Neuroradiología II

¿Método de elección para evaluación de patología de carótidas? Eco Doppler Color Valora la localización y el grado de estenosis

Ecografía Doppler Carotídea Indicaciones: Enfermedad: Pacientes con ictus isquémico ACV Con factores de riesgo cardiovascular Planificación terapéutica de estenosis carotídea Aterosclerosis Lugares +f: Bifurcación de la carótida común A. Carótida interna proximal.

> Grosor de la carótida Normal > Grosor de la carótida Ecografía Modo B de Arteria Carótida Común y bifurcación en un paciente normal Se observa dilatación de Bulbo carotídeo y el nacimiento de las arterias carótida interna y externa. Corte longitudinal de la arteria carótida común, donde se visualizan 2 líneas ecogénicas y un espacio ecolúcido. Vista de la izquierda, arteria carótida en un paciente sano. Vista de la derecha, arteria carótida en un paciente con diagnóstico de cardiopatía isquémica e hipertensión arterial.

Tipos de placas ateromatosas Tipos de placas de ateroma según su ecogenicidad. a) Placa tipo I. Placa ecolúcida o anecoica. b) Placa tipo II. Placa heterogénea, predominantemente hipoecoica. c) Placa tipo III. Placa heterogénea, predominantemente iso-hiperecoica. d) Placa tipo IV. Placa homogénea iso-hiperecoica. e) Placa tipo V. Placa inclasificable (calcica).

Limitando la transmisión por la sombra acústica Una de las limitaciones del US es la dificultad de estudiar las estructuras vasculares si están calcificadas. Limitando la transmisión por la sombra acústica

Patología Vascular Cerebral

La principal causa de hemorragia subaracnoidea es secundaria a rotura de aneurismas. Es la traumática. La rotura de aneurismas es la principal causa de HSA NO traumática (85%)

Aneurismas Cerebrales Características: Clasificación: Dilatación focal en las paredes de las arterias. 3 tipos: Saculares: +f Fusiformes Disecantes Asx Sx (compresivos): Hemorragia subaracnoidea Pequeños: <10 mm Grandes: 10 – 25 mm Gigantes: > 25 mm

¿Gold standar para dx de Aneurismas cerebrales? Angiografía Convencional Otras técnicas: TC y RMN

Angiografía Convencional Indicaciones: Arterioesclerosis de vasos supra-aórticos Oclusiones Vasculares Dx: Aneurismas MAV Tumores (vascularización) Intervencionismo Terapéutico

tx con stent Angiografía de los troncos supraaorticos Angiografía de los troncos supraaórticos con oclusión proximal de la arteria subclavia izquierda y robo de la arteria subclavia por inversión de flujo en la arteria vertebral izquierda. Presenta también oclusión distal de la arteria carótida común izquierda (A). Recanalización con colocación de endoprótesis con balón expandible en la subclavia izquierda (B).

Técnica usada para canalizar la arteria y realizar una angiografía cerebral Técnica de Seldinger +f: arteria femoral

Aneurismas Angiografía Convencional

Angiografía Convencional Aneurisma gigante carotidooftálmico. A y B) TC sin y con contraste que demuestra una lesión frontobasal izquierda, redondeada y bien delimitada que capta intensamente contraste. C-D) Cortes coronales de RM con secuencia ponderada en densidad protónica (D) y T1 con gadolinio. En D) se aprecia señal en el interior del aneurisma por flujo lento o saturación. E) Arteriografía convencional. F) Reconstrucción 3D a partir de una angiografía rotacional.

Lesiones Extraaxiales bien delimitadas Redondeada Hiperdensa Calcificación en pared Realzan con el contraste TAC

Alto flujo: Ausencia de señal Bajo flujo: heterogénea Realzan con gadolinio RM

Reconstrucción 3d

Hemorragia Subaracnoidea Principal manifestación de un aneurisma TAC Rotura +f en: Polígono de Willis Bifurcación de la A. cerebral media

Tratamiento Clip quirúrgico Embolización endovascular Coils (espirales de platino) Aneurisma de comunicante anterior en el mismo paciente de la figura El pequeño aneurisma se pone más fácilmente de manifiesto. C) Reconstrucción 3D a partir de una angiografía rotacional. D) Arteriografía de carótida interna derecha tras la embolización con espirales.

Malformaciones Vasculares Intracraneales Malformaciones Arterio-Venosas Angiomas Cavernosos Telangiectasias Capilares Anomalías del desarrollo venoso

MAV Características: Conglomerados anormales de arterias y venas sin interposición de capilares o parénquima cerebral. Prevalencia: .01%

¿Gold estándar para dx de MAV? Angiografía por sustracción digital Para dx y seguimiento. Detecta posibles aneurismas.

