LATIGAZO CERVICAL Esguince cervical Mª Elena Jiménez Borillo MIR 3 MFyC Tutora: MªJosé Monedero

diferentes manifestaciones clínicas trastornos asociados al latigazo Definición: Latigazo cervical : hiperextensión brusca hiper flexión del cuello. ( Crowe 1928) El grupo de trabajo de Québec (1995): Mecanismo de aceleración y desaceleración de energía transferida al cuello. Resultado de: - accidente de automóvil por colisión trasera o lateral - también al bucear… El impacto puede provocar: - lesiones óseas - partes blandas Esguince cervical: resultado del latigazo cervical. diferentes manifestaciones clínicas trastornos asociados al latigazo

Anamnesis: Historia clínica: Antecedentes personales y familiares. Medicación habitual . Edad. Sexo: + mujeres. Estado psicológico previo. Circunstancias del accidente: - Posición del paciente en el impacto. - Ángulo de colisión. - Velocidad y tamaño de los vehículos. - Condiciones de la carretera. - Posición del reposacabezas. - Uso del cinturón de seguridad. Mujeres: tienen un radio mayor de masa de cabeza (representado por la circunferencia de la cabeza) en comparación con los hombres, así como también, un menor diámetro del canal medular. Aunque tradicionalmente ha sido reportado que las colisiones traseras se consideran como factor para el mayor número de casos de esguince cervical, extensos estudios epidemiológicos han sugerido que las colisiones traseras, laterales y frontales se consideran para la lesión por latigazo en aproximadamente iguales proporciones (el conductor puede percatarse del impacto y agarrarse al volante minimizando el dano), Esta última se presenta en 44% de los casos con grado I (clasificación Quebec Task Force), en 20% con grado II y en 16% con grado III.

Anamnesis (2): Síntomas: - Cervicalgia: 62-100% - Intensidad (EVA) - Localización: occipital, anterior, lateral… - Irradiación: occipital, hombros, región interescapular. - Tipo: punzante o urente - Otros Síntomas Asociados a latigazo cervical: Cefalea : 97% (sbt suboccipital). Dolor de hombro: 42%. Parestesias : 40%. Mareos/inestabilidad: 50%. Disfagia:18%. Hipoacusia:4%. Dolor lumbar. Inestabilidad emocional.

Exploración física (1): Inspección Palpación Balance articular de la columna cervical. Exploraciones específicas. Examen neurológico completo. Examen general.

Exploración física (2): 1.Inspección: Observar simetría bilateral, hematomas… 2.Palpación: - Mm. paravertebral posterior, trapecios, ECM … - Puntos gatillo. - Zona anterior cervical (tiroides o disfagia por hematomas). - Apófisis espinosas e interapofisarias . ¡¡¡No olvidar zona dorso-lumbar!!!

Exploración física (3): 3. Balance articular/ Arcos de movilidad Flexo-extensión de columna cervical. Rotaciones. Rotaciones en extensión: segmentos Inferiores. Rotaciones en flexión: segmentos altos. Lateralizaciones. GRADO DE AFECTACIÓN Arcos completos. Afección de menos del 50%. Afección de 50% a 100%.

Exploración física (4): 4. Exploraciones específicas: Prueba de Soto-Hall: Prueba funcional inespecífica. El paciente en decúbito supino y levanta levemente la cabeza acercando el mentón al esternón. El examinador lleva pasivamente la cabeza a la inclinación anterior. Ejerciendo presión sobre el esternón con la mano. VALORACIÓN: Dolor en: Elevación pasiva: afectación ósea o ligamentosa. Elevación activa: acortamiento de la mm de la nuca.

Exploración física (5): Exploraciones específicas: Prueba de Spurling: Detecta afectación de las carillas o irritación radicular. Paciente sentado e inclinando la cabeza hacia un lado y en rotación. El explorador, detrás del paciente, coloca una mano en su cabeza; con la otra va percutiendo levemente. Si lo tolera: se repite con extensión adicional. Exploraciones específicas: Pruebas de tracción cervical: Aplicando una mano del explorador en la mandíbula y otra en el occipital se efectúa una tracción cervical  Descarga progresiva. VALORACIÓN: - Mejoría: irritación radicular de origen discal. - Empeora: trastorno funcional mm/lig/ articular / degenerativo.

