Servicio de Cirugía General Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y retroperitoneo

Pared Abdominal y Ombligo Embriología Pared abdominal a partir de placa lateral del mesodermo intraembrionario Capa esplácnica: formación de vísceras Capa somática: pared abdominal Se aproximan los componentes de la pared abdominal cordón umbilical Final del tercer mes de gestación paredes corporales cerradas, excepto anillo umbilical

Pared Abdominal y Ombligo Anatomía 9 capas en pared abdominal Piel Tejido subcutáneo Fascia superficial Músculo oblicuo externo Músculo oblicuo interno Músculo transverso del abdomen Fascia endoabdominal o transversal Tejido adiposo y areolar extraperitoneal (preperitoneal) Peritoneal

Pared Abdominal y Ombligo Anatomía; tejido subcutáneo Fascia de Camper Capa superficial de grasa subcutánea Fascia de Scarpa Tejido conjuntivo fibroso Se continúa con la fascia lata del muslo

Pared Abdominal y Ombligo Anatomía; músculos y fascias de revestimiento Músculos: oblicuos externo e interno, transverso Originan vaina del músculo recto en cara anterior Aponeurosis del oblicuo externo cubre cordón espermático (ligamento inguinal o de Poupart)

Pared Abdominal y Ombligo Anatomía; músculos y fascias de revestimiento Hernias crurales: se abren detrás del ligamento inguinal Hernias inguinales: se abren por delante y encima del ligamento inguinal

Pared Abdominal y Ombligo

Pared Abdominal y Ombligo Anatomía; músculos y fascias de revestimiento Aponeurosis de oblicuo interno se divide en láminas anterior y posterior de revestimiento del músculo recto del abdomen, encima de línea semicircular Debajo de línea semicirular, aponeurosis de oblicuo interno anterior al músculo recto del abdomen Fascículos musculares inferiores de oblicuo interno forman músculo cremáster

Pared Abdominal y Ombligo Anatomía; músculos y fascias de revestimiento Fascia transversal cubre superficie profunda de músculo transverso del abdomen Forma revestimiento fascial completo, integridad estructural de la pared abdominal Por definición, hernias obedecen a defecto de la fascia transversal

Pared Abdominal y Ombligo

Pared Abdominal y Ombligo Anatomía; músculos y fascias de revestimiento Músculos rectos del abdomen soportan pared del abdomen y protegen su contenido Contenidos dentro de la vaina del recto Separados por línea alba

Pared Abdominal y Ombligo Anatomía; espacio preperitoneal y peritoneo Situado entre fascia transversal y peritoneo parietal, contiene: Arteria y vena epigástricas inferiores Ligamentos umbilicales mediales Ligamento umbilical medio Ligamento falciforme del hígado Peritoneo parietal, capa más interna de pared abdominal

Pared Abdominal y Ombligo Anatomía; vasos y nervios de pared abdominal Vascularización Pared anterolateral: irrigación arterial de seis últimas intercostales y cuatro lumbares, epigástrica superior e inferior y arterias ilíacas circunflejas profundas

Pared Abdominal y Ombligo Anatomía; vasos y nervios de pared abdominal Vascularización Drenaje venoso: venas superficiales supraumbilicales desembocan en vena cava superior, venas infraumbilicales desembocan en la vena safena Vena paraumbilical, su dilatación = cabeza de medusa

Pared Abdominal y Ombligo Anatomía; vasos y nervios de pared abdominal Vascularización Drenaje linfático: región supraumbilical drenan hacia los ganglios axilares, región infraumbilical drenan hacia los ganglios inguinales superficiales Vasos linfáticos del hígado se comunican con pared abdominal Hepatocarcinoma = adenopatía de la hermana María José

Pared Abdominal y Ombligo Anatomía; vasos y nervios de pared abdominal Invervación Seis nervios torácicos superiores dan sensibilidad cutánea a nivel de esternón Nerios 7º y 8º emiten ramos motores para los músculos de pared abdominal 10º nervio, piel de ombligo 12º nervio, piel de hipogastrio

