PROYECTO DE INVESTIGACIÓN CS RAFALAFENA RAQUEL MIRALLES REMIGIO MARTA FERRER ROYO 2008-2012

ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTES EPOC EN EL ÁMBITO DE ATENCIÓN PRIMARIA

DEFINICIÓN La EPOC se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria anómala principalmente frente al humo del tabaco. La obstrucción al flujo aéreo se define por la espirometría cuando el cociente FEV1/FVC posbroncodilatador es menor de 0,7. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es

INTRODUCCIÓN La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una causa importante de mortalidad y tiene una gran repercusión en el consumo de recursos sanitarios. Los trastornos físicos asociados y las respuestas emocionales a la enfermedad contribuyen enormemente a la morbilidad del proceso. La prevalencia de la EPOC en la población adulta es del 9% en España.

JUSTIFICACIÓN En algunos estudios se observa que la desnutrición en los pacientes EPOC produce pérdida en la fuerza muscular, lo que afecta a la función respiratoria y al sistema inmune, al afectar a este último aumenta el riesgo de infecciones respiratorias y disminuye la calidad de vida de estos pacientes; por lo que el soporte nutricional podría mejorarlos. Enfoque terapéutico global de la disfunción muscular en la EPOC. Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 3) 76-83 J. Álvarez Hernández. Servicio de Endocrinologia y Nutrición. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. Síndrome de bajo peso asociado a la EPOC en nuestro medio. Arch Bronconeumol 2002; 38 (12): 580-4 C. Coronell, M. Orozco- Levi, A. Ramírez- Sarmiento, J. Martínez- Llorens, J. Broquetas y J. Gea. Servicio de neumología. Hospital del Mar- IMIM. Universidades Pompeu Fabra (UPF) y Autónoma (UAB). Barcelona. España. Soporte nutricional en el paciente neumópata. Neumología y cirugía de tórax, Vol 64, No 1, 2005 Nutritional aspects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc Vol5. pp 519-523, 2008

OBJETIVOS PRINCIPAL: Evaluar si los pacientes EPOC que se alimentan correctamente y tienen un adecuado estado nutricional mejoran su calidad de vida. SECUNDARIOS: Evaluar la calidad del diagnóstico y la adecuación del tratamiento farmacológico en pacientes diagnosticados de EPOC en relación con el estadío de la enfermedad.

HIPÓTESIS El estado nutricional adecuado mejora la calidad de vida de los pacientes EPOC.

METODOLOGÍA DISEÑO: Estudio de intervención antes-después. ÁMBITO DE REALIZACIÓN: Atención primaria. Centro de salud urbano. POBLACIÓN: Pacientes > 40 años diagnosticados de EPOC en 9 consultas de un CS urbano.

METODOLOGÍA CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes EPOC independientemente del grado de gravedad con espirometría, considerándose EPOC la presencia de obstrucción crónica al flujo aéreo y diagnosticándose ésta con una relación FEV1/FVC < 70%, postbroncodilatación según la normativa GOLD. Los códigos CIE a tener en cuenta son: 490: Bronquitis no especificada como aguda ni como crónica. 491.2: Bronquitis crónica obstructiva. 491.20: Sin exacerbación. 491: Bronquitis crónica simple. 491.8: Otra bronquitis crónica. 491.9: Bronquitis crónica no especificada. V81.3: Búsqueda bronquitis y enfisema crónicos. 518: Otras enfermedades pulmonares. 518.82: Otras insuficiencias pulmonares no clasificadas bajo otros conceptos. 518.89: Otras enfermedades pulmonares no clasificadas bajo otro concepto. 794.2: Resultado anormal/ inespecífico de la función pulmonar.

METODOLOGÍA CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Pacientes que hayan sido intervenidos (cirugía mayor) en los últimos 15 días. Pacientes que presenten enfermedad neoplásica en cualquier estadío de su enfermedad. Pacientes terminales que presenten enfermedad no neoplásica. Pacientes que presenten algún tipo de enfermedad malabsortiva o hepatopatía. Pacientes con patología psiquiátrica grave. Que el paciente esté en rehabilitación en el Hospital La Magdalena. Aquellos pacientes que rechacen el consentimiento informado. Pacientes que han abandonado el estudio.

METODOLOGÍA MUESTRA: muestra exhaustiva VARIABLES: Variables generales: Sexo, edad, fumador/ no fumador, grado de EPOC (leve/ moderado/ grave), reagudizaciones, cumplimentación del protocolo terapéutico y calidad del diagnóstico. Calidad de vida: Cuestionario CAT y EuroQol Estado nutricional : Test MNA (Mini Nutritional Asessment) y CONUT. RECOGIDA DE DATOS: Base de datos Office Access ®. Del 20 Noviembre 2011 al 25 Abril del 2012.

