INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Dr ROGER R. RAMIREZ PEREIRA MEDICINA INTERNA NEFROLOGIA

IRA DEFINICION RAPIDO DETERIORO DE LA FUNCION RENAL SOBRE UN PERIODO DE HORAS A DIAS, RESULTANDO EN LA FALLA PARA EXCRETAR DESECHOS NITROGENADOS Y PARA MANTENER LA HOMEOSTASIS DE LOS LIQUIDOS Y ELECTROLITOS. NEJM vol 334 Nª22,1448-60,1996

IRA EPIDEMIOLOGIA 1% AL INGRESO AL HOSPITAL 2-7% DURANTE LA HOSPITALIZACION 4-15% DESPUES DESPUES DE BAYPASS CARDIOPULMONAR NEJM VOL 334 Nº 22 1448-60-Am J Kidney Dis 39:930-36,2002 19-23 y 51% SEPSIS MOD-SEV-SCHOCK J Clin Invest 2003;112:460-7-JAMA 1995;273:117-23 PRERENAL: 70% EN COMUNIDAD Y 40% EN HOSPITAL Am J Kidney Dis 1991;17:191-8- Am j Med1983;74:243-8

IRA CRITERIOS ELEVACION DE LA CREATININA 0,5 mg/dl POR ENCIMA DE LA BASAL < 48 hs ELEVACION DE LA CREATININA > 50% DE LA SI Cr BASAL > 2 mg/dl o 100% EN Cr > 3 mg/dl CAIDA DE LA DEPURACION > 50% INCREMENTO DE LA CREATININA SERICA DE UN VALOR NORMAL < 150umol/L A > 300 umol/L SOBRE UN CORTO PERIODO DE TIEMPO < 4 SEMS J Am Soc Nephrol 14:2178-87,2003

IRA MARCADORES DIAGNOSTICO IMAGEN SCORE POSTQX CARDIACO KIM-1 PROTEINA RICA EN CISTEINA (CYP 61) CYSTATINA C DIAGNOSTICO IMAGEN RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA SCORE POSTQX CARDIACO

IRA CARACTERISTICAS CARDINALES CONCENTRACION PLASMATICA ELEVADA DE PRODUCTOS METABOLICOS (UREA, URATOS, CREAT, BUN) ACIDOSIS METABOLICA HIPERKALEMIA RETENCION HIDROSALINA

IRA IRA NO OLIGURICA FALLA RENAL CON UN GASTO URINARIO DIARIO > 400 ML/DIA FILTRACION GLOMERULAR 5-10 ML/MIN

IRA CLASIFICACION PRERRENAL INTRINSECA POSTRENAL “RETENCION NITROGENADA PRE Y POST RENAL”

IRA PRERENAL VOLUMEN SANGUINEO REDUCIDO HEMORRAGIA AGUDA PERDIDAS PLASMATICAS DEPLECION DE AGUA Y SAL PATOLOGIAS TRACTO GI DIARREA-VOMITO-PANCREATITIS HIPOALBUMINEMIA SEVERA PERDIDAS URINARIAS (DM)

IRA VOLUMEN PLASMATICO EFECTIVO REDUCIDO DROGAS HIPOTENSORAS SHOCK SEPTICO SINDROME SEPSIS ENFERMEDAD HEPATICA SEVERA DROGAS HIPOTENSORAS IECA B-BLOQUEADORES EN EXCESO AGENTES ANESTESICOS

IRA GASTO CARDIACO REDUCIDO ENFERMEDAD RENOVASCULAR SHOCK CARDIOGENICO FALLA CARDIACA SEVERA TAPONAMIENTO CARDIACO TEP MASIVO VENTILACION MECANICA + PEEP ENFERMEDAD RENOVASCULAR ENF ARTERIAL ATEROMATOSA RENAL TROMBOSIS EMBOLISMO SCLERODERMA-VASCULITIS

IRA DIAGNOSTICO PRERRENAL ESTADO OLIGURICO CON VOL < 30 ML/HORA POR 4 HORAS Na URINARIO < 20 meq/L FENa < 1% OSMOLARIDAD URINARIA > 500 mosm/L DENSIDAD URINARIA > 1020 RADIO BUN/CREAT > 10 Y CREAT O/P >40

IRA RENALES O INTRINSICAS NTA NEFROTOXICIDAD POR DROGAS OTRAS NEFROTOXINAS NEFRITIS INTERSTICIAL GMN AGUDA VASCULITIS CID-SHU-PTT RABDOMIOLISIS MIELOMA HTA MALIGNA COMPLICACIONES DE EMBARAZO RECHAZO TRASPLANTE

