ETICA Y CIRUGIA DE LA OBESIDAD CENTRO DE EXCELENCIA PARA EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD ETICA Y CIRUGIA DE LA OBESIDAD Dr. Miguel. A. Carbajo Caballero Director del Centro de Excelencia para el Estudio y Tratamiento de la Obesidad y del Trastorno Metabólico (CTO) Hospital Campo Grande, Valladolid, España

Etica y Cirugia de la Obesidad Los médicos somos humanos: Tenemos problemas con nuestros conocimientos. (E. Gil Deza, “Desgaste profesional y enfermedad”; Intramed, 2005)

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Etica y Cirugia de la Obesidad ADDING UP AN EPIDEMIC Percentage of Americans who were in 1971: 14.5% Percentage today 30.9 Number of Americans with diabetes in 1980: 5.8 million number 1n 2002: 13.3 million Percentage of high school students who participated in P.E. classes in 1991: 42 percentage in 2001:32 Percentage of children ages 12 to 19 who were overweight in 1980: 5 percentace today : 18

Etica y Cirugia de la Obesidad LA OBESIDAD ES UNA ENFERMEDAD GRAVE, MUY GRAVE O MORTAL CRONICA: INCURABLE PROGRESIVA INCAPACITANTE INCONTROLABLE POR LA MENTE HUMANA O TRATAMIENTOS MEDICOS CONVENCIONALES QUE PRODUCE DEVASTADORES EFECTOS SOBRE LA LA SALUD Y LA VIDA Y PRONOSTICA UNA MUERTE PREMATURA

Etica y Cirugia de la Obesidad Sobrepeso y Obesidad en niños y adolecentes en España 18% en 2012

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Etica y Cirugia de la Obesidad J Am Coll Surg. 2011 Aug;213(2):261-6 Trends in use of bariatric surgery, 2003-2008. Nguyen NT. Masoomi H. Magno CP. Nguyen XM, Laugenour K Lane The number of bariatric surgeons with membership in the American Society for Metabolic and Bariatric Surgery increased from 931 to 1,819 during the 6 years studied OBES SURG DOI 10.1007/s11695-009-0014-5 Metabolic/Bariatric Surgery Worldwide 2008 Henry Buchwald & Danette M. Oien In 2008, 344,221 bariatric surgery operations were performed by 4,680 bariatric surgeons; 220,000 of these operations were performed in USA/Canada by 1,625 surgeons.

LA FRIVOLIZACION DE LA OBESIDAD !!! ES Etica y Cirugia de la Obesidad

Etica y Cirugia de la Obesidad ¿Cuál es la “misión” de la Medicina Bariátrica? Curar o mejorar sustancialmente las comorbilidades derivadas de la Obesidad. Evitar la muerte prematura del paciente. Detener a largo plazo ( ¿de por vida? ), la cadena imparable de efectos devastadores de la Obesidad sobre la salud. Reintegrar al paciente a la vida social activa.

Etica y Cirugia de la Obesidad Los Médicos Bariátricos estamos sometidos a complejos problemas éticos: Fragilidad e incertidumbre en los conocimientos. Dificultades específicas de nuestra práctica. Problemas, “que obligadamente”, se van a derivar del aprendizaje. Necesidad de formación y dedicación “de por vida” a un tipo de actividad y de pacientes de la máxima complejidad.

Etica y Cirugia de la Obesidad Los Médicos Bariátricos estamos asumiendo arriesgados problemas éticos: Conciencia en la gravedad de la Enfermedad y del paciente. Incapacidad moral para denegar el tratamiento preciso. Imposibilidad de conocer “a priori” los resultados. Inexistencia de soluciones “ideales”: Dificultades en el status médico-sanitario. Optimismo quirúrgico desmedido. ¿Podemos ser solamente cirujanos hábiles?

Los Médicos Bariátricos nos enfrentamos a peligrosos problemas éticos: Etica y Cirugia de la Obesidad Los Médicos Bariátricos nos enfrentamos a peligrosos problemas éticos: Frecuentes “expectativas desmedidas” del paciente: Pacientes no convencidos. Pacientes “desordenados”. Pacientes “a la defensiva” (fat shell). Pacientes “manipuladores”. Valoración “intuitiva” del riesgo o peligro de complicaciones graves o mortales. Sufrimiento y máximo estrés personal ante complicaciones. Injustificable presión profesional, social y familiar.

