Caso 16.2 Hombre de 42 años con cefalea, crisis convulsivas y coma Cortesía del Dr. José Maestre

Caso 16.2 Antecedentes personales. Enfermedad de Crohn en tratamiento Hombre de 42 años Antecedentes personales. Enfermedad de Crohn en tratamiento Enfermedad actual. Cefalea intensa acompañada en las 48 horas siguientes de tendencia al sueño, debilidad en brazo derecho y crisis focales con generalización seguidas de agitación que precisa sedación e intubación Exploración. Bajo nivel de conciencia (GCS: 7). Sin signos focales manifiestos. Pupilas y otros reflejos de tronco conservados. Febrícula

Caso 16.2 Pregunta n.º 1. ¿Cuál de estos procesos se deben considerar en el diagnóstico diferencial? Meningitis bacteriana Encefalitis vírica c. Ictus isquémico d. Trombosis venosa cerebral e. Tumor cerebral

Caso 16.2 Respuesta pregunta n.º 1. Diagnóstico diferencial. ¿Cuál de estos procesos se deben considerar en el diagnóstico diferencial? a y b. La meningitis y la encefalitis son menos probables en ausencia de fiebre. Pueden faltar los signos de irritación meníngea en un enfermo ya en coma. c. Un ictus isquémico que produce un coma precoz debería ser del territorio basilar en cuyo caso no produciría crisis focales. d. Trombosis venosa cerebral. Es el primer diagnóstico a considerar, pues las enfermedades inflamatorias intestinales predisponen a las trombosis venosas cerebrales. e. Un tumor es menos probable con un curso tan agudo pero no se puede descartar.

Caso 16.2 Pregunta n.º 2. Diagnóstico. ¿Cuál es la primera exploración complementaria a practicar? Punción lumbar EEG c. RM craneal d. TC cerebral e. Glucemia y bioquímica de sangre bi

Caso 16.2 Respuesta a la pregunta n.º 2. Diagnóstico. ¿Cuál es la primera exploración complementaria a practicar? a. La punción lumbar está contraindicada en un paciente en coma con sospecha de una posible lesión focal. b. EEG: aunque el paciente haya tenido crisis convulsivas el EEG no aportará datos sobre su causa. c. RM craneal: en un contexto de urgencias la RM es menos asequible. d. TC cerebral: se debe solicitar con y sin contraste y en el caso particular con angiografía para ver la fase venosa. e. Glucemia y bioquímica de sangre: son exámenes obligados pero probablemente no informativos en este caso. bi

Caso 16.2. TC craneal con contraste ¿Qué anomalías se observan en estas imágenes?

Caso 16. 2. TC craneal con contraste Ausencia de relleno del SLS y del torcular Signo del «delta vacío» que corresponde al trombo en el interior del seno longitudinal superior

Caso 16.2 Pregunta n.º 3. ¿Cuál es el tratamiento de elección? Derivación ventricular Trombólisis local endovascular c. Anticoagulación con heparina d. Antiagregación plaquetaria e. Craniectomía descompresiva

Caso 16.2 Respuesta a la pregunta n.º 3. ¿Cuál es el tratamiento de elección? Derivación ventricular Trombólisis local endovascular c. Anticoagulación con heparina d. Antiagregación plaquetaria e. Craniectomía descompresiva

Caso 16.2 Evolución. No hubo modificación clínica tras 48 horas de tratamiento con heparina sódica en perfusión i.v., por lo que se decidió tratamiento local con perfusión de urokinasa que se mantuvo durante 48 h con controles angiográficos a las 12, 36 y 48 h hasta que se produjo una recanalización casi completa de los senos trombosados y una mejoría importante en la hemodinámica cerebral.

Caso 16. 2. Evolución angiográfica Venograma pretrombólisis Ausencia del SLS Venograma postrombólisis Recanalización del SLS

Caso 16. 2. Evolución En la RM no se detectaron lesiones parenquimatosas. La repermeabilización coincidió con la normalización clínica. Fue dado de alta asintomático

Caso 16.2 Diagnóstico final Trombosis del seno longitudinal superior asociada a enfermedad inflamatoria intestinal

Referencias recomendadas Caso 16.2 Referencias recomendadas Coutinho J, de Brujin SF, Deveber G Stam J. Anticoagulation for cerebral venous thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2011;aug 10(8)CD002005 Guenther G, Arauz A. Trombosis venosa cerebral. Aspectos actuales del diagnóstico y tratamiento. Neurologia 2010. Doi:10.1016 Khan M, Kamal AK, Wasay M. Controversies of treatment modalities for cerebral venous thrombosis. Stroke Res Treat 2010;956302 Tanislav C, Siekmann R, Sieweke N y col. Cerebral venous thrombosis: clinical manifestations and diagnosis. BMC Neurol 2011; jun10;11.69