IRA IRA NIA 10% GMN A 5% PRERENAL INTRINSICAS POSTRENAL NTA ISQUEMIA 50% TOXINAS 35%

IRA DIAGNOSTICO INTRINSECA HEMATOLOGIA QUIMICA SCREENING VIROLOGICO SCREENING INMUNOLOGICO RADIOLOGIA UROANALISIS ORINA 24 HORAS BIOPSIA RENAL

Aumento de la ecogenicidad cortical Ecografía Renal IRA intrínseca Aumento de la ecogenicidad cortical

IRA NTA FALLA OLIGURICA O NO Na URINARIO > 40 meq/L FENa > 1% OSMOLARIDAD URINARIA < 350 mosm/L DENSIDAD URINARIA < 1010 RADIO CREAT O/P < 20

IRA NTA 50% CAUSADA POR ISQUEMIA 35% NEFROTOXICA 50% DE LOS CASOS HOSPITALIZADOS SON DE ORIGEN MULTIFACTORIAL JASN 12:S20-S32,2001

IRA-NTA ISQUEMIA NEFROTOXINAS Vasoconstriccion Daño tubular (TCP y Asa asc) Vasoconstriccion Sistema Renina-Ang Endotelinas- Serot Dism PG I2 Dism ON Obstruccion por cilindros Fuga tubular Inflamacion intersticial Aum presion intratub Dism flujo fluido tub Efecto directo glomerular Dism TFG Oliguria

Necrosis tubular aguda isquémica. Zonas de epitelio tubular renal necróticas, otras se encuentran aplanadas delgadas y en regeneración.

Necrosis cortical difusa Zonas pálidas de necrosis de la corteza y columnas de Bertin.

Nefritis Intersticial inducida por Drogas. Infiltrado mononuclear y eosinofilico

IRA POSTRENAL CAUSAS INTRINSICAS INTRALUMINAL TUBULOS MIELOMA MIOGLOBINA EXTRARENAL CALCULOS NECROSIS PAPILAR-CILINDROS SANG

IRA INTRAMURAL FUNCIONAL INTRAMURAL ANATOMICA URETER DISFUNCION URETERO-PELVICA DISFUNCION URETERO-VESICAL VEJIGA NEUROPATIA DIABETICA SCLEROSIS MULTIPLE DISFUNCION DE CUELLO DE VEJIGA DEFECTOS CONGENITOS INTRAMURAL ANATOMICA VALVAS URETERALES TUMORES-INFECCION(TB)-TRAUMA

IRA CAUSAS EXTRINSICAS SISTEMA REPRODUCTIVO EMBARAZO TUMORES HPB-CA PROLAPSO UTERINO-QUISTES OVARIO SISTEMA GI ENFERMEDAD DE CROHN, APENDICITIS SISTEMA VASCULAR ANEURISMA DE AORTA ENFERMEDAD RETROPERITONEAL FIBROSIS RETROPERITONEAL POSTQX-TUMORES(LINFOMA)

LESIONES OBSTRUCTIVAS.

Hidronefrosis, dilatación de pelvis, cálices y adelgazamiento del parénquima renal

ÍNDICES DIAGNÓSTICOS EN IRA Prerenal Postrenal GN o Vasculitis NTA Densidad   >1018 v <1012 Osmolaridad >500 <500 <250 Na urinario <10 >20 <20 U/P Urea >8 <3 U/P creatinina >40 Índice de Falla Renal U Na/UP Cr <1 (90%) >2 (95%) <1 FENa (UP Na/Up Cr) x 100 <1 (94%) >1 BUN/Creatinina >20:1 <10-15:1 FeNa This mechanism is disrupted in ATN, primarily due to medullary ischaemia Na+{plus} reabsorption is inhibited in ATN as a result of tubule cell injury.

HALLAZGOS URINARIOS EN LA IRA Condición Tira Reactiva Sedimento Osmolalidad Urinaria FE Na IRA PRERENAL No proteinuria Cilindros hialinos > 500 <1 IRA RENAL Tubular   Intersticial Glomerular Proteinuria leve o moderada Proteinuria leve o moderada, hemoglobina, leucocitos Proteinuria moderada a severa, hemoglobina Cilindros pigmentados granulosos (80%) Cilindros leucocitarios eritrocíticos y eosinofílicos, eosinófilos y hematíes. Cilindros eritrocíticos y eritrocitos dimórficos <350 >500 >1 IRA POSTRENAL No proteinuria, hemoglobina y leucocitos Cristales, eritrocitos y leucocitos

IRA PREVENCION

PREVENCION ESTADO PRERRENAL SEPSIS HIDRATACION VOLUMEN DE LLENADO INTRAVASCULAR GASTO CARDIACO PRESION PERFUSIÓN RENAL EVITAR: Hipoxemia-anemia-nefrotoxin (Nephron Clinical Parctice 2003; 93: c13-c20 Ronco-Bellomo)

