Pruebas de glucemia y tolerancia a la glucosa Dr. Luis Antonio Ramos Márquez Medico internista y endocrinólogo Universidad de Guadalajara | HCG Profesor de endocrinología | UAG

Introducción La Diabetes Mellitus es la consecuencia final de la combinación de distintos defectos metabólicos; producto de la interacción de factores genéticos y ambientales

Diabetes Mellitus Grupo de alteraciones metabólicas crónicas caracterizadas por hiperglucemia resultante de defectos en la secreción y/o acción de la insulina

ESTIMADO Y PROYECCION DE DM 2013-2035 IDF, 2013

PaÍses con mayor número de personas con DMT2 (20-79 AÑOS), 2013 Este cuadro contiene datos oriundos de diversos países de América Latina, donde estudios de prevalencia de DM se encuentran disponibles.

Prevalencia de Diabetes según entidad federativa. México, ENSANUT 2012 5.6-7.6 % 7.7-8.1 Prevalencia nacional 9.2% 8.2- 9.2 9.3-10.1 10.2-12.3 Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2012. Resultados Nacionales 2012 Disponible en: http://ensanut.insp.mx

La diabetes tipo 2 está asociada con complicaciones serias EVC 2- a 4- veces aumenta el riesgo de mortalida por enf cardiovascular y EVC 5 Retinopatía Diabética Causa principal de ceguera en adultos 1,2 Enfermedad Cardiovascular 8/10 individuos con diabetes mueren por eventos CV 6 Nefropatía Diabética Neuropatía Diabética Causa prncipal de insuficiencia renal crónica3,4 Causa más frecuente de amputaciones de mis is no traumáticas 7,8 1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.

Glucosa Homeostasis Metabolismo energético

Glucosa Insulina

Prueba de tolerancia a la glucosa oral La capacidad de utilizar los carbohidratos puede determinarse mediante la prueba de tolerancia a la glucosa. Inicialmente se calcula la glucemia en ayunas Se administra una dosis de carga de glucosa. Los niveles de glucosa en sangre se estiman a intervalos regulares después de que la carga de glucosa En condiciones de deficiencia de insulina, los niveles de glucosa en sangre se elevan debido a la utilización deteriorada de la glucosa. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Tolerancia a la glucosa Disminución de la tolerancia a la glucosa Se observa una disminución de la tolerancia a los carbohidratos (no utilizar la carga de carbohidratos) en condiciones que causan hiperglucemia, por ejemplo: Diabetes mellitus Hiperactividad de la pituitaria anterior y de la corteza suprarrenal Hipertiroidismo Estrés Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Tolerancia a la glucosa Aumento de la Tolerancia a la Glucosa Se observa una mayor tolerancia a los carbohidratos en todas las condiciones que causan hipoglucemia Hipopituitarismo Hiperinsulinismo Hipotiroidismo Hipofunción cortical suprarrenal Disminución de la absorción gastrointestinal como esprue, enfermedad celíaca. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Indicaciones para la prueba de tolerancia a la glucosa En personas asintomáticas con glicosuria sostenida o transitoria En personas con síntomas de diabetes pero sin glucosuria o hiperglucemia Personas con antecedentes familiares pero sin síntomas o hallazgos positivos en sangre Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Busque atención medica. DIABETES DIABETES DATOS DE ALARMA DATOS DE ALARMA Frecuencia urinaria Perdida de peso Falta de energía Sed excesiva Si usted tiene estos signos: Busque atención medica.

Indicaciones (continuación) En personas con o sin síntomas de diabetes mellitus que muestren un hallazgo anormal de sangre En pacientes con neuropatías o retinopatías de origen desconocido En mujeres con H / o que han dado a luz bebés grandes. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Contra indicaciones de la prueba con carga oral de glucosa En los casos probados de diabetes mellitus la prueba no es necesaria. Sólo se requiere PTGO en casos dudosos, no se recomienda para el seguimiento del paciente. La prueba no debe realizarse en pacientes agudamente enfermos Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