Pared Abdominal y Ombligo Anomalías congénitas; hernias umbilicales Onfalocele Defecto infundibular de la porción central del abdomen, protuyen las vísceras en la base del cordón umbilical Fallo en la fusión de la musculatura abdominal Defecto cubierto sólo por peritoneo, y amnios 50-60% asociado a otras anomalías congénitas de esqueleto, tubo digestivo, sistema nervioso, aparato genitourinario y sistema cardiovascular

Pared Abdominal y Ombligo Anomalías congénitas; hernias umbilicales Gastrosquisis Rotura de la membrana umbilical que permite la herniación del intestino fuera de la cavidad abdominal Intestino no está cubierto ni por piel ni por amnios

Pared Abdominal y Ombligo Anomalías congénitas; hernias umbilicales Hernia umbilical del lactante Días o semanas después de caída de muñón umbilical Cubierta por piel La mayoría remite en 24 meses Reparación quirúrgica si hernia persiste más de 3 o 4 años

Pared Abdominal y Ombligo Anomalías congénitas; hernias umbilicales Hernia umbilical adquirida Aparece mucho después del cierre del anillo umbilical Se debe al debilitamiento del tejido cicatricial No remite espontáneamente, aumenta poco a poco Estrangulación es una complicación importante

Pared Abdominal y Ombligo Anomalías congénitas; anomalías derivadas de la persitencia del conducto onfalomesentérico Divertículo de Meckel Persitencia del extremo intestinal del conducto En borde antimesentérico de intestino delgado (íleon) “Regla del dos”: 2% de población, a dos pies (60 cm) de válvula ileocecal, suelen medir 2 pulgadas (5 cm) y contiene dos tipos de mucosa ectópica Complicaciones: inflamación, perforación, hemorragias u obstrucciones

Pared Abdominal y Ombligo Anomalías congénitas; anomalías derivadas de la persitencia del conducto onfalomesentérico Fístula enterocutánea Salida de meconio y de moco a partir del ombligo en los primeros días de vida Pólipo umbilical Seno umbilical Quiste umbilical

Pared Abdominal y Ombligo

Pared Abdominal y Ombligo Anomalías congénitas; anomalías por la persistencia del alantoides Uraco, porción intraabdominal del alantoides Persistencia del uraco Fístula vesicocutánea, con aparición de orina en el ombligo Quiste extraperitoneal del uraco, con masa hipogástrica Seno del uraco, con drenaje de moco

Pared Abdominal y Ombligo Anomalías adquiridas de la pared abdominal Diástasis de los rectos Adelgazamiento de línea alba en epigastrio con protusión de pared anterior Hernias de la pared anterior del abdomen Hernias epigástricas Hernias de Spigel Hematoma de la vaina del recto Dolor abdominal agudo y masa en pared abdominal Más en mujeres y adultos mayores Signo de Cullen y de Grey Turner

Pared Abdominal y Ombligo Neoplasias malignas de la pared abdominal Tumor desmoide (fibromatosis agresiva) Esporádico o como parte de la poliposis adenomatosa familiar (PAF) Superficial (fascial), también llamada fibromatosis de Dupuytren: crece lentamente, pequeño, no invade Profundo (musuloaponeurótico): crece rápido, gran tamaño, afecta músculos de tronco y extremidades

Pared Abdominal y Ombligo Neoplasias malignas de la pared abdominal Tumor desmoide (fibromatosis agresiva) Aparecen en mujeres jóvenes durante el embarazo, o durante el año siguiente al parto Función reguladora de los estrógenos Pacientes con masa expansiva indolora Infiltración difusa que tiene a recidivar localmente Metástasis sistémicas poco frecuentes Tratamiento: resección completa (+ radioterapia)

Pared Abdominal y Ombligo Neoplasias malignas de la pared abdominal Sarcoma de la pared abdominal Subtipos: liposarcoma, fibrosarcoma, rabdomiosarcoma, leiomiosarcoma e histiocitoma fibroso maligno Los de la pared abdominal se presentan como masa indolora

Pared Abdominal y Ombligo Neoplasias malignas de la pared abdominal Sarcoma de la pared abdominal Sospechar neoplasia maligna de la pared abdominal cuando: Lesiones irreductibles que surgen de debajo de la aponeurosis superficial Más de 5 cm de diámetro Aumento de tamaño reciente Fijación a la pared abdominal Fijación a los órganos del abdomen

