Impacto del seguimiento ginecológico en mujeres supervivientes a un trasplante alogénico de médula ósea o de precursores hematopoyéticos Laia Regincós Martí Sílvia Cabrera Díaz Cristina Centeno Mediavilla Asunción Pérez Benavente Antonio Gil Moreno Unidad de Ginecología Oncológica Servicio de Ginecología Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona

Trasplante alogénico de medula ósea o de precursores hematopoyéticos Introducción Trasplante alogénico de medula ósea o de precursores hematopoyéticos ALTERACIÓN SISTÉMICA ESFERA GINECOLÓGICA Inmunosupresión crónica Aumento riesgo enfermedades malignas asociadas a infecciones víricas (VPH) (1) J Sasadeusz, Bone Marrow Transplant. (2001) 28, 393-397 Enfermedad Injerto contra el Huésped Sistémica Enfermedad Injerto contra el Huésped (EICH) vaginal y vulvar (2) D Shanis, Semin Hematol 49:83–93. Pacientes sometidas a QT y/o RT Alteración eje hormonas sexuales (FOP o menopausia secundaria) (3) M Brydoy, Acta Oncologica, 2007; 46: 480489 La incidencia de enfermedades malignas asociadas a infecciones víricas está incrementada entre la población inmunosuprimida. Un meta-análisis publicado en el año 2007 mostró que los pacientes infectados por el VIH y los receptores de un trasplante de órgano sólido presentaban una mayor incidencia de cánceres relacionados con la infección por VPH, incluyendo cánceres de cérvix, vulva, vagina, pene, ano, cavidad oral y faringe (3). Incluso en situación de inmunosupresión leve pero presente durante un período de tiempo suficientemente prolongado, se detecta in incremento de riesgo en la incidencia de estos tumores (4). Entorno a 20.000 pacientes van a recibir un trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) o de médula ósea (TMO) cada año en todo el mundo, generalmente dentro del esquema de tratamiento de una enfermedad hematológica maligna. Si el donante del trasplante no está emparentado con el receptor, se trata de un trasplante alogénico. Más del 90% de los pacientes que sobrevivan 2 años tras el trasplante se convertirán en supervivientes a largo plazo y su atención requerirá la identificación y el tratamiento de las de complicaciones crónicas asociadas a su trasplante que pudieran impactar negativamente en su calidad de vida (6). En las pacientes mujeres, es de gran importancia el manejo de la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH) crónica vulvo-vaginal y las complicaciones asociadas a la infección por HPV. - EVIDENCIA QUE YA DICE QUE ESTAS PACIENTES SON DE ALTO RIESGO DE LESIÓN CERVICAL Y DE RECIDIVA - PACIENTES DE RIESGO DE REACTIVACIÓN DEL VPH. Irradiación del tejido mamario

Material y métodos N=46 SEGUIMIENTO GINECOLÓGICO ESPECÍFICO Unidad de Patología del Tracto Genital Inferior N=46 ESTUDIO DE COHORTE PROSPECTIVO Mayo 2013 Actualidad Citología + Test VPH Colposcopia Preservación fertilidad PRE- TRASPLANTE (Visita 4-6 meses) POST- TRASPLANTE Patología preinvasiva vulvar y vaginal Citología normal VPH (-) Control anual El proyecto que se presenta es pionero entre las Unidades de Patología del Tracto Genital Inferior. Consiste en establecer un seguimiento ginecológico específico en las pacientes que han recibido un TPH o un TMO, con el objetivo de estudiar la incidencia de patología ginecológica relacionada con el trasplante y más específicamente la patología gineco- óncológica. No existe literatura en nuestro país en que se presente un seguimiento de una cohorte de estas características, ni tampoco del manejo que podría ser más ideal en este colectivo. Así mismo, este grupo de pacientes nos ofrece la posibilidad de estudiar si existe la controvertida latencia del VPH, fenómeno que no ha sido demostrado. Se realiza una primera visita pre-trasplante incluyendo anamnesis, citología, test VPH y colposcopia, y posteriormente cada 6 meses. En la primera visita se valora Además se valora el estado hormonal de la paciente y la posibilidad de preservación de la fertilidad. El seguimiento post-trasplante se realiza cada 4 meses, para evaluar: - La aparición de enfermedad del injerto contra huésped (EICH) vulvo-vaginal - Mamografía anual a las pacientes mayores de 40 años - Densitometría ósea a los 6 meses del TPH o antes si la paciente ha requerido dosis elevadas de corticoterapia. - Estudio de la función hormonal e inicio de tratamiento hormonal sustitutivo (THS) de forma precoz. - Si el test HPV pre-tratamiento resultó positivo se realizan controles citológicos semestrales, si resultó negativo controles anuales mediante citología y detección HPV. Vigilancia EICH Patología preinvasiva cervical Citología normal VPH (+) Control 6 meses Citología anómala Protocolo SEGO Mamografía anual Densitometría ósea + vacunación VPH

Resultados N=46 CARACTERÍSTICAS POBLACIONALES Edad media Mayo 2013 Actualidad N=46 CARACTERÍSTICAS POBLACIONALES Edad media 46 años (entre 26 y 69 años) Tumor hematológico más frecuente Leucemia Mieloide Aguda (47,6% de los casos) Supervivencia a los 3 años 78%

Tratamiento quirúrgico Resultados PATOLOGÍA PRE-INVASIVA CERVICAL CITOLOGÍA PRUEBA VPH 68% 32% 12% 50% 26% El 12% de las pacientes presentaron alteraciones citológicas previas. Posteriormente al trasplante se detectaron citología normal 64%, ASCUS 22,7%, LSIL 4,5% y HSIL 9,1%. Tras colposcopia/biopsia se diagnosticaron 3 casos de CIN 2-3 (7%) y se realizaron 4 conizaciones y dos histerectomías por HSIL recidivante. Se detectó infección por VPH en el 44% de los casos, con un 15,9% de tipos 16 y 18. No se detectaron lesiones preinvasivas vulvares. Colposcopia / Biopsia Tratamiento quirúrgico 5 pacientes (16%) 2 pacientes (6%) Reintervención PATOLOGÍA PRE-INVASIVA VAGINAL, VULVAR y/o ANAL Ningún caso

Resultados EICH VULVO-VAGINAL Vulvar Vaginal Ambos 11,6% 11,7% 18,7% Tratamiento quirúrgico 7% EICH genital 44,7% Tiempo medio de aparición de los síntomas  10,8 meses

Conclusiones Las mujeres sometidas a TPH tienen mayor riesgo de lesiones preinvasivas del tracto genital inferior, sobretodo las asociadas a infecciones víricas como el virus del papiloma humano. El EICH puede ser una complicación genital grave que requiere de un manejo por una unidad especializada.