TRASPLANTES DE ORGANOS ABDOMINALES

Historia de los Trasplantes Alexis Carrel Premio Nobel 1912 Tecnica de sutura vascular y trasplantes. Peter Brian Medawar Premio Nobel 1960 Tolerancia inmunologica adquirida. Gertrude Elion Premio Nobel 1968 La obtención de la azatioprina Josephe E Murray Premio Nobel 1990 Trasplante celular e irradiación ionica para control de probable rechazo.

Trasplante Renal El Trasplante renal ofrece mayor calidad de vida que la diálisis. La mortalidad a largo plazo es un 68% menor en los trasplantados que en los pacientes en diálisis después del primer año post-trasplante. El insuficiente numero de donantes deja a muchos pacientes en dialisis indefinida.

Trasplante Renal Evaluación: Examen médico CMV, HIV, VDRL, Virus de Hepatitis B y C Examen paratiroideo, Perfil de coagulación. Grupo ABO y HLA. Evaluación Urologica Evaluación Digestiva Examen Psiquiatrico Evaluación Cardiologica

Grupo Sanguíneo y Pruebas de Histocompatibilidad Grupo ABO Antigenos HLA MHC clase I MHC clase II PRA

Cirugías Pretrasplante Toda reconstrucción urinaria debe realizarse antes del trasplante. La nefrectomía tiene indicaciones especiales. Cirugías Dentales. Cirugías por cardiopatía isquémica

Trasplante Renal de Donador Vivo Relacionado La supervivencia del injerto es mayor La supervivencia del paciente es mayor Es una cirugía electiva Tiempo de isquemia fría es mínimo Se selecciona una mejor histocompatibilidad HLA Son órganos en mejores condiciones

Trasplante Renal de Donador Vivo Relacionado Solo se justifica si los riesgos del donador son mínimos. La mortalidad global del donante es de 0.03 % Las complicaciones son de alrededor del 5 % Solo se acepta como donantes a personas sanas de entre 18 y 60 años de edad Se prefiere el riñón izquierdo

Técnicas de nefrectomía en el donante vivo Nefrectomía abierta Nefrectomía por laparoscopia

Trasplante Renal de Donador Cadavérico El equipo dedicado al trasplante no debe participar en la asistencia al donante. Criterios de muerte cerebral bien establecidos Un donador cadavérico aporta siete órganos Exámenes de Laboratorio para detectar factores que contraindiquen la donación. Donantes con Criterios Ampliados

Preservación de los riñones de cadáver Resguardarlos a una temperatura de 4 ºC Utilizar Solución de preservación (Solución de la Universidad de Wiscosin). Se puede utilizar la perfusión pulsátil continua Menor tiempo en conservación es igual a menor retardo en el funcionamiento del injerto

Xenotrasplantes Escases de órganos humanos Son órganos procedentes de otras especies No es suficiente la inmunosupresión actual Lo prometedor es la generación de cerdos con inactivación de algunos de sus xenoantígenos La Zoonosis un riesgo La posibilidad Futura existe aún

Tratamiento Posterior al Trasplante Esteroides Inhibidores de la Calcineurina Inhibidores del ciclo celular Bloqueo de la coestimulación Antimetabolitos Anticuerpos Antilinfocíticos

Esteroide Inhiben la Producción de ADN ARN Alteran la transcripción de citocinas Acción antiinflamatoria Los más utilizados son solumedrol y meticorten

Inhibidores de la calcineurina La calcineurina desfosforila diversos factores de trascripción del ADN La ciclosporina aparece como medicamento inmunosupresor en los años ochentas y revoluciono el mundo de los trasplantes Es nefrotóxico El tacrolimus es el nuevo inhibidor calcineurinico

Inhibidores del Ciclo Celular Sirolimus (rapamicina) Poca nefrotoxicidad Se fija a una cinasa TOR Causa Hiperlipidemia

Bloqueo de la Coestimulación Belatacept Su acción bloquea CD8O y CD 86 Se administra solo IV Tiene los índices de rechazo igual que los inhibidores de calcineurinicos

Antimetabolitos Micofenolato mofetil Ac. Micofenólico es la forma hidrolizada Inhibe la proliferación de los leucocitos Inhibe la actividad de la DMI Desplazo el uso de azatioprina Efecto adverso mielosupresión

Anticuerpos Antilinfociticos Son anticuerpor policlonales o monoclonales La timoglobulina es de tipo policlonal El OKT3 es del tipo monoclonal Rituximab es un anticuerpo Híbrido humano/ murino Alemtuzumab es un anticuerpo monoclonal Basiliximab es una IgG 1 híbrida

Tipos de Rechazo Rechazo Hiperagudo Rechazo Celular Agudo Nefropatía Crónica del Aloinjerto

Complicaciones del Trasplante Renal Vasculares Urinarias NTA lesión por repercusión Linfocele Infecciones Hiperparatiroidismo Tumores

Recidivas de una patología en un riñón trasplantado Glomerulonefritis Colagenosis Enfermedades Metabólicas

Trasplante Hepático Es el tratamiento de elección para una amplia gama de procesos adquiridos o congénitos que provocan una hepatopatía terminal aguda o crónica

Indicaciones de trasplante hepático en adultos Cirrosis por virus B, C. Cirrosis alcoholica Cirrosis Criptogenica Cirrosis Biliar Primaria Colangitis esclerosante primaria Cirrosis Autoinmune Neoplasia maligna

Indicaciones de trasplante Hepática en Niños Atresia Biliar Errores congénitos metabólicos congénitos Colangitis esclerosante primaria Síndrome de Alagille Autoinmune Hepatitis vírica

