INDUCCIÓN DE PARTO: Análisis teórico de costes para la implantación de un nuevo protocolo. Luengo Fernández Z., Crispín Milart P., Barrio Martínez N., Cabrera Coca C., Asensio Romero L., Adiego Burgos B. Inducción : técnica para estimular contracciones uterinas que conduzcan al parto antes del inicio espontáneo de este. Maduración cervical: uso de agentes farmacológicos, mecánicos o de otra índole para ablandar, borrar o dilatar el cérvix e incrementar la probabilidad de parto vaginal tras la inducción Adecuación de una inducción: La Inducción del parto es el procedimiento dirigido a desencadenar contracciones antes del comienzo espontáneo del mismo, cuando haya indicación de finalizar la gestación por causa obstétrica o médica. La IP se produce en dos escenarios distintos: Con cérvix favorable. Con cérvix desfavorable.. Es con cérvix desfavorable cuando hablamos de Maduración cervical, que consiste en el uso de agentes farmacológicos, mecánicos o de otra índole para ablandar, borrar o dilatar el cérvix e incrementar la probabilidad de parto vaginal tras la inducción Una inducción se considera apropiada si: ·Está de acuerdo a los deseos y consentimiento autónomo de la gestante. La indicación debe ser convincente, informada, discutida (métodos, riesgos, tasa de éxito) consentida y documentada. ·Optimiza los resultados feto-maternos (incluido bienestar psicológico). Se acepta cuando el riesgo de continuar la gestación, para la madre o el feto, excede el de la inducción. (Aunque la magnitud de estos riesgos rara vez puede evaluarse con precisión) ·Está basada en evidencia científica y es coste-efectiva. La indicación debe ser convincente, informada, discutida (métodos, riesgos, tasa de éxito), consentida y documentada. Optimiza los resultados feto-maternos (incluido bienestar psicológico). Basada en la evidencia científica Coste-efectiva

Tasa global del 22-25% en países desarrollados con un incremento en los últimos 20 años . Tasa global: 9,5 al 23% Término precoz (37-38s): 2 al 8% Late preterm (34-37): 7,5% al 17% Actitud más relajada hacia la inducción electiva. Hasta un 15% de las inducciones no tienen indicación o no están documentadas, produciendo además un incremento en la tasa de cesáreas cuando se violan las guias de indicaciones (con Bishop<5). Actualmente las tasa global de IP en países desarrollados es de hasta el 25%, y un aumento en los porcentajes de inducción en el término precoz y los late preterm, con la impresión de tener una actitud más relajada de cara a la inducción electiva. Podemos resaltar que hasta un 15% no tienen indicación o no están documentadas, produciendo además un incremento en la tasa de cesáreas cuando se violan las guias de indicaciones. Las inducciones suponen una carga asistencial para las salas de parto, aumentando el intervencionismo y los costes de hospitalización así como la vivencia del parto por parte de la pareja.

Indicaciones Inducción de Parto II III Otras -Postérmino >41s (IA) -RPMt (IA) -PE>37s (IIC) -Eclampsia (IIC) -Help (IIC) -RPMpt -RCIU(IIC) -Oligoamnios (IIIC) -Pat materna que no responde a tratamiento -DM pregestacional -Isoinmunización -Hemorragia anteparto -Corioamnionitis -DPPNI -MFIU -CIH - Antecedente MFIU En esta tabla se muestra el grado de evidencia que se otorga a las distintas indicaciones de Inducción de parto. ·Las únicas indicaciones con grado I son la GCP y la RPMt. ·Indicaciones con evidencia II son la EHE, RCIU y la RPMpt (siempre que EG sea mayor de 34 semanas) ·Otras Cómo indicaciones inaceptables destacamos la macrosomía fetal en no DG y la conveniencia. ·La sospecha de macrosomía fetal en ausencia de DG (PFE > 4000g), es una indicación inaceptable de inducción. No reduce la incidencia de distocia de hombros y duplica el riesgo de cesárea. (La inducción de parto por sospecha de macrosomía fetal no debe afectar a la incidencia de parto mediante cesárea, parto instrumental o distocia de hombros en comparación con el manejo expectante. (evidencia nivel II). ·Inducción de parto en caso de MAPE en gestación previa supone ventajas solo a la hora de aliviar la ansiedad paterna. ·La inducción electiva no reduce morbimortalidad , supone un riesgo de prematuridad yatrógena, parto prolongado e incremento en los costes. Sería unicamente aceptable en paras, con cx favorable y EG >39s. Indicaciones inaceptables Macrosomía fetal en no DG Conveniencia Hasta un 15% de inducciones no tienen indicación o esta no está documentada. Incremento en la tasa de cesárea cuando se violan guías de indicaciones (OR 4.1, (95% CI 1.3 to 12.9) con Bishop < 5. Reducción en la tasa de inducciones electivas cuando se evalúan en un comité