Etica y Cirugia de la Obesidad profesional de nuestra vida Aún así, los Médicos Bariátricos nos hacemos “dependientes” de nuestra propia actividad: No podemos separar el ejercicio de nuestra actividad profesional de nuestra vida

¿Cuales son nuestros esenciales desafíos éticos ante los pacientes? Etica y Cirugia de la Obesidad ¿Cuales son nuestros esenciales desafíos éticos ante los pacientes? El tratamiento de la verdad. Los problemas específicos de la Obesidad como Enfermedad. La cuidada atención personal y familiar. El control de las complicaciones y la posibilidad de la muerte.

El tratamiento de la verdad Etica y Cirugia de la Obesidad El tratamiento de la verdad Aprender a comunicar la verdad implica en primer término aprender a escuchar. El paciente no es un problema médico a resolver: es una persona con toda una complejidad de intereses en conflicto. La verdad exige: amplia comunicación total disponibilidad olvidarse del reloj y del tiempo seguridad, calidad y sinceridad del conocimiento experiencia

La Obesidad como Enfermedad Etica y Cirugia de la Obesidad La Obesidad como Enfermedad ¿Hasta dónde trasciende el reconocimiento del Obeso de ser portador de una Enfermedad grave (o muy grave o mortal), crónica, irreversible e “incurable”?...... Esto genera un serio conflicto ético: el de operar “personas sanas”

La relación personal y familiar Etica y Cirugia de la Obesidad La relación personal y familiar ¿ Hasta dónde extendemos el grado de información ? ¿ Hasta dónde nos implicamos en la comprensión del “grupo familiar” ? ¿ Hasta dónde estamos “personalmente” presentes en cada momento de la evolución del proceso médico ? ¿ Hasta dónde debe alcanzar nuestra responsabilidad en el “contrato” subscrito con el paciente y el grupo familiar ? ¿ Cual debe ser el coste material de ese tipo de relación médico-paciente?

Las complicaciones y la posibilidad de la muerte (I) Etica y Cirugia de la Obesidad Las complicaciones y la posibilidad de la muerte (I) ¿En qué medida debemos valorar éticamente la relación entre agresividad quirúrgica-resultados clínicos-morbimortalidad? El aprendizaje de la técnica quirúrgica es relativamente “cuantificable”.... pero la experiencia en el manejo de las complicaciones no tiene medida. Una complicación mal diagnosticada o mal enfocada en su resolución nos enfrenta de forma inmediata con la realidad de la muerte: AQUÍ RADICA EL NÚCLEO CENTRAL DE TODO TIPO DE CONFLICTO ETICO.

Las complicaciones y la posibilidad de la muerte (II) Etica y Cirugia de la Obesidad Las complicaciones y la posibilidad de la muerte (II) ¿Hasta dónde alcanza nuestra responsabilidad ética en la génesis de las complicaciones y su desenlace? ¿Comprendemos nuestras limitaciones en el grado del conocimiento y la experiencia? ¿Qué implica la relación médico-médico en esta suma de conflictos? ¿En qué medida nos vamos “encontrando solos e insatisfechos”, desencadenando la desilusión y el “Burnout”?

How to establish the Ethics in Obesity? Etica y Cirugia de la Obesidad How to establish the Ethics in Obesity? The National Institutes of Consensus Development Panel (N.I.H). Ann Intern., March, 1991; 115: 956-961. The Cancun IFSO Statement on Bariatric Surgeon Qualifications., Obes. Surg., 1998; 8: 86. Rationale for the Surgical Treatment of Morbid Obesity. ASBS., 1998. Obesity Surgery. Evidence-based Guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES)., June, 2004. WE NEED TODAY A NEW CONSENSUS BARIATRIC PANEL¡¡¡

Etica y Cirugia de la Obesidad TREATMENT GOALS: Surgical treatment is medically necessary because it is the only proven method of achieving long term weight control for the morbidly obese. Surgical treatment is not a cosmetic procedure. Eating behavior improves dramatically. These have been worked out the last fifty years, and are now standardized, clearly define procedure, with well recognize and documented outcome results.