Puntuación de Child-Turcotre-Pough 1 2 3 Encefalopatía No 1-2 3-4 Ascitis No Ligera Moderada Bilirrubina <2 2-3 >3 Para CBP/CEP <4 4-10 >10 Albúmina >3.5 2.8-3.5 <2.8 TP (INR) <1.7 1.7-2.3 >2.3

Puntación de MELD Bilirrubina total Cociente normalizado internacional Concentración de creatinina

Contraindicaciones para Trasplante Hepático Sépsis activa Neoplasia Maligna Extra hepática Infección por HIV Carcinoma Hepatocelular de gran tamaño Colangiocarcinoma de gran tamaño

Hepatitis B La provoca un virus ADN conocido como hepadnavirus El Tx es con interferón alfa-2b recombinante La infección persistente produce cirrosis Después de 25-30 años de infección aparece el hepatocarcinoma La profilaxis con títulos elevados de inmunoglobulina contra hepatitis B o con lamivudina evitan la recurrencia de infección tras el trasplante.

Hepatitis C Es un virus ARN de la familia flavivirus Todos los pacientes con infección crónica desarrollan datos histológicos de hepatitis crónica A los 10-20 años de la infección desarrollan cirrosis el 20 % El 1-4 % de pacientes con hepatitis crónica activa desarrollan cada año carcinoma hepatocelular El trasplante hepático es la única opción en etapas avanzadas

Hepatopatía Alcohólica Es el resultado de los efectos tóxicos del etanol sobre el hepatocito El alcohol produce acumulo de ácidos grasos en el hepatocito y después degeneración y cirrosis Suspender el alcohol detiene la destrucción celular y permite la regeneración Si requiere trasplante debe tener el paciente 6 meses de sobriedad

Cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria Clínicamente tiene ictericia y prurito Cursan con fosfatasa alcalina elevada Cambios histológicos de lesión de vías biliares CBP afecta vías biliares intrahepáticas CEP afecta vías biliares extrahepáticas El trasplante proporciona excelentes resultados

Carcinoma Hepatocelular Factores de buen pronostico para un trasplante: Grado histologico G1-2 Tumor de menos de 5 cm de diametro Multifocalidad limitada Descartar metastasis extrahepaticas

Atresia Biliar Es una colangiopatia obliterante Afecta a uno de cada 10,000 neonatos La tecnica de Kasai puede aumentar la sobrevida Si fracasa el Kasai probablemente terminara en un trasplante

Falla del trasplante hepático Puede ser de forma aguda: Por falla técnica La hipernatremia arriba de 160 meq/lt Hígado donado con esteatosis muy importante Perdida Crónica del injerto Rechazo Recidiva de la enfermedad primaria

Evaluación del Donante Donante ideal Donante marginal Donante de criterios amplios

Fases de Trasplante Hepático Hepatectomía del receptor Fase anhepática Revascularización arterial y reconstrucción biliar

Trasplante hepático segmentario y lobular Es una necesidad por falta de donadores Conocimiento de la anatomía segmentaria del hígado Capacidad de regeneración hepática Puede ser de donador cadavérico o vivo Las medidas de seguridad para el donante vivo tienen la máxima prioridad

Complicaciones Quirúrgicas del Trasplante Hepático Hemorragia intraabominal Falla primaria del injerto Trombosis vascular Fuga Biliar Infecciones

Respuesta inmunológica al trasplante Rechazo agudo Rechazo crónico Recidiva de la patología

Trasplante de Páncreas Indicaciones: Diabéticos tipo I con uremia Diabéticos que tienen un aloinjerto renal Diabéticos muy lábiles

Técnica del Trasplante Pancreático Operación del donante Operación del receptor

Inmunosupresión El tratamiento que se emplea en los receptores de trasplante pancreático en muy parecido al de otros trasplantes de órganos sólidos

Diagnostico de Rechazo Aumento en las concentraciones séricas de amilasa Aumento de Lipasa y Tripsinógeno La hiperglucemia es un indicador tardío La biopsia es evidentemente la prueba más confiable

Complicaciones del trasplante pancreático Trombosis vascular Pancreatitis del aloinjerto Fístulas y Abscesos Complicaciones urológicas

Supervivencia del injerto pancreático La supervivencia de los pacientes supera el 95 % al año y 88% a los tres años La supervivencia del injerto es del 85 % para trasplante simultaneo páncreas-riñón y menor para las otras variables

Efecto del Trasplante pancreático Neuropatía Retinopatía Nefropatía

Trasplantes de islotes pancreáticos aislados Evita la compleja cirugía de trasplante pancreático Evita el componente glandular exocrino Los resultados de estos trasplantes son prometedores En un plazo de 5 años muchos de estos pacientes requieren insulina

Trasplante de islotes pancreáticos Primero se aíslan los islotes a trasplantar Se colocan en el hígado por vía porta Mantener la normoglucemia La ciclosporina, tacrolimus y esteroides tienen efecto toxico sobre los islotes

Condiciones necesarias para el éxito de un aloinjerto de islotes La conservación del páncreas del donante durante menos de 8 horas antes del aislamiento de los islotes El trasplante de 6000 islotes como mínimo por kilogramo de peso corporal El hígado como sitio de emplazamiento por vía portal El uso de ALG o ARG para inducir la inmunosupresión

Trasplante intestinal Tipo de trasplante: * De intestino delgado con o sin una parte de colon * Combinados de intestino delgado e higado * Multiviscerales

Trasplante intestinal La indicación mas frecuente es la de intestino corto Es de los trasplantes que se realizan menos El riesgo cuando hay rechazo es la perdida de la mucosa La supervivencia del injerto al año es de 65 % pero ha mejorado con la inducción de globulina antitimocitica