Exploración física (6): 5. Exploración neurológica. - Pares craneales - Fuerza - Sensibilidad - Reflejos 6. Exploración general : - Raquis completo - Articulaciones.

Pruebas complementarias: 1.Radiografía: ¡¡¡¡¡OBLIGATORIA!!!!!!!! 2.RNM: Indicado desde grado III, II Si no mejoría. - Rx simple AP y Lateral cervical - RX cervical funcional tan solo a partir de la 3º semana ¡¡NO EN URGENCIAS!!! - Sí sospecha de hernia discal (¿causa-efecto?) - Si datos de lesión/inestabilidad. 3.TAC: si sospecha de fractura. 4.Potenciales evocados y EMG: Si daño neurológico central o periférico: Inestabilidad cervical según Witheside –Panjabi :segmento móvil o listesis de más de 3 mm, aparición o aumento de dolor y aparición o aumento de compromiso neurológico. En caso de inestabilidad se debe ubicar el segmento, grado de afección y en algunos casos considerar el tratamiento quirúrgico. • Anteroposterior: Valoración de partes blandas, Presencia de escoliosis y rotaciones, Medición de espacios intersomáticos y de altura de cuerpos vertebrales .Apófisis transversas. • Lateral: integridad de tráquea y esófago, lordosis cervical, congruencia de facetas articulares , separación de arcos anterior de CI y apófisis Odontoides (hasta 5 mm), Espondilolistesis , pseudolistesis por contractura muscular (hasta 3 mm). • Proyecciones especiales: Sólo en caso de sospechar inestabilidad en algún segmento, generalmente se solicitan laterales dinámicas en flexión y extensión máximas.

Clasificación de Quebeck (Task Force): Grado Presentación clínica No molestias en el cuello, No signos físicos. I Dolor cervical, rigidez y molestias vagas. II Dolor + reducción de la movilidad y puntos dolorosos. IIa: dolor en algunos puntos movilidad cervical normal. IIb: dolor en algunos puntos , movilidad cervical restringida en algunos puntos. III Molestias cervicales. Signos neurológicos: dismimución de reflejos, paresias, déficits sensoriales… IV Molestias cervicales y presencia de fractura y / luxaciones vertebrales. Rosa: a partir de grado III puede ser necesario el tratamiento quirúgico ( Grado iii si dolor persistente en brazo que no mejora o deficits neurológicos) Grado IV: todos. De el estudio para esto sacaron conclusiones: Tiempo medio de curacion 4-6 semans ( si no hay alteraciones neurológicas) Prolongar la inmovilizacion del cuello puedo provocar aumento de los tejidos de cicatrizacion y reducir la movilidad cervical.

¡¡¡¡FAVORECER LA REINCORPORACIÓN LABORAL !!!! Tratamiento: ¡¡¡¡FAVORECER LA REINCORPORACIÓN LABORAL !!!! Objetivo: - Aliviar el dolor. - Aliviar contracturas. Tratamiento general consiste: - Farmacológico - Mínima inmovilización, reposo relativo. - Rehabilitación precoz Objetivos específicos Tto RHB: - Disminuir el tiempo de incapacidad. - Evitar complicaciones y secuelas. Enfoque terapéutico activo: paciente involucrado en los ejercicios o actividades con tto farmacologico, reposo, collarin , termoterapia, electroterapia