INTERVENCIÓN GRUPO CONTROL: GRUPO INTERVENIDO MNA, CAT, CONUT, EuroQol. Recomendaciones dietéticas generales. Tras 5 meses repetimos MNA, CAT, CONUT y EuroQol. GRUPO INTERVENIDO MNA, CAT, CONUT y EuroQol. Recomendaciones dietéticas generales. Dieta específica para pacientes EPOC, según estadío y cálculo de requerimiento energético: Hombre= [11,5 x Peso (Kg)] + 952 Mujer= [14,5 x Peso (Kg)] + 515 Tras 5 meses de intervención repetimos MNA, CAT, CONUT y EuroQol. EPOC y estado nutricional; Arch Bronconeumol. 2007;43 (5): 283-8 Sergio Alcolea Batres, José Villamor León y Rodolfo Álvarez-Sala. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. Nutrición y función respiratoria. Dra. María Mercedes Duarte Díaz, Dr. Ángel Manuel Crespo Silva, Dr. David León Pérez, Dra. Hilev Larrondo Muguercia, Dra. María Luisa Herrera Torres, Dr. Héctor Pérez Assef, Dr. Edmundo Rivero Aries.

M N A

MN A http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT2_EvalNutric_MNA.pdf

CONUT Nutr Hosp. 2009;24(2):176-181

http://www.catestonline.org/english/index_Spain.htm

EUROQOL El EuroQol-5D: una alternativa sencilla para la medición de la calidad de vida relacionada con la salud en atención primaria M. Herdmana, X. Badiab,c y S. Berraa Aten Primaria 2001. 15 de octubre. 28 (6): 425-429 xbadia@cochrane.es

CONSEJOS A LA HORA DE COMER Comer varias veces al día, por lo menos 6 comidas, pequeños volúmenes. Evitar comer en exceso. Si utiliza oxigeno, asegúrese de usarlo durante y después de la comida. El acto de comer y la digestión requieren de energía, lo que aumenta la necesidad de oxígeno. Elegir alimentos que sean fáciles de preparar. Trate de descansar antes de comer. Elegir preparaciones de consistencia blanda. Comer despacio y masticar bien la comida. Comer sentado. Si tiene gases y/o se siente hinchado, evitar alimentos productores de gas como: legumbres (lentejas, porotos; garbanzos), coles (Brócoli, coliflor, repollo), vegetales feculentos (patata), vegetales de hoja crudos (acelga, espinaca, lechuga, etc.) y bebidas con gas. Tomar abundante líquido, pero alejados de las comidas o al finalizarlas. Limite la ingesta de sal, el exceso de sodio puede hacer retener líquidos que puede dificultar la respiración. Limite el consumo de bebidas con cafeína que pueden interferir con alguno de sus medicamentos y pueden hacer que se sienta nervioso.

METODOLOGÍA LIMITACIONES DEL ESTUDIO: Debido a que es una intervención educativa, no sabemos si se diluye con el tiempo. Podríamos prolongar el estudio a 12-18 meses. Pequeño tamaño de la muestra. Importantes pérdidas de pacientes durante el estudio por fallecimiento o por abandono voluntario del estudio. Destaca una menor colaboración en el “grupo Intervención”, confirmando muchos de ellos el no cumplimiento de la dieta.

METODOLOGÍA Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés. CONFLICTO BIOÉTICO: Requerimos consentimiento informado escrito. D/Dña ………………………………………………………………………………………………………………….de ……..años de edad, y nº de SIP …………………………………….. acepto participar en un estudio sobre Nutrición y EPOC realizado por las Doctoras Miralles y Ferrer del centro de salud Rafalafena tras haber recibido la información pertinente de dicho estudio, y entendiendo que mi participación es voluntaria, sin compromiso de permanencia en el mismo. Firma del paciente Firma del médico

CRONOGRAMA MES ACTIVIDAD 2 1 Abril 1 Abril Preparación tests y consentimiento informado Mayo División de los pacientes en grupos: control e intervención de manera aleatoria. Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Cita a pacientes Noviembre Primera fase del estudio Diciembre Enero Febrero Segunda fase del estudio Marzo Resultados y conclusiones

RESULTADOS

IC 95% 29,8% ± 5,3

305 Diagnósticos EPOC en Abucasis 91 Diagnósticos EPOC correctos (espirometría) 47 Muestra final tras las pérdidas

ESTRATIFICACIÓN POR SEXO EDAD MEDIA: 71,7±2,05

ADECUACIÓN PROTOCOLO TERAPÉUTICO SEGÚN ESTADíO DE GRAVEDAD

CORTICOTERAPIA INHALADA INADECUADAMENTE PRESCRITA EN EPOC LEVE Y MODERADO

Prevalencia de la desnutrición en pacientes ambulatorios con EPOC estable. Arch. Bronconeumol. 2004; 40: 250-8

EVOLUCIÓN MNA

EVOLUCIÓN CONUT p=0,2347

EVOLUCIÓN CAT

EUROQOL Nivel de confianza: 95% p= 0,3882 Intervención No intervención Media -0,006 -0,062 Desviación estándar 0,190 0,156 Tamaño de la muestra 19 28

