DIABETES LABIL E INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA CON INFUSORES DE INSULINA SUBCUTANEOS DR GUSTAVO LUJAN ESPECIALIALISTA EN DIABETOLOGIA MIEMBRO TITULAR DE LA SAD PTE SAD CBA

DIABETES LABIL Definición que se aplica para describir los grandes cambios de la glucosa aplicado generalmente a la DBT T1 Con gran variabilidad glucémica entre hipo-hiperglucemia Se debe nuevamente interrogar sobre dosis, recordatorio alimentario, deportes, trastornos digestivos, enfermedades intercurrentes, sitios y formas de inyección, emociones, etc. Suele producirse por problemas en el manejo de la Diabetes que podría solucionarse con INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA DR. GUSTAVO LUJAN

INSULINOTERA INTENSIFICADA MULTIPLES DOSIS DE INSULINA O INFUSION CONTINUA DE INSULINA AUTOMONITOREO GLUCEMICO DECISIONES TERAPEUTICAS (GLUCEMIA E HIDRATOS DE CARBONO) OBJETIVOS TERAPEUTICOS DE GLUCEMIA Y HB GLICOSILADA DR. GUSTAVO LUJAN

INSULINA Secretada en respuesta a la glucosa o a otros estímulos. La respuesta normal se caracteriza por unos bajos niveles basales de insulina que aumentan con un aumento de la glucemia Insulina 60 20 40 La insulina es una hormona secretada por las células beta de los islotes de Langerhans. Al circular la sangre a través del páncreas, las células beta “leen” el nivel de glucosa y secretan la cantidad apropiada de insulina. En personas sin diabetes, la respuesta insulínica fisiológica normal se caracteriza por un nivel bajo y constante de insulina basal, que aumenta ligeramente a lo largo de la noche para suprimir la producción de glucosa en el hígado, y que se dispara (bolus) con el aumento de glucosa u otros nutrientes después de comer. Estas subidas son proporcionales al tamaño y composición de cada comida. Normalmente, las subidas de insulina tienen su pico a los 20 ó 30 minutos de haber comido, y la insulina circulante vuelve a niveles basales tras 2 horas. Desayuno Comida Cena

BASAL Y BOLOS Insulina Insulina endógena 60 20 40 Insulina endógena Análogo de la insulina de acción rápida Insulina de acción intermedia El régimen basal/bolus suele llamarse “tratamiento intensivo” o “de múltiples dosis diarias” (MDI, en sus siglas inglesas). Sin embargo, existen diferencias entre los mismos. La terapia intensiva implica que una persona sabe cómo ajustar las dosis de insulina bolus basándose en sus niveles de glucosa en sangre, la comida que va a consumir y sus niveles de actividad. Con MDI, una persona se inyecta varias veces al día, pero podría no ajustar la insulina en base a sus niveles de glucosa en sangre, los alimentos que va a consumir o sus niveles de actividad. La insulina de acción rápida suele utilizarse como insulina bolus en este régimen, aunque podría utilizarse insulina soluble si no hay insulina de acción rápida disponible. Una o dos veces al día se utiliza insulina de acción intermedia para aportar cobertura insulínica basal. En algunas personas, es necesario añadir una tercera inyección más pequeña de insulina de acción intermedia a la hora del almuerzo, para cubrir el bache de insulina circulante que se produzca por la noche. Tal y como vemos en esta diapositiva, este régimen imita mejor la secreción insulínica fisiológica normal. Desayuno Comida Cena

INSULINA TRES VECES AL DIA 60 20 40 Insulina endógena Insulina soluble Insulina de acción intermedia En muchas personas con diabetes tipo 1, el nivel de glucosa en sangre aumenta en la madrugada (alrededor de las 3 ó las 4), debido a un aumento de secreción de hormonas del crecimiento a esta hora. Esto se conoce como el “fenómeno del alba”. Al retrasar la hora de inyección de la insulina de acción intermedia hasta la hora de acostarse, en vez de a la hora de la cena, el pico de acción de la insulina de acción intermedia también se retrasa, lo cual podría ayudar a minimizar el aumento de glucosa en sangre. También podría servir para reducir el riesgo de hipoglucemia al comienzo de la noche. Desayuno Comida Cena

