Menopausia Evaluación Clínica y su manejo Dra. Juanita Vázquez Méndez

SINTOMATOLOGIA Bochornos Irritabilidad Cefalea Nerviosismo Sequedad vaginal Dispareunia Infecciones urinarias Depresión Insomnio Ansiedad Disminución de memoria Disminución Concentración Cansancio y fatiga Disminución de lívido

Evaluación Clínica de la Paciente Climatérica Historia Clínica (evaluación de factores de riesgo) Somatometría .( IMC ,PA ,) Perfil bioquímico y perfil hormonal. Ecografía Vaginal. Mamografía. Papanicolao. Densitometría Osea.

Terapia de Estrógenos y Progesterona EPT Terapia Estrogénica ET

Estrógenos Progestágenos Andrógenos? ESQUEMAS DE THR Estrógenos Progestágenos Andrógenos?

Estrógenos Estrógenos Humanos: 17  estradiol,Valeraniato de estradiol Estrógenos no humanos: conjugados (equinos y fitogénicos) Analógos sintéticos con substrato esteroideo: como el etinilestradiol Analógos sintéticos sin substrato esteroideo: dietilestilbestrol (obsoleto)

Estradiol Estrona Estriol EEC Etinilestradiol Estrógenso esterificados Estrógenos Estradiol Estrona Estriol EEC Etinilestradiol Estrógenso esterificados

Estradiol conjugado ( Valeraniato de E2 ) Estradiol micronizado Vías de administración ORAL Estradiol conjugado ( Valeraniato de E2 ) Estradiol micronizado

Progesterona y Progestágenos Progesterona micronizada Progestinas Estructuralmente relacionados a la progesterona (pregnano) MPA A de ciproterona A de clormadinona Medrogestona

Progesterona y Progestágenos Progestinas Estructuralmente relacionados a la Testosterona (19 nor) A de noretisterona (A de noretindrona) Noretindrona o noretisterona Tibolona Levonogestrel Norgestrel Norgestimato Gestodeno Trimegestona

Andrógenos Compuesto vía Metiltestosterona oral Fluoximesterona oral Undecanoato de testosterona oral DEHA oral / otras Tibolona oral Testosterona sc / td / sl Enantato de prasterona IM Enantato de testosterona IM

Vías de administración ORAL Primer paso hepático La estrona es el metabolito activo más común Lipoproteinas de Alta Densidad Globulinas hepáticas Lipoproteinas de Baja densidad Disponibilidad de Oxido Nitroso Antagoniza Endotelina 1 y el Calcio

Vías de administración ORAL EEC 45 % Sulfato de Estrona 25 % Equilin sulfato 15 % 17 Dehidroequilinin sulfato Baja cantidad de esteres de sulfato de la equilinina 17  - dehidroequilinin 17  - dehidroequinin Estradiol 17  - estradiol

Estradiol Valeraniato de Estradiol 17  - estradiol Vías de administración ORAL Estradiol Valeraniato de Estradiol 17  - estradiol

Etinilestradiol Combinado con Acetato de Noretindrona Vías de administración ORAL Etinilestradiol Combinado con Acetato de Noretindrona

Estriol y Estropipato Se consideran estrógenos de acción débil Vías de administración ORAL Estriol y Estropipato Se consideran estrógenos de acción débil

Vías de administración Paraenteral Posibles indicaciones Problemas con la absorción intestinal Fumadoras Desórdenes de coagulación Historia familiar de tromboembolismo Hipertensión inducida por estrógenos orales Enfermedad hepática Trigliceridemia con Diabetes Trastornos GI Alergias Preferencia de la paciente

Vías de administración Paraenteral PARCHES Se mantiene la relación estradiol / estrona Menor impacto en triglicéridos, renina, antitrombina III, SHBG, cortisol y ceruloplasmina Reducen fibrinógeno y factor VII Efectos sobre síndrome vasomotor, atrofia urogenital y metabolismo oséo puede ser similar al uso de Terapia oral

Vías de administración Paraenteral PARCHES I Reservorio: Soporte, Fármaco, sello, capa adhesiva, membrana controladora de liberación, alcohol como base II Matrix: Membrana con adhesivo que contiene al fármaco

Vías de administración Paraenteral GEL Mismas propiedades de los parches Se pueden manejar a dosis bajas Puede ser cíclico o continuo

Vías de administración Paraenteral VAGINAL Cremas: EEC, Estradiol, Estriol Ovulos: Estriol Anillos: Estradiol Tabletas: Estradiol

Vías de administración Paraenteral Implantes subcutáneos 25 o 50 mg de estradiol Se colocan en región suprapúbica, glúteos Generalmente se acompañan de Testosterona 75 mg Duración de 4 a 6 meses

Vías de administración Paraenteral INTRAMUSCULAR Valeraniato de estradiol Benzoato de estradiol EEC Puede o no estar combinado con Andrógenos: Prasterona Testosterona

Vías de administración Paraenteral PULSOS Intranasal Utiliza ciclodextrín como agente solubilizante Una inhalación diaria mantiene el efecto por 24-48 h

Vías de uso y dosis promedio de estrógenos Tipo Vía mg/día Estradiol micronizado oral 1.0-2.0 EEC oral 0.625 Estrógenos esterificados oral 0.625 Estropipato oral 1.25 Etinilestradiol oral 0.005 Estradiol transdérmica 0.05 Estradiol percutánea 2.0 EEC Vaginal 0.625 Estradiol micronizado Vaginal 0.1 Estradiol en aerosol nasal 0.03 Estradiol en anillos Vaginal 2.0 Estradiol Subcutánea 50