Etica y Cirugia de la Obesidad NON OPERATIVE TREATMENT Published scientific reports document that non-operative methods alone have not been effective in achieving significant long term weight loss in morbidly obese adults. Temporary fluctuations of body weight from effective calorie restricted diets should be avoided.

Etica y Cirugia de la Obesidad TREATMENT GOALS: Am.J.Surg., 1963. One anastomosis gastric ByPass by laparoscopic and Robotic assisted (Dr Carbajo). Campo Grande Hospital, Valladolid. 2002.

Etica y Cirugia de la Obesidad Guía práctica para la Cirugía de la Obesidad (Recomendaciones y Propuestas) Introducción La Obesidad mórbida un grave problema sanitario. Tratamiento médico Bases para el tratamiento quirúrgico. Selección de pacientes. Recomendaciones para la cirugía bariatrica. Plan de evaluación y seguimiento. Riesgos del tratamiento quirúrgico. Técnicas quirúrgicas. Resultados. Recomendaciones del IFSO sobre el ejercicio de la cirugía bariatrica. Grados de prevalencia y factor demanda. Propuesta para la atención y tratamiento de los enfermos obesos. Conclusión. www.obesos.info

Etica y Cirugia de la Obesidad MULTIDISCIPLINARY EVALUATION Before making a decision of obesity surgery, the patient must be seen by surgeon and anaesthesiologist, and should also be seen by an expert in dietary/nutritional support. The consultations of further specialities depends on the patient´s comorbidity. The surgeon should see the patient at least twice prior to the decision for surgery... A few week´s time interval between the first visit and the eventual operation are desirable. Psychological evaluation is necessary only for selected patients. Exercise and respiratory physiotherapy should be initiated preoperatively.

Etica y Cirugia de la Obesidad PATIENT SELECTION. Obesity surgery should be considered in adult or adolescent patient with a documented BMI greater than or equal to 35 and related comorbidity, or BMI of the least 40. Fully understand, motivated, agree with postoperative care, and free of general contraindications. Some patients with manifest psychopathology that jeopardizes an informed consent and cooperation with follow up may need excluded. A decision to elect surgical treatment requires an assessment of the risk and benefit in each case. Central obesity (apple shape) is an important risk factor for major complications of obesity. End stage obesity syndrome.

Etica y Cirugia de la Obesidad CHOICE OF PROCEDURE AGB, VBG, GB and BD, are all effective in the treatment of morbid obesity. All four types of procedures should be explained the patient, as well as: Different weight loss. Different risk and complications. Different reoperation rates. The choice should be tailored to the patient´s BMI, perioperative risk, metabolic situation, comorbidities and preference as well as to the surgeon´s experience. A profound knowledge of the different malabsorptive and restrictive procedures and their parhophysiologic consecuences is indispensable.

Etica y Cirugia de la Obesidad TRAINING AND CUALIFICATION Any surgeon performing obesity surgery should have an adequate technical expertise, with additional training in O.S. Technical expertise in Laparoscopic Surgery alone is insufficient to start a bariatric surgery program, as well as Bariatric Laparoscopic surgery require great experience in laparoscopy and specific training in Bariatrics. The IFSO Statement declared that O.S. should be learned from an experienced surgeon, defined as “one” who has performed at least 200 bariatric surgical procedures and has 5 or more years experience. The operation should be carried out by a surgeon substantially experienced in a clinical setting with adequate support and multidisciplinary facilities.

Etica y Cirugia de la Obesidad RISK OF SURGICAL TREATMENT Assesing the risk in O.S. involves operative, perioperative and long-term complications. The “ideal” treatment include: < 0.5% mortality; < 2% morbidity and < 0,2% reoperations per year. Surgeons should be aware that postoperative complications may have an atypical presentation in the obese, and early detection and timely management are necessary to prevent serious deleterious outcomes.