Estudio de costes Protocolo Antiguo N=400 Protocolo Nuevo Hasta Noviembre de 2015 las inducciones en nuestro centro se realizaban con dispositivo vaginal de liberación prolongada de dinoprostona (PGE2). Realizamos una revisión bibliográfica sobre los distintos métodos de inducción y sus distintas aplicaciones, y basándonos en la evidencia científica diseñamos un nuevo protocolo de inducción de parto. Para la implantación del mismo, realizamos un estudio de costes, aplicando de manera teórica el nuevo protocolo a las 400 pacientes que fueron inducción de parto en 2014. Este nuevo protocolo contempla el uso de inducción farmacológica (misoprostol vaginal (PGE1), dispositivo vaginal de liberación prolongada de dinoprostona (PGE2) y oxitocina) e inducción mecánica (sonda de Foley) acorde con los antecedentes de la paciente y el transcurso de la gestación (si hay riesgo de sobredistensión: por macrosomía, gestación gemelar… o riesgo de rotura uterina por CA o gran multiparidad, teniendo tambien en cuenta si existe riesgo fetal por RCIU, PE grave, Oligoamnios…). Además la exploración ( Indice de Bishop), y el diagnóstico al ingreso, teniendo en cuenta la rotura de membranas y la colonización, o no, de Estreptococo grupo B.

Estudio de costes Durante 2014 se atendieron en nuestro centro 1521 partos siendo 400 de ellos Inducciones, 26.3% Precios unitarios de los métodos de Inducción (dosis máxima): Misoprostol vaginal: 13 € (4 comprimidos) Dinoprostona vaginal: 44,51 € Oxitocina: 1,59 € (30mUI/h durante 18h) Sonda de Foley: 19,8 € Durante el año 2014, se atendieron en nuestro centro 1521 partos, siendo 400 de ellos, inducciones de parto (26.3%). Los precios unitarios de los distintos métodos de inducción, son los correspondientes al coste de farmacia hospitalaria . Se utiliza para cada método la dosis máxima: Misoprostol: 13E (4 comprimidos) Dinoprostona vaginal: 44.51E - Sonda de Foley: 19,8E Oxitocina (infusión de 30 mUI/h durante 18 horas): 1,59E

PROTOCOLO ANTIGUO N 400 29 17.718,16 Dinoprost. Oxitocina C.A. Coste Induccion por RPM 145 144 1 10 6.411,03 Inducción por Gestación Postérmino 141   12 6.275,91 Inducción por Oligoamnios 37 4 1.646,87 Induccion por EHE 27 2 1.201,77 Inducción por RCIU 17 756,67 Inducción por patología materna 9 8 357,67 Inducción por CIH 6 267,06 Inducción electiva 534,12 Inducción gemelar 44,51 Inducción por Corioamnionitis Inducción por RNT 178,04 400 398 (99.5%) 2 (0.05%) 29 17.718,16 Se desglosan en esta tabla las distintas indicaciones de inducción, y los métodos utilizados en el protocolo antiguo. Las indicaciones con mayor grado de evidencia (RPM y GPT) son las más frecuentes en nuestro centro seguidas por Oligoamnios, EHE, representando estas 4 entidades el 87,5%. 29 de las 400. Además resaltamos en este caso que 29 de las 400 inducciones tenían al antecedente de una cesárea previa (7,25%). En las pacientes con C.A el uso de dinoprostona es controvertido en estas pacientes, siendo una contraindicación relativa (absoluta para la ACOG y la SCOG) por el riesgo de rotura uterina. En total se realizaron 400 inducciones, 398 con Dinoprostona (99,5% de casos) y 2 inducciones con Oxitocina, suponiendo un coste total de 17718,16 euros