ANALOGOS DE INSULINA Insulina Insulina endógena 60 20 40 Insulina endógena Análogo de la insulina de acción rápida Análogo de la insulina de acción prolongada Si hay un análogo de la insulina de acción prolongada, se puede utilizar para reemplazar la de acción intermedia en un régimen basal/bolus. Los beneficios de este enfoque son que no hay picos y que aporta una cantidad constante de insulina basal durante las 24 horas. También reduce el número de inyecciones. Sin embargo, deberíamos destacar que, en algunas personas, es necesario administrar análogos de la insulina de acción prolongada dos veces al día para aportar la cobertura insulínica adecuada durante las 24 horas. Desayuno Comida Cena

OBJETIVOS TERAPEUTICOS SAD ADA/EASD IDF AAACE/ACE GLU AY < 100 80-130 < 110 GLUC PP < 140 < 180 HB A1C < 7% < 6,5% TA <130/80 COL < 200 TG < 150 LDL < 95 HDL > 40 > 39 PESO NORMAL

INSULINAS Aspartica 10-20min 45min 3-5hs Lyspro 10-15min 30-90min 4hs INICIO PICO FINAL Aspartica 10-20min 45min 3-5hs Lyspro 10-15min 30-90min 4hs Glulisina 5-15min 60-120min 3-4hs Regular 30min 3hs 6hs Intermedia 1-2hs 6-12hs 18hs Prolongada 2-3hs 8-20hs 30hs Detemir No tiene 16-18hs Glargina 1hs 20-24hs Degludec ≥40hs Bifasicas 1-4hs 18-24hs

INFUSION CONTINUA DE INSULINA SUBCUTANEA DR. GUSTAVO LUJAN

OBJETIVOS TERAPEUTICOS GLUCEMIA EN AYUNAS GLUCEMIA PREPRANDIAL GLUCEMIA POSTPRANDIAL HB GLICOSILADA CETONURIA EVITAR HIPOGLUCEMIAS 70 – 110 MG 80 – 120 MG 90 – 140 MG 6 – 7 % NEGATIVA MENOR DE 60 MG DR. GUSTAVO LUJAN

EVOLUCION MEJOR CONTROL METABOLICOS MENOS HIPOGLUCEMIAS Y LABILIDAD INDEPEND DEL MONITOREO MENOR MORBIMORTALIDAD INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA BOMBAS DE INFUSION TX DE PANCREAS TX DE ISLOTES DR. GUSTAVO LUJAN

DISMINUCION DE LA APARICION DE RETINOPATIA 76 % EFECTO DEL TTO INTENSIVO DE LA DBT EN LA APARICION Y PROGRESION DE COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DBT MELLITUS INSULINODEPENDIENTE DCCT AÑO 1993 N 1441 DBT T1 DISMINUCION DE LA APARICION DE RETINOPATIA 76 % DISMINUCION DE APARICION DE MICROALBUMINURIA 39 % REDUCCION DE NEUROPATIA CLINICA 60 % DR. GUSTAVO LUJAN

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES HIPOGLUCEMIAS ( 3 VECES MAS FRECUENTES ) AUMENTO DE PESO ( 4,6 KG EN PROMEDIO ) CETOACIDOSIS ( 1,8 vs 2 CASOS/100 AÑO ) DR. GUSTAVO LUJAN

BOMBA DE INFUSION CONTINUA DE INSULINA SUBCUTANEA ES UN SISTEMA PROGRAMABLE QUE LIBERA INSULINA AL TEJIDO SUBCUTANEO PARA CUBRIR LOS REQUERIMIENTOS METABOLICOS BASALES ( DOSIS BASAL ) Y PARA CONTRARESTAR LAS EXCURSIONES POSTPRANDIALES ( BOLOS ) DR. GUSTAVO LUJAN

PASADO Y PRESENTE 1960 PRIMER DISPOSITIVO EN USA 1970 MEJORA TECNOLOGICA CON UN SUMINISTRO BASAL Y OTRO PRANDIAL 1978/79 PRIMERAS EXPERIENCIAS EXITOSAS POR DR. JOHN PCKUP EN LONDRES 1980 PRIMEROS TRABAJOS PREENTADOS POR LOS DRES LITWAK L Y COSTA GIL J EN ROSARIO ARGENTINA GRAN EVOLUCION TECNOLOGICA 2006/07 PRESENTACION DE BOMBAS DE ULTIMA GENERACION DR. GUSTAVO LUJAN

BOMBAS EN ARGENTINA H – TRON MINIMED 508 SPIRIT (ROCHE) ACCUCHECK COMBO (ROCHE) PARADIGM 715(MEDTRONIC) VEO 754(MEDTRONIC) MINIMED 640g(MEDTRONIC) DR. GUSTAVO LUJAN