Pared Abdominal y Ombligo Síntomas de las enfermedades intraabdominales referidos a la pared abdominal Dolor visceral Inflamación, distensión o isquemia Dolor sordo en epigastrio, periumbilical o hipogastrio Se caracteriza por espasmos, ardor o retortijones Efectos vegetativos secundarios

Pared Abdominal y Ombligo Síntomas de las enfermedades intraabdominales referidos a la pared abdominal Dolor somatoparietal Inflamación del peritoneo parietal Intenso y localizable Dolor en apendicitis aguda: visceral inicial (periumbilical), seguido de somatoparietal (punto de McBurney)

Pared Abdominal y Ombligo Síntomas de las enfermedades intraabdominales referidos a la pared abdominal Dolor referido En regiones anatómicas alejadas del órgano afectado Dolor de hombro por irritación del diafragma Dolor escapular asociado a enfermedad aguda biliar Dolor testicular o en labios genitales por inflamación retroperitoneal

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Anatomía Superficie de 1 a 1.7 m2 Peritoneo parietal y visceral Ligamentos o mesenterios peritoneales: Ligamentos coronario, Gastrohepático, Hepatoduodenal, Falciforme, Gastrocólico, Duodenocólico, Gastroesplénico, Esplenorrenal Frenocólico, Mesocolon transverso Mesenterio de intestino delgado

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Anatomía Espacios intraabdominales: Subfrénico derecho e izquierdo Subhepático Supramesentérico e inframesentérico Desfiladeros paracólicos derecho e izquierdo Pelvis Trascavidad de los epiplones Irrigación Peritoneo visceral: vasos sanguíneos esplácnicos Peritoneo parietal: vasos intercostales, subcostales, lumbares e ilíacos

Peritoneo y Cavidad Peritoneal

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Fisiología Controla cantidad de líquido Propicia secuestro y eliminación de bacterias Normalmente <100 ml de líquido seroso estéril

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Ascitis Fisiopatología y Etiología Acumulación patológica de líquido en cavidad peritoneal Cirrosis, responsable del 85% Factores implicados: retención renal de sodio y agua y la hipertensión portal Enfermos con neoplasias malignas: Metástasis hepáticas Focos de células malignas liberan líquido rico en proteínas Obstrucción de vasos linfáticos retroperitoneales por el tumor ocasiona rotura de los conductos y salida de líquido viscoso Escape de jugo pancreático o de bilis a la cavidad

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Ascitis Manifestaciones clínicas Abdomen globoso y prominente, con matidez en los flancos Matidez a la percusión = 1.5 L de líquido Signos de cirrosis Eritema palmar Circulación venosa colateral llamativa y tortuosa Arañas vasculares múltiples Signos de insuficiencia cardíaca congestiva

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Ascitis Análisis de líquido ascítico Paracentesis, método más rápido y rentable para conocer la causa Preferible en cuadrante inferior izquierdo Contraindicaciones: CID o fibrinólisis clínicamente manifiesta Aspecto macroscópico: amarillento y transparente >250 neutrófilos/mm3 = proceso inflamatorio agudo (peritonitis bacteriana espontánea) Gradiente de albúmina entre suero y líquido ascítico > 1.1 g/dL Hipertensión portal >1.1 g/dL No hay hipertensión portal

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Ascitis Tratamiento de la ascitis en pacientes cirróticos Restricción de sodio Diuréticos Paracentesis

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Ascitis Tratamiento de la ascitis en pacientes cirróticos Restringir a 2 g/día el sodio de la dieta Deben perder 78 mmol/día de sodio en orina Espironolactona y furosemida 100:40 Paracentesis con infusión intravenosa de albúmina durante la misma

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Ascitis Ascitis quilosa Obstrucción de conductos linfáticos, exudado de quilo Salida de quilo por fístula linfoperitoneal Exudación de quilo por paredes de megalinfáticos retroperitoneales Causa más frecuente en adultos son las neoplasias malignas intraabdominales que obstruyen los conductos (linfoma) Distensión abdominal indolora Paracentesis: aspecto lechoso, alto contenido de proteínas y grasa