Esquemas de administración de TRH Método Estrógenos Progestinas Cíclico secuencial 1 al 25 día c/mes 14 al 25 día c/mes Continuo secuencial diario 1 al 12 d c/mes o c/ 2 o 3 meses Cíclico combinado 1 al 25 día c/mes 1 al 25 día c/mes Continuo combinado diario diario Alterno diario 3 días si / 3 d no

Contraindicaciones Relativas Miomatosis GE Endometriosis Antecedente de tromboflebitis atraumática ACV IAM reciente Enfermedad pancreática o vesicular Epilepsia Hipertensión Migraña

Contraindicaciones Absolutas Tromboflebitis reciente Cáncer de mama Cáncer de endometrio Enfermedad hepática activa o crónica / severa Embarazo Inmovilización prolongada Sangrado genital inexplicable

Beneficios y riesgos según las dosis Dosis Bajas Beneficios y riesgos según las dosis dosis prom dosis bajas Control del Síndrome vasomotor + + Manejo de vaginitis atrófica + + Mantenimiento de M oséa + + De riesgo de F oséa + ? Cardioprotección primaria - / ? ? Prevención del Alzheimer ? / + ? Adherencia a la terapia + ++ Riesgo de ca de endometrio ++ + Riesgo de ca de mama + / ? ? Tromboembolismo + ?

Esquemas de TH Cílico o secuencial: Mujeres con sangrado uterino , es decir en la premenopausia. Contínuo. Pacientes con más de un año de amenorreaes decir en la postmenopausia. Terapia estrogénica. Pacientes histerectomizadas. Via trandérmica. Pacientes con hipertrigliceridemias. Vía parenteral. Intolerancia a la vía oral o por elección de la paciente. Dosis bajas: Pacientes con obesidad, o con sintomatología mínima

Tibolona 3  Hidroxi tibolona Receptores   4 Isómero Acción progestacional y androgénica

Conclusión: menor exposición estrogénica Tibolona y la Mama Inhibición de proliferación y estimulación de apoptosis Inhibición de Sulfatasa que previene estimulación estrogénica Nivel de receptores de progesterona bajo Formación Local del 4-isómero ? Conclusión: menor exposición estrogénica

¿Porque Tibolona no estimula la mama? • No antagoniza la actividad de receptores estrogénicos • No causa efectos de androgenicidad • Efecto celular homeostático (incrementa la apoptosis y disminuye la proliferación) Actividad intacrina en el ambiente mamario

Efectos de Tibolona en la coagulación y la fibrinolisis Efecto menor en la actividad pro coagulación disminuyendo el fibrinógeno y el factor VII Incrementa los niveles del plasminógeno Los niveles de Lp(a), tPA y PAI-1 disminuyen en un 30% Incremento de la actividad fibrinolítica NOTES • Studies on the effects of Livial® on cardiovascular risk parameters have demonstrated that Livial® decreases HDL, triglycerides and lipoprotein(a). • In line with these findings is the stimulation of the fibrinolytic system, while no effect on coagulation occurs. • All authors report similar outcomes from their studies and all consider this profile beneficial. References 1. Walker ID, Davidson JF, Richards A, et al. The effect of synthetic steroid Org OD14 on fibrinolysis and blood lipids in postmenopausal women. Thromb Haemost 1985;53:303–5 2. Parkin DE, Smith D, Al-Azzawi F, et al. Effects of long-term Org OD14 administration on blood coagulation in climacteric women. Maturitas 1987;9:95–101 3. De Aloysio D, Fabiani AG, Mauloni M, et al. Use of Org OD14 for the treatment of climacteric complaints. Maturitas 1987;Suppl 1:49–65 4. Cortes-Prieto J. Coagulation and fibrinolysis in post-menopausal women treated with Org OD14. Maturitas 1987;Suppl 1:67–72 5. Van Wersch JW, Ubachs JM, van den Ende A, et al. The effect of two regimens of hormone replacement therapy on the haemostatic profile in postmenopausal women. Eur J Clin Chem Biochem 1994;32:449–53 6. Rosati D Micheli S, Pinto S, et al. Changes in lipidic and hemostatic parameters induced by tibolone treatment. Thromb Res 1997;85:273–8 7. Bjarnason NH, Bjarnason K, Haarbo J, et al. Tibolone: influence on markers of cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:1752–6 8. Winkler UH, Altkemper R, Kwee B, et al. Effects of tibolone and continuous combined hormone replacement therapy on parameters in the clotting cascade: a multicenter, double-blind, randomized study. Fertil Steril 2000;74:10-9 Walker, Thromb Haemost 1985; Parkin, Maturitas 1987; De Aloysio, Maturitas 1987 Cortes-Prieto, Maturitas 1987; Van Wersch, Eur J Clin Chem Clin Biochem 1994 Rosati, Thromb Res 1997; Bjarnason, J Clin Endocrinol Metab 1997 Winkler, Fertil Steril 2000

Raloxifeno SERM de segunda generación Se une areceptores de estrógeno Tiene acción agonista / antagonista dependiendo del tejido en el que actua

Raloxifeno Contraindicaciones del uso de estrógenos Prevención y tratamiento de Osteoporosis Prevención del cáncer mamario Prevención de enfermedades cardiovasculares SNC

CONCLUSIONES Toda paciente en el climaterio merece y debe recibir atención integral tenga o no síntomas. El objetivo es mejorar la calidad de vida. No se debe iniciar TH sin tener mamografía de control. Se debe individualizar cada paciente. El climaterio es el momento para identificar enfermedades concomitantes. La TH se limita al período sintomático

Conclusiones Cada paciente es diferente y se deben personalizar los casos. En la actualidad la terapia hormonal está indicada en pacientes sintomáticas, dosis mínimas y por el tiempo que se requiera . Se recomienda en forma conjunta valorar los riesgos y beneficios de la terapia. No debe haber automedicación.

Gracias