Traumatismo Encéfalo Craneano

Objetivos Definir las bases conceptuales y la clasificación del traumatismo encéfalo craneano (TEC). Describir los procedimientos de la evaluación inicial y el tratamiento de los pacientes con TEC. Definir los criterios de derivación a un centro útil en los pacientes con TEC.

Anatomía

Clasificación de las Lesiones debidas al impacto y a los mecanismos de aceleración-deceleración y movimientos relativos del encéfalo respecto al cráneo. Ocurren de forma inmediata al traumatismo: fracturas, contusiones, laceraciones y lesión axonal difusa. Primarias: aunque iniciadas en el momento del impacto, presentan manifestaciones clínicas más tardías: hematomas y hemorragias intracraneales, edema, lesiones isquémicas e infecciosas. Secundarias:

Valoración inicial y tratamiento: ABC Conseguir una vía aérea adecuada con control cervical, A Asegurar la adecuada ventilación. B Conseguir un acceso venoso para iniciar la reposición de volumen. C

A: vía aérea + control cervical 1. Permeabilización (apertura de la vía aérea, retirada de cuerpos extraños, colocación de cánula de Guedel) y simultáneamente estricto control cervical. 2. Aislamiento de la vía aérea (intubación orotraqueal) y simultáneamente estricto control cervical. Se debe aislar la vía aérea cuando el paciente tiene una puntuación inferior a 9 en la escala de coma de Glasgow. Al manejar la vía aérea a estos pacientes debe ponerse especial cuidado, ya que la propia maniobra puede aumentar la presión intracraneal.

B: Ventilación Corregir lesiones que comprometen el intercambio gaseoso. Aporte de O2 a la FIO2 más alta disponible. La pO2 disminuida (hipoxia) y la pCO2 aumentada (hipercapnia) provocan vasodilatación y aumento del volumen sanguíneo cerebral con hipertensión intracraneal. El paciente tiene que estar bien oxigenado y bien ventilado, para evitar la hipoxia y la hipercapnia.

C: Circulación y control de hemorragias En esta fase del método de los ABC se evalúa la situación hemodinámica del paciente, mediante la palpación de pulsos, en la evaluación inicial. Clásicamente, se considera que si el paciente exhibe pulso radial, la Presión Arterial Sistólica (PAS) es al menos de 80 mmHg; si no tiene pulso radial pero tiene femoral, la PAS es de al menos 70 mmHg; y si no tiene pulso radial ni femoral palpable, y sólo tiene pulso carotídeo, la PAS es de 60 mmHg. Hay que tener en cuenta que, en general, no puede atribuirse al TEC la hipotensión (sólo en situación terminal de enclavamiento hay bloqueo simpático y shock medular). Ante un paciente con TCE e hipotensión arterial hay que sospechar un sangrado y lo más frecuente es que sea abdominal.

D: Evaluación Neurológica

Evaluación pupilar Tamaño. Simetría. Reacción a la Luz. Anisocoria

Examen motor Función Motora. Posturas. DECORTICACION DESCEREBRACION

Clasificación de los TCE (según la escala de Glasgow) Escala de Coma De Glasgow Observaciones Leve 14-15 Leve de Alto Riesgo En estos pacientes está indicada la realización de TAC craneal, aunque en el momento de la exploración tengan una puntuación 15 de la escala de Glasgow y no hayan perdido la conciencia a causa del traumatismo: GCS 14. Tratamiento con anticoagulantes. Neurocirugía previa. Edad > 60 años. Fractura de cráneo. Crisis convulsiva. Alcohol, drogas. Moderado 9-13 Grave < 9 JL ARCE MD - TRAUMA 2016

CONCLUSIONES Con un buen control de la vía aérea y la ventilación, y evitando la hipotensión (control del sangrado y aportando líquidos) tratamos las principales causas de lesión secundaria en el TEC. Sobre las lesiones primarias el equipo sanitario no tiene ningún tipo de control. Se derivarán a un centro neuroquirúrgico los pacientes que presenten: un TEC con lesión intracraneal, una escala de coma de Glasgow < 14, la aparición de focalización neurológica o una fractura craneal que necesite reparación quirúrgica JL ARCE MD - TRAUMA 2016

Trauma Musculo Esquelético

Objetivos Conocer la trascendencia de las lesiones músculo- esqueléticas. Identificar las lesiones que supongan un riesgo vital para el paciente y las que supongan un riesgo para la extremidad. Establecer las prioridades en el manejo inicial. Definir el tratamiento inicial de estas lesiones.

