidiomicosis y filariasis No infecciosos Artritis reumatoide Enfermedad de Wegener Sarcoidosis TUMORES BENIGNOS Hamartoma Amiloidoma Broncocele Otros (pseudotumor inflamatorio, adenoma, leiomioma, hemagioma, endometrioma, schawanoma, neurofibroma, paraganglioma, lipoma, fibroma, endometriosis) TUMORES MALIGNOS Carcinoma broncogénico Tumor carcinoide Otros (linfoma, sarcoma, plasmocitoma) Metástasis solitarias INFECCIONES Absceso pulmonar Neumonía Bronquilitis obliterante con neumonía DE CAUSA VASCULAR Infarto pulmonar Malformación arteriovenosa Varices de venas pulmonares POR INHALACIÓN Silicosis Otros polvos inorgánicos Impactación mucoide Parafinoma ALTERACIONES DEL DESARROLLO Quiste broncogénico Secuestro pulmonar Otras (atresia bronquial) MISCELÁNEA Falsas imágenes Otras (atelectasias, hematopoyesis extramedular, ampolla enfisematosa) INFECCIONES Absceso pulmonar Neumonía Bronquilitis obliterante con neumonía DE CAUSA VASCULAR Infarto pulmonar Malformación arteriovenosa Varices de venas pulmonares POR INHALACIÓN Silicosis Otros polvos inorgánicos Impactación mucoide Parafinoma ALTERACIONES DEL DESARROLLO Quiste broncogénico Secuestro pulmonar Otras (atresia bronquial) MISCELÁNEA Falsas imágenes Otras (atelectasias, hematopoyesis extramedular, ampolla enfisematosa) INFECCIONES Absceso pulmonar Neumonía Bronquilitis obliterante con neumonía DE CAUSA VASCULAR Infarto pulmonar Malformación arteriovenosa Varices de venas pulmonares POR INHALACIÓN Silicosis Otros polvos inorgánicos Impactación mucoide Parafinoma ALTERACIONES DEL DESARROLLO Quiste broncogénico Secuestro pulmonar Otras (atresia bronquial) MISCELÁNEA Falsas imágenes Otras (atelectasias, hematopoyesis extramedular, ampolla enfisematosa)

Diagnóstico de trabajo Primera opción: Cáncer broncogénico Pendiente de microbiología

Resultados Frotis negativo para BAAR Broncoscopia: hemorragia en lóbulo superior derecho con secreciones mínimas Biopsia endobronquial: no signos de malignidad Cultivos habituales, BAAR y hongos negativos

Biopsia con aguja bajo control de TAC Tejido fibroso Músculo esquelético Algunos histiocitos Neumotórax 2º biopsia con aguja Material insuficiente

¿Y ahora? Continúa con Ceftriaxona Comite oncológico Lobectomía superior derecha Pruebas función respiratoria normales Estudio cardiológico

Tratamiento médico Ecocardiograma normal Prueba de estrés con dobutamina opresión torácica Gammagrafía defecto inferior reversible, de tamaño medio y moderadamente intenso Cateterismo cardiaco : Lesión del 20% en DA izquierda y lesión del 60-70% en 1ra marginal obtusa Tratamiento médico

Resección en cuña de LSD: Cicatrices subapicales y cavidad enfisematosa (7x7x3cm) que contenía vaso sanguíneo. Sin signos de malignidad

Discusión Broncoscopia Biopsia broncoscópica TC torácica Biopsia bajo guía de TC 2ª biopsia bajo guía de TC Ecocardiografía Prueba de estrés con dobutamina Gammagrafía cardiaca de perfusión Cateterismo cardiaco Resección pulmonar cuneiforme

¿Qué nos aportan las pruebas? TC Broncoscopia (1) Management of patients with lung cancer, Scottish Intercollegiate guidelines Network. 2005

Biopsia/PAAF percutánea Broncoscopia (2) Biopsia/PAAF percutánea Management of patients with lung cancer, Scottish Intercollegiate guidelines Network. 2005

Discusión ¿Ha “sobrado” alguna prueba? Recordemos: 53 años. Diagnóstico de trabajo: CA pulmón con ¿afectación ganglionar? Si la esperanza de curación es baja, ¿merece la pena continuar el estudio? ¿Habría sido una opción mantener una actitud expectante? ¿Ha faltado alguna prueba?

¿Qué fue de la masa de 4 cm en LSD? ¿Por cierto? ¿Qué fue de la masa de 4 cm en LSD? De comprobar su desaparición, ¿se habría modificado la actitud?

Muchas gracias por su atención

Efectos adversos: 3,7% : 14% muerte 27% negligencias: 75% problema diagnóstico.

25 “daños” por cada 100 ingresos

Conclusiones y Análisis A veces hacer muchas pruebas es necesario pero ninguna evita un buen juicio clínico y plan inicial. Toda prueba conlleva un riesgo para el paciente, no sólo de la prueba sino atribuible al “sistema” (traslados, maquinaria, etc). Hay que pensar en pedir aquello que realmente vaya a cambiar nuestra actitud ya sea de diagnóstico o de tratamiento. El “David” de Miguel Angel está hecho de un solo bloque de piedra.