Angiografía por sustracción digital Conglomerados de vasos de diferente tamaño Nutridos por arterias dilatadas Venas de drenaje tortuosas Malformación vascular profunda temporooccipital derecha. A y B) TC sin y con contraste. Lesión de densidad intermedia y parcialmente calcificada, de morfología tubular, localizada detrás del trígono y que realza intensamente con el contraste. C y D) Cortes coronales consecutivos de RM con secuencia ponderada en T2. Se aprecia una gran cavidad con ausencia de señal situada inmediatamente por delante de otra estructura constituida por múltiples imágenes puntiformes y lineales de ausencia de señal. E) Reconstrucción angio-RM axial 3D con algoritmo de proyección de máxima intensidad de una adquisición 3D TOF en que se aprecian aferencias distales de las arterias cerebral media y posterior derechas. F) Reconstrucciones en diferentes fases vasculares de adquisiciones 3D de angio-RM con contraste con alta resolución temporal; se aprecia una fase precoz arterial, una con superposición de arterias y venas y, finalmente, una fase exclusivamente venosa. G y H) Arteriografía de carótida interna y vertebral en proyección lateral. La malformación, junto al nido, presenta un importante componente de fístula arteriovenosa con una gran variz que drena en la vena de Galeno. Obsérvese que la carótida interna presenta un aneurisma de flujo en la región de la arteria comunicante posterior, también puesto de manifiesto en (F), en la reconstrucción en fase más precoz.

TAC Estructuras serpisinosas Iso-Hiperdensas Realzan intensamente con contraste Calcificación

RMN Varía dependiendo de las características de flujo Morfología “en panal”

Angio-RMN Fase precoz arterial – Fase de arterias y venas - Fase venosa

Trombosis venosa cerebral Características Factores de Riesgo 0,5 % de los ictus Jóvenes con factores de riesgo congénitos o adquiridos. Clínica variable Estudio: La venografía, por : RM TC Constituye la principal prueba de confirmación diagnóstica. Infección Trauma Varios Deshidratación Embarazo Cuagulopatía Policitemia Lupus Esteroides Wegner etc.

Trombosis de la vena de galeno Trombosis seno longitudinal superior

Infecciones del SNC

Infecciones del SNC Tipos: Características: Meningitis Encefalitis Abscesos Parasitosis Emergencia Médica Tratamiento empírico: En base a los estudios de img. Tratamiento definitivo: En base a resultados de : Serologías Estudio de LCR Biopsia

Meningitis Características: Estudios: Bacteriana: Triada clásica: S. Pneumonie N. Meningitidis Triada clásica: Fiebre Rigidez de nuca Alteración del nivel de conciencia Cefalea TAC: de elección Disminución generalizada de surcos Borramiento de cisternas Realce postcontraste leptomeningeo RM Realce leptomeningeo característico

RMN Realce leptomeningeo postcontraste Meningitis secundaria a un cuadro ótico en un lactante. A) Imagen coronal RM FLAIR donde se objetiva una hiperintensidad cortical y de espacios subaracnoideos. B) Imagen coronal RM T1 poscontraste que muestra un realce leptomeníngeo. C) TC axial de peñascos que demuestra la ocupación del oído medio derecho.

Meningitis. La imagen FLAIR coronal A) muestra una disminución de los espacios subaracnoideos de la convexidad derechos con aumento en la intensidad de señal. B) El estudio T1 poscontraste muestra un marcado realce leptomeníngeo.

Absceso Características: Estudio: Cuadro infeccioso en el parénquima que forma un proceso supurativo focal. Origen: Diseminación hematógena Inoculación directa Trauma Qx Extensión intracraneal: Sinusitis Complicación de meningitis TAC: Lesión bien definida Con realce post contraste “Captación anular” Pared hiperdensa (contraste) Centro hipodenso (necrótico) Edema perilesional

“Magic Dr” Mnemotecnia Lesiones cerebrales con anillo: Metastasis Abscess Glioma Infarct (resolving) Contusion / haematoma (resolving) Demyelinating disease Radiation necrosis

Tumores Intracerebrales

Se requiere el estudio anatomopatológico. El dx definitivo de los tumores cerebrales se puede establecer con los modernos métodos de imagen. Se requiere el estudio anatomopatológico.

Papel de las técnicas de Imagen TAC y RM ID la lesión y extensión Detectar las complicaciones asociadas: Hemorragia Hidrocefalia Herniación Sugerir el dx histopatológico y el grado de malignidad más probables.

Diferencias TAC RMN Técnica de elección para paciente con sx neurológicos. Detección Localización Extensión Efecto de Masa Herniación Seguimiento post- terapéutico Mayor sensibilidad: Demostrar edema Reconocimiento de lesiones quísticas y componente graso Extensión tumoral

Localización de la Lesión Intraaxial (intraparenquimatoso) Extraaxial (extraparenquimatoso) Intraventricular

Tumor Intra axial Características: Tipos: Sin continuidad con el hueso o la hoz del cerebro Borramiento de surcos y cisuras Sin borramiento cortico- medular Aporte vascular de la arteria carótida interna Glioma Meduloblastoma Hemangioblastoma Metástasis Infarto-Hematoma Absceso-Inflamación

Sin continuidad con el hueso o la hoz del cerebro Borramiento de surcos y cisuras Sin borramiento cortico-medular Aporte vascular de la arteria carótida interna Lesión intra axial Colapso de espacios subaracnoideos respecto al contralateral Tumoración intracerebral de localización subcortical parietal izquierda correspondiente a un glioblastoma multiforme. Nótese la presencia de corteza por fuera de la lesión, colapso de espacios subaracnoideos respecto al contralateral y pequeños vasos por fuera de la lesión (flechas).