CARACTERISTICAS ACTUALES TAMAÑO APROXIMADO DE 8 + 5 + 2 CM RESERVORIO DE INSULINA REGULAR O ANALOGOS RAPIDA SET DE INFUSION CON CATETER Y AGUJA BATERIA, PANTALLA Y BOTONES SON PROGRAMABLES Y MODIFICABLES SUMINISTRAN UNA DOSIS BASAL Y BOLOS VARIABLES SEGÚN NECESIDAD SISTEMA DE ALARMAS Y DE SEGURIDAD DR. GUSTAVO LUJAN

DR. GUSTAVO LUJAN

DR. GUSTAVO LUJAN

LAS BOMBAS DEBEN SER PROGRAMADAS POR EL EQUIPO DIABETOLOGO/DIABETICO NO SON AUTONOMAS PERO ALGUNAS REACCIONAN A LOS CAMBIOS DE GLUCEMIA DEL PACIENTE DEBEN SER ACTIVADAS/DESACTIVADAS POR EL PACIENTE SEGÚN NECESIDAD DR. GUSTAVO LUJAN

CONDICIONES NECESARIAS PARA ICIS EQUIPO DE SALUD ENTRENADO MOTIVACION PARA EL MEJORAR EL CONTROL METABOLICO COMPROMISO PARA ASUMIR RESPONSABILIDADES CAPACIDAD DE COMPRENSION ADECUADA PREDISPOSICION PARA TRABAJAR EN ARMONIA CON EL EQUIPO REALIZAR E INTERPRETAR EL AUTOMONITOREO ENTENDER Y LOGRAR MANEJAR LA BOMBA LUEGO DEL ENTRENAMIENTO CONOCER LA PRESENCIA DE OTRAS ENFERMEDADES (ENF CELIACA Y DISFUNCION TIROIDEA) DR. GUSTAVO LUJAN

INDICACIONES RELATIVAS AUMENTO DE LA FLEXIBILIDAD DEL TRATAMIENTO (HORARIOS ALIMENTOS) TRAUMA DE VARIAS INYECCIONES DIARIAS EMBARAZO PRECONCEPCION TRANSPLANTE RENAL DR. GUSTAVO LUJAN

INDICACIONES ABSOLUTAS FALLO EN EL TTO CON MIIS HIPOGLUCEMIAS SEVERAS Y SIN SINTOMAS PRODROMICOS HIPOGLUCEMIAS NOCTURNAS NEUROPATIA HIPERALGESICA DIABETES LABIL (CONCEPTO DE LABILIDAD 2 DS + MEDIA ) RETRASO DEL CRECIMIENTO (NIÑOS Y ADOLESCENTES) GRUPOS VULNERABLES A LAS COMPLICACIONES CON MICROALBUMINURIA PERSISTENTE, RETINOPATIA O NEUROPATIA TEMPRANA DR. GUSTAVO LUJAN

INDICACIONES TRANSITORIAS NIÑOS O ADOLESCENTE DURANTE PERIODOS DE INSULINORRESISTENCIA HASTA CUMPLIR EL OBJETIVO BUSCADO EMBARAZO DR. GUSTAVO LUJAN

ALGUNOS CRITERIOS DE EXCLUSION FALTA DE MOTIVACION Y COMPROMISO FALTA DE HIGIENE TRASTORNO ALIMENTARIO/PSICOLOGICO RETINOPATIA SIN TRATAMIENTO INCONVENIENTES PARA EL SUMINSTRO DE INSUMOS DR. GUSTAVO LUJAN

DEL RECONOCIMIENTO DE UNA NECESIDAD A LA REALIZACION DE UN DESEO EL MEDICO TIENE LA OBLIGACION DE BRINDAR INFORMACION SOBRE TODAS LA OPCIONES TERAPEUTICAS Y EL PACIENTE DECIDIR EN LIBERTAD EL MEJOR TRATAMIENTO DR. GUSTAVO LUJAN

ELEMENTOS NECESARIOS TIEMPO ENTRENAMIENTO Y EVALUACION RECURSOS MATERIALES, PROVISION DE INSUMOS EVALUAR HABILIDADES EN INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA EVALUAR AL GRUPO FAMILIAR DESCARTAR INTERCURRENCIAS (CELIAQUIA, TIROIDOPATIAS ) AUTOMONITOREOS Y HB GLICOSILADA REQUERIMIENTOS DE INSULINA DIARIOS EVACUAR DUDAS (DEPORTES, VACACIONES, SEXO E HIGIENE) DR. GUSTAVO LUJAN

