Capacity building para la IAP Public Sector Care unit Departamento de Salud Pública, IMTA Amberes, Bélgica 14 de Noviembre del 2014

Plan Prologo Especificidades del conocimiento para IAP: decisión, acción, evaluación y reflexión Discurso, valores, identidades Prioridades de CB indispensables Contexto y estrategias de cambio Métodos reflexivos Prioridades de CB optativas

1. Prologo: de que sirve Equity LA 2? No sirve para demostrar que mejor coordinación permite mejor calidad de atención Sirve para mejorar el conocimiento en ‘como mejorar la coordinación sistémica para impactar sobre acceso a atención de calidad?’. Por tanto, si uno quiere mejorarlo, se debe establecer un conocimiento estratégico común de arranque, y luego difundir e implementar este conocimiento Y luego mejorarlo o invalidar lo que se piensa saber

1. Prologo: de que sirve Equity LA 2? Si Equity LA 2 no encuentra condiciones de éxito de estrategias de cambio, puede dar lugar a: decisiones erróneas (por ejemplo, los elementos contextuales considerados son irrelevantes y los importantes son pasados por alto) acciones mal implementadas, que no consideran subjetividades y que no tratan los profesionales de cambio como actores evaluaciones no pertinentes ausencia de procesos reflexivos. En si, la IAP es uno de elllos

1. Prologo Las encuestas dirigidas a pacientes y profesionales demuestran, con unos matices, una necesidad similar, percibida, de mejorar la coordinación clínica y gerencial - en todos los sistemas estudiados - para mejorar la calidad. Lo que se sabe de los sistemas sugiere que son mecanismos distintos de gestión y política de salud, y características estructurales de sistemas, que explican efectos semejantes: segmentación; fragmentación; capacitación de profesionales; modo de pago; etc Dada la complejidad del conocimiento adquirido en coordinación asistencial y la importancia de poner de nuestro lado todas las probabilidades de éxito del componente acción de Equity LA 2, a esta altura del campeonato, proponemos concentrar la reflexión en CB sobre lo vinculado a la IAP y posponer la CB en estudios comparativos de sistemas de salud e interpretación de resultados

1. Prologo La identificación de prioridades en CB debe también definir su población-meta: el grupo de investigadores y/o el equipo conductor y/o parte de el y/o los profesionales involucrados en la IAP  presentación matricial de necesidades y línea de transmision Problema metodológico de transmisión de conocimiento: quien no ha visto ni hecho supervisión capacitante no sabe aun ha leído cinco artículos al respecto

a. Decisión

2. Especificidades del conocimiento para IAP a. Decisión Consecuencias de descoordinación tales como percibidas por pacientes y profesionales de la salud : son las mismas en todos los países. Ej.: los especialistas rechazan la contra-referencia y a veces, roban los pacientes remitidos. Lo que sirve es una comprensión de los mecanismos contextuales de descoordinación y una definición de prioridades basadas en objetivos de acceso y calidad de atención

2. Especificidades del conocimiento para IAP Decisión Los profesionales de organización de servicios saben de esos mecanismos y las prioridades se negocian! Un elemento clave de la negociación es la elección de prioridades en objetivos de calidad (ver articulo)

b. Action

2. Especificidades del conocimiento para IAP b. Acción: el ‘como se hace?’ es clave error epistemológico frecuente: este conocimiento no es científico pero profesional: no se lo aprende en libros ni artículos (tampoco el cirujano); se lo aprende con experiencia, reflexión y teoría es el cuello de botella de la CB

2. Especificidades del conocimiento para IAP b. Acción: Transmisión de conocimiento requiere demostraciones, observaciones y practica guiada Por motivos estratégicos, referencias científicas son útiles para contrarrestar los efectos de ideologías médicas

c. Evaluación

2. Especificidades del conocimiento para IAP c. Evaluación Inputs: ejemplo: tiempo liberado para coordinación en CS mediante reorganización del trabajo Proceso: ejemplo: calidad de comunicación (dialogo? Trabajo en equipo? SIS que sirve para decisión?) Output: ejemplo: tasa de cumplimiento de referencias. Tiene que ser pertinente con los cambios introducidos (ver articulo coordinación) Impacto: ejemplo: tasa de curación de TB

d. Reflexión?

d. Eso es reflexión

2. Especificidades del conocimiento para IAP d. Reflexión Es el objetivo afirmado del proyecto: Resolver problemas prácticos locales Evaluar localmente esas estrategias Generalizar los resultados para desarrollar y mejorar la teoría existente = representación sintética de estrategias, resultados y campo de validez Hay otro objetivo: Iniciar dinámicas de cambio en los sistemas de salud que tendrán una vida propia

3. Discurso, valores, identidades Como cambiar practicas profesionales? Apelando a Identidad profesional. Como? promoviendo calidad de atención de salud especifica de la medicina hipocrática, sin fines de lucro, y de los servicios públicos E utilizando la coordinación para alcanzar estos objetivos Sin tratar la coordinación como objetivo en si

3. Discurso, valores, identidades Por tanto, hay que trabajar entorno Criterios de calidad de atención en medicina hipocrática y servicios públicos de salud Los requerimientos particulares de cada criterio de calidad de atención en coordinación clínica y gerencial (ver articulo) En esta perspectiva, los profesionales de salud no son efectores de estrategias decididas solo por técnicos: se convierten en sujetos militantes de la transformación del sistema de salud, al llevar a los servicios un discurso nuevo, que se elabora mediante negociaciones Este discurso relaciona nuevos criterios de calidad de atención a métodos de coordinación