Tumor Extra axial Características: Tipos: Continuidad con el hueso o la hoz del cerebro Prominencia de surcos o cisternas Borramiento de la unión cortico-medular Aporte vascular de ramas de la arteria carótida externa Meningioma Adenoma pituitario Craneofaringioma Schwanoma Cordoma Dermoide Epidermoide Metástasis

Continuidad con el hueso o la hoz del cerebro Prominencia de surcos o cisternas Borramiento de la unión cortico-medular Aporte vascular de ramas de la arteria carótida externa Lesión extra axial Lesión periférica Ángulos obtusos con las meninges Presenta cola de realce dural Desplaza medialmente la unión corticomedular y los vasos piales Tumoración extracerebral: meningioma de convexidad frontal izquierda. Lesión periférica que forma ángulos obtusos con las meninges, presenta cola de realce dural (flecha negra) y desplaza medialmente la unión corticomedular y los vascos piales (flechas blancas).

Tumor Intraventricular Características: Tipos: Expansión de los ventrículos Presencia de vasos del plexo coroideo que se dirigen a la lesión Lesiones extra ventriculares: Desplazamiento y colapso de cavidades ventriculares. Meningiomas Tumores gliales Metástasis Tumores de plexos coroideos Neurocitoma central Subependimoma Quiste coloide

Tumor intra ventricular Dilatación focal del ventrículo Ángulos agudos Llegada de vasos del plexo coroideo. Meningioma intraventricular. Tumoración con realce sólido y homogéneo en secuencia T1 obtenida después de la administración de contraste intravenoso. La presencia de dilatación focal del ventrículo con formación de ángulos agudos (flechas negras), así como la llegada de vasos del plexo coroideo (flecha blanca), confirman la localización intraventricular de la lesión.

¿Cuál es la neoplasia primaria intraaxial más común en adultos? Gliomas Cerebrales Representan el 35-45% de los tumores.

Gliomas Tipos: Glioblastoma multiforme (50%) Astrocitomas (20%) Peor pronóstico Hombres 65-75 años Lóbulos frontal y temporal Astrocitomas (20%) Ependimomas Meduloblastomas Oligodendrogliomas

Glioblastoma multiforme Estudios de Imagen RM TAC y RM Se necrosa Infiltra el tejido cerebral Cruza la línea media Glioma “en alas de mariposa” Edema vasogénico Produce efecto de masa Realce de contraste Glioblastoma multiforme. Secuencia T1 con contraste que muestra una lesión marcadamente necrótica con afección del cuerpo calloso y ambos lóbulos frontales. Esta morfología, denominada «en alas de mariposa», es típica de los glioblastomas

Glioblastoma multiforme Glioblastoma multiforme. Glioblastoma multiforme has the worst prognosis of all gliomas. It most commonly occurs in the frontal and temporal lobes, as is seen in this patient's contrast-enhanced CT. The tumor infiltrates the surrounding brain tissue (dotted white arrow), may contrast enhance (closed white arrow), and frequently crosses the corpus callosum to the opposite cerebral hemisphere, producing a pattern called a butterfly glioma.

¿Cuál es la neoplasia extra axial más común en adultos? Meningioma

Meningioma Características: Mujeres de mediana edad Parasagitales +f: en la convexidad cerebral y hoz del cerebro Si son múltiples y en niños son asociados a NF2 Lento crecimiento Excelente pronóstico

Pueden tener edema alrededor TAC Sin contraste: Hiperdensos Calcificaciones (20%) Con contraste: Realzan marcadamente Pueden tener edema alrededor Meningioma. The most common extra-axial mass, meningiomas usually occur in middle-aged women. This meningioma is arising along the right sphenoid wing, a relatively common site of origin. On unenhanced CT, over half are hyperdense to normal brain and about 20% contain calcification, as does this lesion, that appears as a dense mass (closed white arrow). On contrast-enhanced studies, meningiomas markedly enhance.

RM

¿Neoplasia maligna +f del snc? Metástasis 40% de todas las neoplasias cerebrales son metástasis

Metástasis TAC Imágenes múltiples hipodensas Redondas bien definidas Realzan con contraste en forma de anillo. Edema vasogénico Primario: Pulmón Mama Melanoma Colon

Metástasis cerebrales, se muestran secuencias T1 obtenidas después de la administración de contraste i.v. Metástasis intraparenquimatosas.

Exámen

Medida de los aneurismas gigantes Técnica usada para canalizar la arteria para la realización de una angiografía cerebral Nombre de los espirales de platino usados para el tratamiento intervencionista de los aneurismas Estudio de imagen para dx y seguimiento de MAV

Estudio de elección para dx de meningitis Tumor primario intra axial +frecuente

7. ¿Dx?

8. ¿Dx?

9. ¿Dx?

10. ¿Dx?