precauciones - ptog Se instruye al paciente para que tenga una buena dieta de carbohidratos durante 3 días antes de la prueba. Además, la dieta que contiene aproximadamente 30-50 G de carbohidratos se debe tomar en la noche antes de la prueba. El paciente debe evitar fármacos que puedan influir en los niveles de glucosa en sangre, por lo menos 2 días antes de la prueba Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

precauciones - ptog El paciente debe abstenerse de fumar durante la prueba. Ejercicio vigoroso el día anterior debe ser evitado. El ejercicio también debe ser evitado el mismo día previo a la prueba Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Tipos de prueba de tolerancia a la glucosa Prueba de tolerancia a la glucosa oral estándar Prueba de tolerancia a la glucosa IV Mini prueba de tolerancia a la glucosa Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Procedimiento estándar de prueba de tolerancia a la glucosa oral A las 8 de la mañana se recogen muestras de sangre y orina en ayunas. Se llaman muestras cero. Una dosis de carga de 75 g. Se administra al paciente glucosa anhidra disuelta en 250-300 ml de agua. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Procedimiento En los niños se administran 1,75 g de glucosa / kg de peso corporal. En los procedimientos clásicos, las muestras de sangre y orina se recogen a intervalos de media hora de las siguientes dos horas y media o tres horas. La glucosa se estima en todas las muestras de sangre. Se analiza la presencia de glucosa en la orina. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

curva de tolerancia a la glucosa Se traza una curva con los niveles de glucosa en sangre en el eje vertical contra el tiempo de recolección en el eje horizontal. La curva así obtenida se denomina curva de tolerancia a la glucosa. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

perfil de laboratorio de una persona normal después de una carga de glucosa Ayuno (Muestra cero) 30 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 150 minutos 180 minutos Glucosa en sangre (mg/dl) 90 100 150 120 110 80 70 Glucosa Urinaria No Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

curva de tolerancia “normal” Curva de tolerancia a la Glucosa Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

curva de tolerancia “normal” La glucosa en sangre en ayunas (muestra de hora cero) - es 90 mg / dl, que está bien (Normal 60-100 mg / dl). Hay aumento de la glucosa en sangre después de la carga de glucosa y el valor máximo se observa a I hora. Esto se debe a la absorción de glucosa del intestino. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

curva de tolerancia “normal” La insulina se libera al aumentar el nivel de glucosa en la sangre. Hay caída en la glucosa en la sangre con el tiempo debido a la utilización de la glucosa promovida por la insulina. Se alcanza el nivel normal de glucosa en sangre después de 150 minutos. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

curva diabética La glucemia en ayunas es más alta de lo normal El valor más alto se alcanza en 1 hora a 1 hora 30 minutos. El valor más alto excede el umbral renal La glucosa se encuentra en casi todas las muestras de orina. El nivel de glucosa en la sangre no regresa al nivel de ayuno incluso dentro de 2 horas 30 minutos. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

perfil de laboratorio de una persona con diabetes después de una carga de glucosa Ayuno (Muestra cero) 30 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 150 minutos 180 minutos Glucosa en sangre (mg/dl) 200 225 350 300 275 250 Glucosa Urinaria + Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Curva en Diabetes Glucosa en sangre (mg/Dl) Tiempo en minutos

Glucosuria renal Los niveles de glucosa en la sangre están dentro de los límites normales. La curva de tolerancia a la glucosa es normal. Hay una disminución del umbral renal. Por lo tanto, la glucosa se encuentra en algunas de las muestras dependiendo del umbral renal. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Causas de Glucosuria renal La diabetes mellitus temprana El embarazo Enfermedad renal Envenenamiento por metales pesados Deficiencia de proteína portadora (SGLT-2). La glucosuria renal también se puede observar en niños de padres diabéticos. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

perfil de laboratorio con glucosuria renal Ayuno (Muestra cero) 30 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 150 minutos 180 minutos Glucosa en sangre (mg/dl) 90 100 150 120 110 80 70 Glucosa Urinaria No + Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Diabetico V/S Normal Glucose en sangre (mg/Dl) Tiempo en minutos Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Retraso en la Curva La glucemia en ayunas es normal. Elevación pronunciada dentro de 30 minutos a una hora Los niveles de glucosa en sangre superan el umbral renal. La disminución es rápida y los niveles normales se alcanzan.   Algunas de las muestras de orina contienen glucosa, donde la glucosa en sangre está por encima del umbral renal. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Causas de retraso en la curva Hipertiroidismo El embarazo Después de una gastroenterostomía Diabetes mellitus precoz Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