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Peritonitis Primaria: infección por bacterias, clamidias, hongos o micobacterias Secundaria: consecuencia de las perforaciones Enfermedad ulcerosa péptica perforada Apendicitis aguda perforada Divertículos perforados de colon Enfermedad pélvica inflamatoria

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Peritonitis Peritonitis bacteriana espontánea (PBE) Infección sin foco intraabdominal identificable Patógenos: E. coli y Klebsiella pneumoniae Niños con ascitis: Streptococcus del grupo A, Staphylococcus aureus y Streptococcus pneumoniae Diagnóstico: > 250 neutrófilos/mm3 en líquido de ascitis en situación clínica compatible Inicar tratamiento empírico con antibiótico de amplio espectro, cefalosporina de tercera generación

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Peritonitis Peritonitis tuberculosa Peritoneo como sexto lugar de tuberculosis extrapulmonar Reactivación de enfermedad peritoneal latente Padecimiento crónico Aumento de perímetro abdominal secundario a ascitis en más del 80% de los casos Dolor abdominal vago y difuso 60% con síntomas constitucionales

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Peritonitis Peritonitis tuberculosa Prueba cutánea de tuberculina positiva GASA en líquido ascítico >1.1 g/dL, con aumento de eritrocitos y leucocitos a expensas de linfocitos Diagnóstico por laparoscopia con biopsia peritoneal dirigida Nódulos blanquecinos dispersos por peritoneo visceral y parietal (granulomas caseosos)

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Peritonitis Peritonitis asociada con la diálisis peritoneal ambulatoria crónica Dolor abdominal, fiebre y dializado peritoneal opaco con >100 leucocitos/mm3 , más de la mitad neutrófilos 75% microorganismos grampositivos Staphylococcus epidermidis

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Neoplasias malignas del peritoneo Primarias Mesotelioma maligno y subtipos Secundarias (la mayoría) Metástasis de carcinoma gastrointestinal Estómago, colon o páncreas Urogenital Ovario Extraabdominal Mama

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Neoplasias malignas del peritoneo Mesotelioma peritoneal maligno Neoplasia primaria más común Estadío avanzado al momento del diagnóstico Dolor abdominal, ascitis y pérdida de peso 50-70% antecedente de exposición a asbesto Invade superficies peritoneales Confinado al abdomen

Peritoneo y Cavidad Peritoneal Neoplasias malignas del peritoneo Seudomixoma peritoneal Se origina a partir de adenocarcinoma de ovario o de apéndice perforados Tumor secretor de moco Más en mujeres, 50-70 años de edad Síntomas tardíos, dolor y distensión abdominal

Mesenterio y Epiplón Embriología, Anatomía y Fisiología Epiplón menor Borde libre forma borde anterior de hiato de Winslow Borde libre: conducto hepático común, vena porta y arteria hepática Epiplón mayor Delantal epiploico Eliminación de sustancias extrañas y de lsa bacterias

Mesenterio y Epiplón Enfermedades Epiploicas Quistes epiploicos Secundarios a obstrucción de conductos linfáticos No complicados: mesogastrio, se desplazan, lisos, no dolor Complicados: más en infancia; torsión, infección o rotura Torsión e infarto epiploicos Primaria (lado derecho) o secundaria (hernia, tumor o bridas) Más en hombres, cuarta y quinta década de la vida Dolor abdominal localizado en lado derecho Neoplasias epiploicas Infartos y transposiciones epiploicos (parche Graham)

Mesenterio y Epiplón Cierre de úlcera perforada con parche epiploico

Mesenterio y Epiplón Enfermedades del mesenterio Quistes mesentéricos Quistes mesoteliales son los más comunes Contienen quilo o líquido seroso claro Localización: mesenterio 60%, colon 40% Más en mujeres adultas Dolor abdominal, fiebre y vómitos Masa mesogástrica a la exploración abdominal

Mesenterio y Epiplón Enfermedades del mesenterio Linfadenitis mesentérica aguda Dolor agudo en la fosa ilíaca derecha, con adenopatías mesentéricas y una apéndice normal Diagnótico al momento de la “apendicectomía” Yersinia enterocolitica enla infancia