PROTOCOLO NUEVO N 79,2 5.691,49 Misoprostol S.Foley Dinoprost. Oxitocina Coste Induccion por RPM 145 100 45 1.371,55 Inducción por Gestación Postérmino 141 116 12 13 2.324,23 Inducción por Oligoamnios 37 35 2 696,18 Induccion por EHE 27 18 8 1 436,91 Inducción por RCIU 17 336,6 Inducción por patología materna 9 117 Inducción por CIH 6 78 Inducción electiva 10 194,31 Inducción gemelar 44,51 Inducción por Corioamnionitis Inducción por RNT 4 79,2   400 260  (65%) 77 (19.25%)  16  (4%) 47  (11.75%) 5.691,49 Evaluando cada una de las 400 pacientes según antecedentes, indicación de inducción, exploración, Existencia o no de bolsa rota y de colonizacion por EGB, aplicamos el nuevo protocolo para elegir el método de inducción y calculamos el coste teórico de dicho método. Para las 4 indicaciones más frecuentes, con el protocolo del 2016, el método y el coste sería: - RPM (145 pacientes): Coste total: 1371,55 euros. - Postérmino (141 pacientes): Coste total: 2323,23 euros. - Oligoamnios (37 pacientes): Coste total: 696.18 euros. - EHE (27 pacientes): Coste total 436,91 euros. Para las 400 pacientes, según el nuevo protocolo, la inducción se realizaría en el 65% con misoprostol, el 19.25% con sonda Foley, el 11.75% con oxitocina y cabe destacar que, del 99.5% de uso de dinoprostona con el protocolo anterior, pasamos a un uso de un 4% en el nuevo. Lo que se traduciría en un coste total de 5691,49 euros.

Ahorro teórico del 68% 17718,16 – 5691,49 = 12026,67 € La comparativa de costes en función de los distintos protocolos, nos lleva un ahorro teórico global del 68% (12026,67 Euros). 17718,16 – 5691,49 = 12026,67 €

Estudio de cohortes históricas Estudio de cohortes históricas. Análisis restrospectivo y comparativo de gestantes con indicación de IP en dos periodos diferentes: * Grupo A: IP realizadas en 2014 (n= 400) * Grupo B: IP realizadas en los 6 primeros meses de 2016 (n= 208) Evaluación de eficacia: tipo de parto, cesárea por Fracaso de Inducción (FI) y por No Progresión de Parto (NPP). Evaluación de seguridad: pH de arteria umbilical, Apgar al minuto 5 y tasa de cesáreas por Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal (RPBF). Variables relacionadas con el Fracaso de inducción de parto: IMC, edad materna, talla materna y peso fetal al nacimiento o el antecedente de cesárea anterior (CA). INDUCCIÓN DE PARTO: Evaluación de eficacia y seguridad de un nuevo protocolo. Luengo Fernandez Z., Crispin Milart P., Cabrera Coca C., Sanchez Sanchez M., Valiente Cortes M., Adiego Burgos B. Realizamos un estudio de cohortes históricas con un análisis restrospectivo y comparativo de gestantes con indicación de IP en dos periodos diferentes: * Grupo A: IP realizadas en 2014 (n= 400) con el protocolo antiguo * Grupo B: IP realizadas en los 6 primeros meses de 2016 (n= 208) tras la implementación del nuevo protocolo. Para la evaluación de eficacia se analizan las variables resultado: tipo de parto, cesárea por Fracaso de Inducción (FI) y por No Progresión de Parto (NPP). La evaluación de otras variables de eficacia como pueden ser el tiempo de inducción, el tiempo hasta el parto o la estancia hospitalaria, no se recogieron por no ser posible la extracción de los datos de la historia clínica electrónica. Para la evaluación de la seguridad se analizan las variables resultado: pH de arteria umbilical, Apgar al minuto 5 y tasa de cesáreas por Riesgo de Pérdida de Bienestar Fetal (RPBF). Se analizan también, para el Grupo B, las variables relacionadas con el FI de parto según la literatura, como son: IMC, edad materna, talla materna y peso fetal al nacimiento o el antecedente de cesárea anterior (CA).

Comparación de ambos grupos GRUPO A 2014 GRUPO B 2016 Significación Tasa de inducción 26.3% 28.3% p>0.05 Edad Materna 33,22 34,11 p= 0.04 Cesárea anterior 7,25 11 Tasa de cesáreas (en IP) 21 23 En la siguiente tabla presentamos los datos que revelan la homogeneidad de ambos grupos. Los datos son comparables, y aunque la diferencia es significativa para la edad materna, no nos parece un dato a tener en cuenta puesto que la comparativa se realiza en dos periodos de tiempo muy próximos. La tasa de IP fue del 28.3% (partos totales = 736) en el Grupo B y del 26.3% en el (partos totales= 1521) Grupo A. La edad materna media en el grupo B fue de 34,11 años y en el A de 33.22 años. Registramos también el antecedente de cesárea anterior para ambos grupos, así como la tasa de finalización de parto mediante cesárea No se encontraron diferencias estadísticamente significativas salvo para la variable edad materna.