4. Prioridades de CB indispensables En resumen, siendo una IAP, se elabora un discurso y un referencial destinado al sistema de salud Las intervenciones del proyecto son puntuales Tienen que enmarcarse en un discurso elaborado, cuja elaboración es una tarea indispensable para todos los grupos de investigación. Este discurso se elabora progresivamente con los actores Este proceso aprovecha y complementa los resultados de la fase inicial de investigación del proyecto

4. Prioridades de CB indispensables Ejemplos importantes Independientemente de lo que piensan los pacientes y los profesionales, todos los sistemas necesitan mecanismos reflexivos Supervisión capacitante (≠ control): capacitar profesionales = capacitar artesanos ≠ capacitar obreros en tareas meramente estandarizadas Justificación : Apoyo técnico a las necesidades individuales Apoyo psicológico (sufrimiento del profesional de salud) Función integradora de los supervisores Auditoria de flujo (≠ control por especialistas) Intervision ((≠ control por los pares)

4. Prioridades de CB indispensables Métodos reflexivos Trabajo en equipo (≠ yuxtaposición de individuos) Identificación de prioridades de descentralización operativa (indicadores, lista de técnicas médicas que pueden ser descentralizadas, etc.) Participación de los usuarios y comunidades (e.o. es util por la dificultad de introducir cambios a partir de posiciones internas en la organización)

4. Prioridades de CB indispensables Métodos reflexivos En servicios de prestación de cuidado, los métodos reflexivos permitan derivar prioridades de coordinación a partir de incidentes críticos en practica clínica Por tanto, la implementación de métodos reflexivos en medicina da a los médicos un papel importante Cabe señalar que esos métodos no sirven solo para identificar prioridades de coordinación sino otras como necesidades de capacitación, de gestión, etc.

4. Prioridades de CB indispensables Métodos reflexivos Se aplican los métodos reflexivos y se ejecutan las prioridades que identifican desde un equipo de profesionales motivados del primer y del segundo nivel (eventualmente el comité conductor) Si los sistemas no lo tienen, sus profesionales deben aprender Siendo independiente de lo que piensan los pacientes y profesionales, el proyecto tiene que empezar lo mas antes posible este tipo de capacity building

4. Prioridades de CB indispensables Contexto y estrategias de cambio Mapeo del contexto / estado de la gestión de la coordinación y de sus determinantes : Hemos elaborado un cuestionario para profesionales de la organización de servicios, necesario al diseño de estrategias de cambio Esta dirigido a los mejores especialistas locales en organización de servicios de cuidado Tiene que ser aplicado por un especialista en organización de servicios de cuidado Esta información sirve de insumo para una negociación de prioridades de coordinación según objetivos de calidad de atención (ver articulo ‘coordinación’)

5. Prioridades de CB optativas = conjuntos autónomos de conocimiento respondiendo a un problema se la puede ver como una ‘lista de compra’ que se sometería a los equipos conductores y los profesionales motivados La lista que sigue ha sido derivada de las presentaciones de resultados preliminares

5. Prioridades de CB optativas Como ganar tiempo para coordinación mediante reorganización del CS y del trabajo del especialista? (técnicas de delegación/task shifting, racionalización burocrática, diseño de flujos de pacientes, racionalización del uso de recursos clinicos, etc) Que son los métodos que permitan identificar prioridades de (des) centralización de técnicas médicas?

5. Prioridades de CB optativas Como se hace esta descentralización operativa? Capacitación en servicio (apoyandose en el hospital), estandarización, supervisión, evaluación. Características técnicas de historias clínicas compartidas y de archivo hospitalario diseñado para fortalecer el sistema y no solo contribuir al manejo clínico del paciente Indicadores de calidad de referencias y contra-referencias (FN, FP, VP, sensibilidad, especificidad, utilidad para decision,…) y sus modos de registro

5. Prioridades de CB optativas Indicadores de cumplimiento de referencias y de uso de facilidades de segundo y tercer nivel Técnicas de clínica compartida: liaison devices; archivos electrónicos compartidos; como ubicar la memoria clínica en la puerta de entrada del sistema de la primera línea? Función de síntesis de la AP Experiencias en estrategias de diseminación de coordinación para calidad de atención a través de servicios (top down y bottom up) y de asociaciones profesionales y sindicatos

5. Prioridades de CB optativas Diseminación de información sobre capacidad resolutiva de servicios en los sistemas de salud (contactos, direcciones, lista de capacidad), inclusive servicios sociales y psicológicos Como mejorar el acceso al hospital y las tasas de admisión? Como reducir la duración promedia de estadía y la tasa de ocupación hospitalaria? Equipos virtuales de dirección de sistemas locales de salud (shadow cabinet) y sus métodos de acción

5. Prioridades de CB optativas Como pueden los sindicatos y asociaciones profesionales contribuir a estabilizar los médicos de primaria en sistemas públicos? Organización de telemedicina Técnicas de capacitación continua en destrezas (manuales, comportamentales) Evaluación de coordinación de sistemas a través de cadenas de procesos clínicos (modelo de Piot)

5. Prioridades de CB optativas Técnicas de diseminación de atención bio-psicosocial en el nivel primario de los sistemas y a partir de allí, en los hospitales Manejo de atención seguida para los crónicos Como evitar que programas de control de enfermedad dañen al acceso y la calidad de la atención polivalente? Estrategias de manejo farmacéutico para mejorar el acceso a los medicamentos en la primaria?

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