perfil de laboratorio de paciente con retraso en la curva Ayuno (Muestra cero) 30 minutos 60 minutos 90 minutos 120 minutos 150 minutos 180 minutos Glucosa en sangre (mg/dl) 90 230 180 150 120 100 Glucosa Urinaria No + Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Prueba de tolerancia a la glucosa IV Esta prueba se realiza para pacientes con malabsorción (enfermedad celíaca o enteropatías), Bajo estas condiciones, la carga oral de glucosa no es bien absorbida y Los resultados de la prueba oral de tolerancia a la glucosa no son concluyentes. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

prueba de tolerancia IV- Procedimiento La prueba de tolerancia a la glucosa I / V se lleva a cabo dando 25 g de glucosa disuelta en 100 ml de agua destilada como inyección intravenosa en 5 minutos. La terminación de la infusión se toma como 0. Se toman muestras de sangre a intervalos de 10 minutos durante la siguiente hora. El valor pico se alcanza en unos pocos minutos y el valor toca casi a la normalidad en 45-60 minutos. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

prueba de tolerancia IV- Procedimiento Interpretación En individuos normales, el nivel de glucosa en la sangre vuelve a la normalidad en 60 minutos En la diabetes mellitus, la disminución es lenta Los valores iniciales se alcanzan en 120 minutos. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Factores que afectan PTGo Infecciones agudas: el cortisol es secretado, la curva es elevada y prolongada Enfermedades hepáticas: La curva es elevada y prolongada. Hipertiroidismo- Hay un aumento pronunciado de la curva. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Factores que afectan PTGo Hipotiroidismo: se obtiene una curva plana en el hipotiroidismo. La hormona tiroidea aumenta la absorción de glucosa del intestino. Inanición: existe un aumento de las hormonas reguladoras, que muestran una mayor tolerancia a la glucosa Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

prueba de tolerancia a la glucosa oral Mini o Modern ptog De acuerdo con las recomendaciones actuales de la OMS, en la mini o moderna prueba de tolerancia a la glucosa, sólo se recogen dos muestras, Ayuno (hora cero) y 2 horas después de la carga de glucosa. Las muestras de orina también se recogen durante el mismo tiempo. El diagnóstico se realiza a partir de las variaciones observadas en estos resultados. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

The Diabetes Expert Committee criteria Tiempo de colección de muestras Persona normal Criterios diagnósticos de diabetes mellitus Criterios diagnósticos de prediabetes Ayuno <110 mg/dl > 126 mg/dl 110- 126 mg/dl 2 horas después de la carga oral a la glucosa <140 mg/dl > 200 mg/dl 140-199 mg/dl Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Algunas precauciones antes de ptog Para una evaluación adecuada de la prueba, los sujetos deben estar normalmente activos y libres de enfermedad aguda. Los medicamentos que pueden perjudicar la tolerancia a la glucosa incluyen diuréticos, anticonceptivos, glucocorticoides, niacina y fenitoína deben evitarse ese día. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Criterios para diagnosticar la Diabetes mellitus Si el nivel de glucosa plasmática en ayunas es de 126 mg/dl o más en más de una ocasión, no es necesaria una evaluación adicional PTOG. Sin embargo, cuando la glucosa plasmática en ayunas es inferior a 126 mg / dl en los casos sospechosos, se puede realizar una prueba de tolerancia a la glucosa oral. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016

Criterios para diagnosticar la Diabetes mellitus Una concentración aleatoria de glucosa en plasma mayor a (200 mg / dL) acompañada de síntomas clásicos de DM (poliuria, polidipsia, pérdida de peso) es suficiente para el diagnóstico de DM. Biochemistry for medics- Lecture notes 08/Diciembre/2016