Mesenterio y Epiplón Enfermedades del mesenterio Paniculitis mesentérica Necrosis grasa, inflamación aguda y crónica, y fibrosis Engrosamiento marcado del mesenterio, con zonas irregulares de cambio de color (necrosis grasa) Más en hombres, quinto decenio de la vida Diagnóstico incidental por estudios de imagen Características topográficas Masa en base de mesenterio (seudocápsula tumoral) Tejido adiposo alrededor de vasos mesentéricos (anillo adiposo) Vasos mesentéricos atravesando la masa adiposa Masa abdominal que desplaza asas intestinales sin invadir

Mesenterio y Epiplón Hernias intraabdominales (internas) Hernias internas por defectos en el desarrollo Hernias mesocólicas (o paraduodenales) Intestino delgado se hernia detrás del mesocolon Derechas o izquierdas en 75% Síntomas de obstrucción aguda o crónica de intestino delgado Hernias mesentéricas El intestino se hernia a través de un orificio anómalo del mesenterio del intestino delgado o del colon Cerca de unión ileocólica, lugar más común Obstrucción intestinal

Mesenterio y Epiplón Hernia mesocólica derecha Hernia mesocólica izquierda Hernia mesocólica derecha Hernia mesocólica izquierda

Mesenterio y Epiplón Hernias intraabdominales (internas) Hernias internas adquiridas Defectos mesentéricos anómalos después de intervenciones quirúrgicas o traumatismos Herniación de intestino delgado y obstrucción intestinal

Mesenterio y Epiplón Neoplasias malignas del mesenterio Lo más común, son metástasis de adenocarcinoma intraabdominal Desmoide mesentérico Primaria maligna más común Común en poliposis adenomatosa familiar

Retroperitoneo Anatomía Entre pared posterior y peritoneo parietal posterior, desde diafragma hasta suelo de la pelvis Fosa lumbar Glándulas suprarrenales, riñoes, colon ascendente y descendente y duodeno Fosa ilíaca Vasos ilíacos, uréter, nervio genitofemoral, vasos espermáticos u ováricos y ganglios linfáticos ilíacos

Retroperitoneo Abordajes quirúrgicos retroperitoneales Aorta, vena cava, vasos ilíacos, riñones y glándulas suprarrenales Extirpaciones (suprranelectomía y nefrectomía), aneurismorrafias aórticas y trasplantes de riñón Ventajas: Menos íleo postoperatorio Ausencia de bridas Menos pérdida de líquido Menos complicaciones respiratorias

Retroperitoneo Abscesos retroperitoneales Primarios Secundarios Por propagación hematógena Secundarios Infección de órgano adyacente Infecciones de Riñón: monomicrobianas, bacilos gramnegativos Proteus mirabilis y E. coli Tubo digestivo E. coli, Enterobacter, enterococos y anaerobios como Bacteroides

Retroperitoneo Abscesos retroperitoneales Síntomas: dolor abdominal o en el flanco, fiebre y escalofríos, malestar general y pérdida de peso Síntomas duran más de 1 semana Frecuente enfermedades crónicas asociadas Tratamiento: antibióticos y drenaje adecuados

Retroperitoneo

Retroperitoneo Hematomas retroperitoneales Por traumatismo contuso o penetrante, aneurisma de aorta abdominal o arterias viscerales, o después de anticoagulación Dolor abdominal o en el flanco, irradiación a ingle, labios genitales o escroto Masa palpable e íleo

Retroperitoneo Fibrosis retroperitoneal Proliferación de tejido fibroso Idiopático 70% (enfermedad de Ormond) Espacio central y paravertebral entre arterias renales y sacro Diagnóstico por historia clínica y urografía intravenosa Suele ser bilateral

Retroperitoneo Neoplasias malignas retroperitoneales Crecimiento extracapsular de neoplasia primaria en órgano retroperitoneal Neoplasia primaria de células germinales Neoplasia primaria del sistema linfático Metástasis a un ganglio linfático Neoplasia maligna de los tejidos blandos del retroperitoneo

Retroperitoneo Sarcoma retroperitoneal Neoplasia maligna primaria más común del retroperitoneo Masa abdominal asintomática TC e IRM para tamaño y localización precisa Diagnóstico histológico por biopsia si se sospecha linfoma o tumor de células germinales

Retroperitoneo