Etica y Cirugia de la Obesidad Complicaciones en Cirugía Bariátrica 1990-2004 CENTRO DE EXCELENCIA PARA EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA Miguel-A. Carbajo Caballero Director

Nuestra Experiencia Intervenciones Nº pacientes Técnicas Quirúrgicas en Cirugía de la Obesidad Nuestra Experiencia Intervenciones Nº pacientes Gastroplastia Eckout (1989-98) 189 Gastroplastia Mason laparoscópica (1998-99) 22 Banda ajustable por laparoscopia (1995-1997) 34 Total By pass gástrico (1994-2010) 477 Bypass gástrico en Y Mclean (1994-98) 92 Bypass gástrico en Y Fobi-Capella (1998-99) 196 Bypass gástrico en Y Salmon (2000-01) Bypass gástrico en Y “Mano asistida” Laparosc. (1997-01) 182 Bypass gástrico en Y por Laparoscopia (1998-02) 74 Bypass gástrico de una sola anastomosis Laparoscópico Robótico (2002-13) 2,200 TOTAL 3,488

Etica y Cirugia de la Obesidad SURGICAL ACCES: OPEN VS LAPAROSCOPIC There is evidence that a Laparoscopic approach is advantageous for all the procedures in morbid obesity. Preliminary data with Robotic systems support, improve both the patient surgery and the surgeon facilities.

Etica y Cirugia de la Obesidad Cirugía abierta o laparoscópica ¿Admite discusión?

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Los primeros 100 by pass gástricos por Etica y Cirugia de la Obesidad Los primeros 100 by pass gástricos por laparoscopia. Problemas de la “curva de aprendizaje” CENTRO DE EXCELENCIA PARA EL ESTUDIO Y TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD MÓRBIDA Miguel-A. Carbajo Caballero Director

Etica y Cirugia de la Obesidad ¿Qué entendemos por “superar la curva de aprendizaje laparoscópica en obesidad”? Dominar la técnica laparoscópica tan correcta o mejor que la cirugía abierta. Reducir el tiempo quirúrgico medio al entorno máximo de las dos horas: nunca olvidar el reloj ¡¡¡ Reducir la hospitalización media habitual a 24- 48 horas. Reducir la tasa de complicaciones graves a no más del 2%. Reducir la mortalidad por debajo del 0.5%

Como considerar a un modelo de cirugía bariatrica “Ideal” 1. Que sea segura. 2. Que produzca la mayor pérdida de peso posible. 3. Que sea fácilmente realizable. 4. Que su tiempo operatorio sea corto. 5. Que mantenga una mínima estancia hospitalaria. 6. Que no exista pérdida de sangre valorable. 7. Que no tenga necesidad de estancia en UCI. 8. Que no exista dolor postoperatorio. 9. Que produzca una buena satisfacción para el paciente. 10. Que sea fácilmente reversible o revisada por Laparoscopia. 11. Que cambie los hábitos de comida y preferencias. 12. Que no curse con nauseas y vómitos habituales. 13. Que produzca escasas o nulas adherencias o hernias postoperatorias. 14. Que actúe con escaso impacto en la función cardiaca y pulmonar. 15. Que posea un bajo índice de fallos. 16. Que sea de bajo costo. 17. Que actúe con un rápido tiempo de recuperación. 18. Que mantenga una temprana incorporación al entorno laboral. 19. Que tenga un bajo riesgo de embolia pulmonar. 20. Que mantenga la pérdida de peso de forma prolongada. 21. Que tenga un bajo riesgo de úlceras. 22. Que la mala absorción sea fácilmente manejable. 23. Que no necesite material protésico extraño. 24. Que sus resultados sean fácilmente verificables. 25. Que el procedimiento sea realizado por un cirujano bariátrico experimentado. 26. Que se realice dentro de un programa de educación y seguimiento alimentario. www.obesos.info

Etica y Cirugia de la Obesidad LONG TERM AFTER CARE Multidisciplinary approach to aftercare is needed. Patients should be seen or controled at leats 4 times during the first postoperative year; 2 times during the second year and once a year thereafter. Obesity is a chronic disordes that requires a continuous care model of tratment for life

Etica y Cirugia de la Obesidad “WEIGHT REDUCTION MAY BE LIFE SAVING FOR PATIENTS WITH EXTREME OBESITY... BUT THE SURGERY IS THE ONLY SOLUTION UNFORTUNATELY BOTH FOR THE PATIENT, AND THE SURGEON WHO ACCEPTED FOR ALL LIFE THEIR COMPLEX TREATMENT” Miguel-A. Carbajo Caballero, 2005, September.

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