INDICACIÓN DE INDUCCIÓN Grupo A % Grupo B Rotura prematura de membranas 145 36,25% 90 43,27% Gestación Postérmino 141 35,25% 75 36,06% Oligoamnios 37 9,25% 10 4,81% Enfermedad hipertensiva del embarazo 27 6,75% 8 3,85% Retraso de crecimiento intrauterino 17 4,25% 9 4,33% Patología materna 2,25% 5 2,40% Colestasis intrahepática 6 1,50% 1 0,48% Electiva 12 3,00% 2,88% Gemelar 0,25% 2 0,96% Corioamnionitis 0,00% Registro no tranquilizador 4 1,00%   400 208 Como muestra la tabla, tambén son poblaciones equiparables en cuanto a indicaicon de induccion, teniendo ambos grupos las mismas 4 indicaciones mas frecuentes, sin diferencias significativas en ninguna de las indicaciones.

Eficacia Seguridad 2014 2016 Tasa cesáreas Cesárea por FI 84 21,00% 48 23% OR 1.129 (IC 95%, 0.74-1.72) Cesárea por FI 10 2,50% 5 2,40% OR 0.961 (IC 95%, 0.28-3.10) Cesárea por NPP 30 7,50% 18 8,65% OR 1.168 (IC 95%, 0.61-2.23) Seguridad 2014 2016 Cesárea por RPBF 29 7,25% 13 6,25% OR 0.853 (IC 95%, 0.41-1.75) pH < 7,10 9 2,25% 8 3,85% OR 1.783 (IC 95%, 0.60-4.99) pH <7,01 3 0,75% 1,44% NS Apgar <7 a 5´ 2 0,50% 1 0,48% En la evaluación de eficacia no encontramos diferencias significativas para ninguna de las variables. En cuanto a la Evaluación de seguridad para las variables cesárea por RPBF y pH<7.10 no se encuentra significación estadística, siendo las variables ph<7,01 y Apgar <7 a los 5´no valorables por la escasa N. Para la evaluación de eficacia utilizamos las variables tipo de parto, cesárea por Fracaso de Inducción (FI) y por No Progresión de Parto (NPP), donde no encontramos diferencias significativas para ninguna de las variables.

Factores de riesgo para Fracaso de Inducción Cesárea Parto IMC > 30 (N=63) 23 40 RR 2.11 (IC 95%, 1.22-3.6, p <0.05) Edad materna > 35 años (N=79) 20 59 RR 1.16 (IC 95%, 0.6-1.9, p <0.6) Talla materna <1.65m (N=102) 29 73 RR 1.60 (IC 95%, 0.90-3.0, p <0.08) Cesárea anterior (N=23) 7 16 RR 1.30 (IC 95%, 0.59-2.6, p <0.4) Finalmente evaluamos para el grupo de inducciones del Nuevo protocolo, las variables que la literatura reporta como factores de riesgo para el FI. El IMC>30 supone un claro factor de riesgo en el FI. El resto de variables (talla <1.65m, edad materna >35años y la presencia de CA) no fueron significativas.

Conclusiones Muchas gracias Las inducciones de parto suponen una carga asistencial para las salas de partos, aumento en el intervencionismo y en los costes de hospitalización. La indicación debe optimiza los resultados feto-maternos, estar basada en evidencia científica y ser coste-efectiva. Eficacia similar del nuevo protocolo de IP Seguridad similar del nuevo protocolo de IP Pacientes con IMC>30 tasa dos veces mayor de finalización de parto mediante cesárea El uso correcto y basado en la evidencia actual de los distintos métodos para inducción de parto puede significar un importante ahorro en el gasto hospitalario Las inducciones de parto suponen una carga asistencial para las salas de partos, aumento en el intervencionismo y en los costes de hospitalización. La indicación debe optimiza los resultados feto-maternos, estar basada en evidencia científica y ser coste-efectiva. Eficacia similar del nuevo protocolo de IP Seguridad similar del nuevo protocolo de IP Pacientes con IMC>30 tasa dos veces mayor de finalización de parto mediante cesárea El uso correcto y basado en la evidencia actual de los distintos métodos para inducción de parto puede significar un importante ahorro en el gasto hospitalario Muchas gracias