Tratamientos (2): 3. REHABILITACIÓN PRECOZ: - Crioterapia (48 h). - Después : calor superficial o rayos infrarrojos. - Informar al paciente sobre las medidas de higiene postural de la columna. - Movilizaciones pasivas a partir del 2º o 3º día. 1. FARMACOLÓGICO: - Analgésicos - AINEs - Miorrelajantes 2. MINIMA INMOVILIZACIÓN: Collarin: - Controversia - Reposo relativo en la zona afectada, durante 20 minutos o más para obtener los beneficios de la termoterapia: vasodilatación, relajación muscular, disminución del dolor. En cuanto al uso de ortesis en el latigazo cervical la tendencia actual es a no inmovilizar los grados I-II mas de 72 horas, ya que se ha demostrado que inmovilizaciones mas prolongadas producen un retardo en el proceso natural de curacion. Su uso prolongado produce atrofia por desuso, facilita la contractura de partes blandas, acorta musculos, reduce la zona subescapular (tejido), incrementa la dependencia y da sensacion de discapacidad. Tanto el collar cervical blando como el semirrígido sin apoyo inmovilizan bastante poco la columna cervical. Son más efectivos los que tienen apoyo occipitomentoniano. Por lo tanto, deben evitarse el uso de collares blandos y usar los que tienen apoyo para los grados IIIV. El semirrígido sin apoyo se puede usar en el grado II duranteun corto espacio de tiempo (http://www.sermef.es/html/Documentos/AreaInteres_LatigazoCervical.pdfç El reposo y el collarin blando continua siendo una prescripcion frecuente en Espana para el latigazo cervical (69). Sin embargo, desde la segunda mitad de los ´ños ochenta se cuestiona su utilidad, porque los estudios clinicos llegaron a la conclusion de que la movilizacion precoz era mucho mas eficaz . El collarin aumenta incluso los riesgos de desarrollar sintomas cronicos. Ejercicios en casa o fisioterapia ambulatoria. Un ensayo clinico, no encontro diferencias significativas entre los resultados de ambas pautas. Sin embargo, ambas fueron superiores al collarin mas analgesia http://www.ucam.edu/revistafisio/numeros/volumen-7/suplemento-agosto-2008/01-Revision%20Bibliografica%20sobre%20el%20Sindrome%20de.pdf

Tratamiento (3): EJERCICIOS: Realizarlo sentados . Iniciar lentamente. Ampliando progresivamente. Retracción del mentón. Extensión y flexión de la cabeza. Posteriormente iniciar rotación y retropulsión hombros Enseñar al paciente los siguientes ejercicios terapéuticos que debe realizar tres veces al día, 10 veces cada uno, lentamente. Cuello: movilizar activamente la cabeza en flexión, extensión lateral (acercar la oreja al hombro) y rotación (mover la cabeza hacia la derecha y hacia la izquierda). Hombros y extremidades superiores: elevar los hombros, flexión, extensión, abducción y aducción de las extremidades superiores

Tratamento según el Grado: COLLARIN NO Hasta 2/14 dias Hasta 21 dias FARMACOS Analgesicos AINES Miorrelajantes = RNM SI si no mejora SI BAJA Media 21 dias Media 60 dias Media 90 -180 dias SECUELAS/ INCAPACIDAD Cervicalgia No incacapacidad Cervicalgia+ irradiación Incapacidad : no o parcial?¿ Cuando 2 semanas estabilizado dar el alta. OTRAS SECUELAS POSIBLES: - Incremento de la artrosis previa - Esguince cervical crónico - Limitación de la movilidad columna cervical - Síndrome postraumático cervical

Factores de mal pronóstico (1): Generales: Sexo femenino, edad avanzada , antecedentes de cefaleas y de cervicalgía previa al accidente. Dolor a la palpación del cuello, dolor inicial intenso o parestesias irradiadas. Grados 2 y 3 . Restricción de la movilidad cervical poco después del accidente y 3 meses después. Tener la cabeza inclinada o rotada en el momento del impacto. Ser pasajero de un vehículo, colisión frontal Tener artrosis radiográfica. Tener el canal medular más pequeño.

Factores de mal pronóstico (2): Psíquicos: Sociales: Problemas psiquicos previos Puntuaciones altas en pruebas de afectación del bienestar. Preocupación por: incapacidad y sufrimiento crónica. Falta de alivio de los dolores con el tiempo. La capacidad el enfermo para usar los recursos para el manejo de situaciones de tensión. Mayor ansiedad. Formación académica escasa. El entorno social del paciente (dolor crónico como trastorno de adaptación psicosocial). Tener personas que dependen de uno mismo y no tener trabajo a jornada completa. Buscar estudios que digan esto!!!! ¡¡¡Reclamaciones legales en curso no influían en la recuperación del paciente!!!!