COLOCACION DE LA BOMBA CITA EN CONSULTORIO ALGUNOS CASOS REQUIEREN INTERNACION NO COLOCAR INSULINA NPH O ANALOGOS LENTOS ESE DIA CONCURRIR CON CUADERNO DE MONITOREOS Y HB GLICOSILADA CONOCER LA FRECUENCIA DE HIPOGLUCEMIAS DOSIS TOTAL DE INSULINA COLOCADA LOS DIAS PREVIOS OBJETIVOS PLANTEADOS DETERMINACION DE LA DOSIS DIARIA DE INSULINA UTILIZA SOLAMENTE INSULINA REGULAR O ANALOGOS RAPIDOS DR. GUSTAVO LUJAN

DETERMINACION DE LA DOSIS DIARIA DE INSULINA FRECUENTES HIPOGLUCEMIAS(60 A 80 %) DE LA DOSIS ACTUAL LA MAYORIA DE PTES (80 A 90 % ) HIPERGLUCEMIAS Y HB GLICOSILADA ELEVADA ( 100 %) DR. GUSTAVO LUJAN

DISTRIBUCION DE LA DOSIS 50% DOSIS BASAL (HORARIOS DE MAYOR IR 4 a 8 AM Y DE 16 A 18 PM) 50% BOLOS (CORRECCION Y EL RTO DE HC) DR. GUSTAVO LUJAN

TRIADA DE ORO BASAL (DOSIS HORARIA Y PERFILES) CORRECCION (SENSIBILIDAD A LA INSULINA, REGLA DEL 1500) CONTEO DE HC (GRAMOS POR COMIDA, CADA 10 A 30 GR DE HC 1UI) DR. GUSTAVO LUJAN

FACTOR DE SENSIBILIDAD REGULAR 1500/DOSIS DE INSULINA ANALOGOS 1800/DOSIS DE INSULINA EJEMPLO 1500/40 = 37MG (1UI DISMINUYE 37 MG LA GLUCEMIA) DR. GUSTAVO LUJAN

FACTOR DE CORRECCION BOLO = GLUCEMIA ACTUAL – OBJETIVO / FACTOR DE SENSIB EJEMPLO = 200 – 100 / 37 = 2,7UI DR. GUSTAVO LUJAN

COLOCACION DE LA BOMBA PROGAMACION DE LA BOMBA (BASALES Y BOLOS) CARGADO DEL RESERVORIO (INS REGULAR O ANALOGOS) CEBADO DE LA BOMBA COLOCACION DEL SET DE INFUSION MONITOREO A LAS 2HS DE COLOCADA DR. GUSTAVO LUJAN

SET DE INFUSION ELEGIR EL MAS ADECUADO PARA CADA PACIENTE HIGIENE DE MANOS Y DEL SITIO DE COLOCACION DEL SET ZONA DE ELECCION, ABDOMINAL O GLUTEA ROTAR Y CAMBIAR CADA 3 DIAS Y NO REUTILIZAR CAMBIAR SI HAY IRRITACION DE LA ZONA U OBSTRUCCION DEL MISMO DR. GUSTAVO LUJAN

BENEFICIOS DE LA ICIS MENOS PINCHAZOS PARA COLOCAR INSULINA UN SITIO DE INYECCION PARA BASAL Y BOLOS ADAPTABLE PARA CADA PTE ADAPTABLE A CADA ESTILO DE VIDA MAS ESTABILIDAD METABOLICA REGULA EL FENOMENO DEL ALBA MENOR CANTIDAD DE INSULINA MEJORA LA LABILIDAD METABOLICA MENOS HIPOGLUCEMIAS MEJORA EL CONTROL METABOLICO MEJORA LA CALIDAD DE VIDA DR. GUSTAVO LUJAN

COMPLICACIONES DERMOPATIAS EN EL SITIO DEL ADHESIVO (INFECCIONES, CELULITIS Y ALERGIAS) CETOSIS (NO HAY INSULINA DE RESERVA) AUMENTO DE PESO HIPOGLUCEMIAS ABANDONO POR FALTA DE ADAPTACION A LA PROTESIS FALLA EN LA PROVISION DE INSUMOS DR. GUSTAVO LUJAN

MUCHAS GRACIAS DR. GUSTAVO LUJAN