PREVENCION SEPSIS- CRITICOS Sat O2 Venoso Central >70% (NEJM 345:1368-77,2001). CRISTALOIDES VS COLOIDES (4%) Gelatin: Hemostasia-Anafilaxia Dextran: Coagulación-IRA HES: idem ALBUMINA VS “HYDROXYETHYLSTARCH”

PREVENCION SEPSIS VASOPRESORES Norepinefrina: Aum gasto urinario y TFG Arginina Vasopresina: 4 hs Idem- PA-GC Dopamina: Dos Rc D1 like y tres Rc D2 “like” Inhibe actividad Na/k- ATPasa. Aum Flujo Plasm Renal-TFG-excreción Na Dosis: 1-3 ugr/Kg/min- No Evidencia

PREVENCION SEPSIS DIURETICOS Disminuye el transporte activo en asa asc. Disminuye requirimientos energeticos. Vasodilatación Cortical- mejora O2 Dism Obstrucción intratubular Fc de crecimiento Insuline-Like 1 No evidencia

PREVENCION SEPSIS Acs monoclonales Anti-FNT alfa BAY1351 No aum sobrevida- Dism IRA (Crit Care Med 24:1431-40,1996) Antagonistas del FAP (Acetilhidrolasa) Estudio fase III en progreso Inhibidor no Selectivo de la ONS No evidencia clinica Antagonistas no Selectivo del Rc ET1

PREVENCION SEPSIS Inhibidores del Ac Araquidonico Ibuprofeno: No mejoró sobrevida, Schock e IRA (NEJM 336:912-18,1997) Peptido Atrial Natriuretico Anaritide-Urodilatine: Poco soporte clinico Inhibición de la adhesión Leucocitaria Acs Anti-ICAM-1: No evidencia clinica

PREVENCION SEPSIS Inhibidores de la Coagulación Fcs de Crecimiento Inhibidor de la Via del Fc Tisular: No fase III Antitrombina: No dism mortalidad (JAMA286:1869-78,2001) Proteina C Activada Recomb: Dism Mortalidad (NEJM 344:699-709,2001) APACHE >25 (NEJM 347:1027-30,2002) Fcs de Crecimiento Insulin Like: No dism Mortalidad en IRA (Kidney Int 55:2423-32,1999) Hormona Crecimiento: Aum morbi-mortalidad (NEJM 341:785-92,1999)

PREVENCION MEDIO DE CONTRASTE SSN 0,45% 12 HORAS PRE- POST (24-48) 1 ml/kg/hora IV N-ACETIL CISTEINA 600 MG X2 O 1200 MG X 2 PRE-POST O 150 mg/kg en 500 cc SSN 0,9% 30´ antes y 50 mk/kg + 500 cc SSN 0,9% X 4 Hs- Meta-analisis: ? (JAMA 2003:289(5):553-8) (Eur Heart J 2004 feb;25(3):188-9) (JACC 2003; 41(12): 2114-8) (JASN 15:761-9,2004)

PREVENCION MEDIO DE CONTRASTE MESILATO DE FENOLDOPAM TEOFILINA Agonista Rc D 1 0,05 a 0,10 ugr/Kg/min 1 hora antes – 12 hs después (JAMA 2003 Nov 5;290(17):2284-91) No significativo vs en estudio piloto TEOFILINA Adenosina potente vasoconstrictor Agonista A1 y Anti Rc A3 proteccion Protecciòn + Dopamina 200 mg IV 30´antes: IR-Coc Cigarroa>5-Trop T elevada (Am J Cardiol 2003 may 15;91(10):1157-62

PREVENCION MEDIO DE CONTRASTE PROSTAGLANDINA E1 BICARBONATO DE SODIO 20 ng/Kg/min 1 h pre- 6 hs post: Dism Cr postestudio (Am J Ther 2001 may-jun; 8(3):155-62 BICARBONATO DE SODIO Bolo 3 ml/Kg/h 1 h pre- Infusión 1ml/Kg/h x 6 hs post (JAMA 2004 May 19;291(19):2328-34 HEMODIALISIS Post: No evidencia

PREVENCION MEDIO DE CONTRASTE Antagonistas del Rc de ET SB209670: No Nefroprotección E. Multicentrico pctes Cr > 2 mg/dl (Kidney Int 57: 1675-80,2000) Dopamina a Bajas dosis No soporte Peptido Atrial Natriuretico (PAN) No beneficio

PREVENCION MEDIO DE CONTRASTE Manitol Preserva funcion mitocondrial Minimiza el grado de isquemia Barre radicales libres Modesto beneficio