Secuelas: ¡¡¡¡¡¡No debería dejar secuelas !!!!!!! Lista reconocida por la ley 30/95 que manejan habitualmente los médicos valoradores y forenses. La verdadera secuela del esguince cervical es la persistencia de síntomas. Síntomas muy variados: - 70% de dolores cervicales. - 50% de lumbalgias. - Verdaderos síndromes de dolor miofascial . - 50% de trastornos psicológicos relacionados con la persistencia). Sin evidencia : - Inestabilidad vertebral. - Discopatía degenerativa.

Signos de alarma: No mejora en la primera semana de tratamiento. Empeora en una o dos semanas. Síntomas o signos de magnificación. No acepta recomendaciones. Sigue en reposo y no desarrolla AVD. La medicación no le hace efecto o quiere más. No acepta volver al trabajo (¿ganancia social o financiera por la lesión?) Signos o síntomas de depresión.

Ejemplo indemnización: «¿Cómo se indemniza correctamente un esguince cervical? «Los esguinces cervicales simples que tengan una curación completa y no dejen ningún tipo de secuela (situación poco frecuente) su indemnización suele oscilar entre los 3.000 y 4.000 €, aproximadamente. Si este tipo de esguince cervical, llamémosle simple, después de realizar los tratamientos tendentes a la curación (rehabilitación, etc) deja algún tipo de secuela, como bien pueden ser algias (dolor) postraumáticas, aunque sean leves su indemnización oscilaría entre los 4.000 a 6.000 €, siempre valores orientativos. Pero hay accidentes que provocan, en principio, el típico “esguince cervical” pero que, después de aplicar los tratamientos tendentes a la curación, sigue persistiendo sintomatología tal como parestesias (adormecimiento de los dedos de la mano) dolores más intensos, limitación de movilidad cervical, y que aconsejan la realización de pruebas mas exhaustivas como, por ejemplo, una resonancia magnética, un electromiograma, etc, a fin de detectar otras posibles lesiones de la columna cervical, es decir, si existe algún tipo de protusión o hernia discal derivada del impacto del accidente y que está provocando la sintomatología. En estos casos más graves y que desafortunadamente los vemos en infinidad de ocasiones, ya estamos hablando de indemnizaciones que oscilan entre los 6.000 y los 30.000 €, siempre dependiendo de la situación, pues puede ser más.»

Ejemplo de indemnizaciones : «Es importantísimo en estos supuestos, la realización de las pruebas pertinentes para la apreciación del daño que padecemos (nuestros médicos las aconsejan). Y es que hay muchas personas que, por no hacerles los estudios pertinentes, han dejado de percibir su justa compensación por el daño padecido a pesar de tener una grave sintomatología por el llamado “esguince cervical”.» «Hay que considerar también que algunos de estos esguinces cervicales provocan ciertas limitaciones para las ocupaciones habituales de la persona, es decir, que pese a que puedan seguir realizando sus funciones las tiene que realizar con mayor dificultad y penosidad, apartado indemnizatorio que igualmente hay que solicitar como incapacidad parcial permanente que llega hasta superar ampliamente los 17.000 €.» http://www.centrodelaccidentado.com/indemnizacion_accidentes_trafico/indemnizaciones/la-indemnizacion-por-esguince-cervical.php

Conclusiones: Intentar utilizar el término latigazo cervical y grados de la clasificación. Evitar administrar relajantes musculares o en mínima cantidad posible. No recomendar ortesis cervical más de 72 horas!! Es preferible y recomendable ver al paciente en los primeros días postraumatismo para un adecuado manejo clínico. El escaso rendimiento dianóstico de Rx , TAC, RNM obligan a que el diagnóstico y el seguimiento sean clínicos. El uso de cuestionarios facilitaria la evaluación clínica. No esta probado que de no mediar compensaciones económicas desapareciera el SLC.

Bibliografía: 1.Guia clínica para la rehabilitacion del paciente con esguince cervical, en el primer nivel de atención: http://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2005/im051i.pdf 2.http://www.sermef.es/html/Documentos/AreaInteres_LatigazoCervical.pdf 3.http://scielo.isciii.es/pdf/cmf/n41/original3.pdf 4.http://www.centrodelaccidentado.com/indemnizacion_accidentes_trafico/indemnizaciones/la-indemnizacion-por-esguince-cervical.php

¡¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN!!