Evaluación del traumatismo de miembros

Anamnesis Anamnesis. Mecanismo de la lesión. Historia clínica. Situación medioambiental.

Exploración Inspección Palpación

Valoración de la prioridad de las lesiones Prioridad por riesgo vital Fractura de pelvis Lesión vascular Síndrome de aplastamiento

Prioridad por riesgo para el miembro Fracturas y luxaciones abiertas Amputaciones. Síndrome compartimental. Lesiones vasculares. Lesiones nerviosas.

Signos y síntomas del Síndrome de Aplastamiento Parestesias: es el primer síntoma en aparecer. Dolor: desproporcionado al tipo de lesión, aumenta con la movilidad pasiva, con compresión directa y con la elevación de la extremidad. Presión: a la palpación, el compartimiento está tenso y caliente. Palidez: signo tardío, con relleno capilar retardado. Parálisis: signo tardío. Pulso distal: débil o ausente, desaparece tardíamente.

Otras Lesiones Fracturas Cerradas Heridas

Síndrome Compartimental Podemos definir el Síndrome Compartimental Agudo como el conjunto de signos y síntomas secundarios al aumento de la presión en una celda fascial de un miembro, lo cual provoca una disminución de la presión de perfusión capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda

Causas Las que provocan una disminución del compartimento: Las que provocan un aumento del contenido del compartimento: Vendaje o yeso compresivo. Quemaduras y congelaciones: se producen unas escaras duras, que no son elásticas que pueden llegar a ocasionar un SCA. Para evitarlo se debe proceder a quitar las escaras. Cierre incorrecto de celdas aponeuróticas, es decir con excesiva tensión. Aplastamiento. Edema postisquemia (lesión arterial, tromboembolismo arterial,cateterismo arterial...) Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante...) Hemorragias intracompartimental (fracturas, osteotomías...) Envenenamiento por mordedura.

Clínica Dolor que aumenta con la extensión pasiva Tensión Hinchazón Alteraciones sensitivas Disminución de la motilidad Cianosis Disminución del pulso arteria principal

TRATAMIENTO Se debe ir por pasos, y evolucionaremos de las medidas menos agresivas a las más. En un primer momento quitaremos los vendajes o yesos apretados. Además inyectaremos suero fisiológico caliente con novocaína al 1%. Si con estas primeras medidas no evoluciona satisfactoriamente procederemos a la realización de una fasciotomía, que consiste en descomprimir un compartimento practicando la apertura completa del mismo. Puede ser necesario abrir varios compartimentos. La herida se deja abierta, y se cubre con un apósito estéril. A los 3-5 días el miembro es examinado de nuevo en quirófano y se comienza la sutura de la piel si el edema ha disminuido y se puede aproximar sin tensión

El tratamiento inicial de las fracturas en el medio extrahospitalario consistirá en la inmovilización: 1º) porque disminuye el dolor. 2º) porque disminuye el sangrado en el foco de fractura. 3º) porque previene el aumento de las lesiones en las partes blandas por la movilización durante el traslado.

CONCLUSIONES El tratamiento de los pacientes con un traumatismo en un miembro variará en función de la gravedad de esta lesión en comparación con las restantes lesiones y trastornos del paciente. La prioridad inicial es establecer que el paciente no presenta lesiones con riesgo vital. Una vez que se ha evaluado totalmente al paciente y se ha comprobado que no presenta lesiones de riesgo vital o éstas ya han sido solucionadas, se procederá al tratamiento del resto de las lesiones. No debemos olvidarnos nunca de la analgesia.