PREVENCION CIRUGIA BAYPASS AORTO-CORON CIRUGIA CARDIACA TEOFILINA Bolo 4 mg/Kg- Infusión 0,25 mg/Kg/min- 30´pre- 24 hs post: Inefectivo (Nephrol Dial Trasplant 2002 My;17(5):910-5 CIRUGIA CARDIACA Dopamina a bajas dosis y Furosemida No beneficio (JASN 2000, jan 11(1) Manitol Aum Flujo urinario- No incid NTA (Thorac Cardiovasc Surg 47:58-62,1999)

PREVENCION CIRUGIA CARD - CIRCUL EXTRACORP DILTIAZEN 2 ugr/Kg/min X 48 hs: Aum GU- Dism Alfa-GST y ssNAG (Can J Anaesth 2003 Mar,50(3):285-92 Bolo 0.25 mg/Kg- Infusión 1.7 ugr/Kg/min 30´pre- 24 hs post: IR leve-mod Bypass C-P mejora 3 sems (J Cardiothorac Vasc Anesth 2002 Jun;16(3):294-9 Con Dopamina: 2 ug/Kg/min 24 hs pre y 72 hs post: Suficiente protección en FR en Bypass Med Sci Monit 2002 may; 8 (5): PI 45-50

PREVENCION QTTO: CISPLATINO AMIFOSTIN TEOFILINA Dism Micro-Album/Cr y NAG (Zonghua Zhong 2002 Jan,24(1):48-50 TEOFILINA Bolo 4 mg/kg 30´pre- 0.4 mg/Kg/min x 6 hs post- 350 mg x 3/día VO x 4 días post: Preserva TFG (JASN 16:452-58,2005)

IRA-NTA EXPIRIMENTALES Bloqueador de Rc de Serotina Serot Aum en isquemia Vasoconstrictor Ketanserin Alfa-hormona estimulante de melanocitos citoquina antiinflamatoria Inhibe migraciòn de neutrofilos

IRA-NTA EXPERIMENTALES Inhibidor de la Calpaina- PD 150606 proteasa cisteina citosolica- activada con ca++ Mediador en injuria hipoxica Osteopontina Fosfoproteina acida En isquemia sobreexpresión en nefronas Recombinante previene perdida de función renal

IRA TRATAMIENTO MEDICO

IRA TRATAMIENTO PATOLOGIA DE BASE GLUCONATO DE CALCIO DIURETICOS +/- BICARBONATO DE SODIO +/- TRR

IRA TRATAMIENTO TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL INTERMITENTE- HEMODIALISIS CONTINUA HEMOFILTRACION HEMODIFILTRACION DIALISIS PERITONEAL CONTINUA AGUDA MANUAL AUTOMATIZADA

TRR INDICACIONES AGUDO UREMIA SEVERA ACIDOSIS METABOLICA HIPERKALEMIA HIPERVOLEMIA CLINICA-ESTADO HEMODINAMICO

TRR INDICACIONES CRONICO DESPLOME NUTRICIONAL KRU- RCPn-SINDROME UREMICO DEPURACION DE CREAT < 20 ML/MIN DM < 10 ML/MIN NO DM CREAT > 10 MG/DL BUN > 100 MG/DL

TRR HIPERKALEMIA 5,5- 6,5 meq/L: Ondas T altas de base estrecha 6,5- 7,5 meq/L: Ondas P bajas, punto J deprimido y moderado ensanchamiento de QRS 7,5- 8,5 meq/L:Ondas P planas y ensanchadas, bloqueos de rama, EV, bloqueos tipo Wenckebach. > 8,5 meq/L: No hay ondas P, QRS muy ensanchado, imitaciòn de IAM, Bloqueo A-V, taquicardia, Flutter, FV, Paro y Muerte.

Liquido dializante Filtro Bomba Sangre sin toxinas Sangre Uremica Dializado o Desechos PACIENTE

IRA PRONOSTICO REQUIEREN DIALISIS 20-60% QUIENES SOBREVIVEN < 25% DIALISIS A LARGO PLAZO MORTALIDAD 7% AL INGRESO CON AZOEMIA PRERRENAL,50-70% CON FOM Y MAS DEL 80% POSTQX CON IRA (Crit care Med 24:192-8,1996- 29:1910-15,2001- Kidney Int 66:s16-s24,1998)

FACTORES PREDICTIVOS DE MAL PRONOSTICO NTA mas predictivo de mortalidad Genero masculino Oliguria Ventilación mecánica Infarto agudo miocardico ACV Inmunosupresion crónica Desnutrición Up to date vol 8 n2.

¡GRACIAS!