EVOLUCIÓN ESTADO DE SALUD Nivel de confianza: 95,0% Intervención No intervención Media -0,526 0,357 Desviación estándar 17,392 18,152 Tamaño de muestra 19 28 p= 0,8673

REAGUDIZACIONES Nivel de confianza: 95,0% p= 0,5152 Intervención No intervención Media 2,154 1,929 Desviación estándar 1,144 1,385 Tamaño de la muestra 13 14

REAGUDIZACIONES TRATADAS EN PRIMARIA

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES Existe una correlación positiva entre estadío de enfermedad y adecuación del protocolo. A mayor gravedad, mayor aplicación del protocolo. Baja cumplimentación del hábito tabáquico en las historias de salud. Infradiagnóstico del EPOC en relación con la prevalencia nacional. Observamos un exceso de corticoterapia inhalada en EPOC leve/moderada.

CONCLUSIONES No podemos decir que nuestros pacientes EPOC estén mejor nutridos que los Europeos. No existe diferencia significativa en la evolución del MNA. No existe diferencia significativa en la evolución del CONUT. No existe diferencia significativa en la evolución del CAT, pero sí existe una mejoría subjetiva de la calidad de vida en aquellos pacientes intervenidos. No existe una diferencia significativa en el EQ. No existe diferencia significativa en las reagudizaciones entre los que intervenimos y los que no. La mayoría de las reagudizaciones son tratadas en primaria sin requerir ingreso hospitalario.

AGRADECIMIENTOS A Ángel Masoliver por su gran ayuda en el campo estadístico durante todo este último año. A los tutores por su inestimable apoyo y colaboración en este proyecto. A la nutricionista Laura Rallo por su colaboración en la realización de las dietas para nuestros pacientes EPOC. Al servicio de neumología del Hospital General de Castellón por su colaboración.

BIBLIOGRAFÍA Estudio del estado nutricional en la población anciana hospitalizada. Nutr. Hosp. (2005) XX (4) 286-292 Mª J. Gómez Ramos, F.M. González Valverde y C. Sánchez Álvarez Síndrome de bajo peso asociado a la EPOC en nuestro medio. Arch Bronconeumol 2002; 38 (12): 580-4 C. Coronell, M. Orozco- Levi, A. Ramírez- Sarmiento, J. Martínez- Llorens, J. Broquetas y J. Gea.Servicio de neumología. Hospital del Mar- IMIM. Universidades Pompeu Fabra (UPF) y Autónoma (UAB). Barcelona. España. Suplementos nutricionales para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable. Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS, White J. En: La Biblioteca Cochrane numero 3, 2008. Oxford. ¿Es útil la repleción nutricional en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)? Neumosur: revista de la asociación de neumólogos del sur Vol.3, Número 1, Abril 1991 Entrenas Costa L.M., Domínguez Platas T., Checa Pinilla J.M., Antona Górnez J.M., Fuentes Otero F. Sección de Neumología (Dpto. de Medicina Interna). Hospital Regional Infanta Cristina. Badajoz. Evaluación nutricional del paciente con patología aguda en el hospital Santo Tomás. Nutritional Evaluation of the acute patient in the Santo Tomas Hospital. August 2000- January 2001. Dra. Ribana Molino V., Dr. Juan D. Barrios M. Estudio piloto de un plan de mejora de la calidad con cribaje nutricional sistemático de pacientes ingresados en un hospital comarcal. Nutr Hosp. 2009;24(2):176-181 M. Gimeno, J. A. Gimeno, J. M.ª Turón y R. Campos. Grupo de Investigación del Sector de Alcañiz. Servicio de Farmacia. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Servicio de Calidad. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Alcañiz. Teruel. España. .

BIBLIOGRAFÍA Nuevo procedimiento para la detección precoz y control de la desnutrición hospitalaria. Nutr. Hosp. (2002) XVII (4) 179-188 J. I. de Ulíbarri Pérez*, A. González-Madroño Giménez*, P. González Pérez*, G. Fernández**,F. Rodríguez Salvanés**, A. Mancha Álvarez-Estrada* y A. Díaz*** Sección de Nutrición Clínica y Dietética. ** Unidad de Epidemiología Clínica. *** Servicio de Análisis Clínicos.Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España. Financiado por Nutricia, S. A., y Novartis Consumer Health, S. A. Enfoque terapéutico global de la disfunción muscular en la EPOC. Nutr. Hosp. (2006) 21 (Supl. 3) 76- 83 J. Álvarez Hernández. Servicio de Endocrinologia y Nutrición. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. EPOC y estado nutricional. Arch Bronconeumol. 2007;43 (5): 283-8 Sergio Alcolea Batres, José Villamor León y Rodolfo Álvarez-Sala. Servicio de Neumología. Hospital Universitario La Paz. Madrid. España. Nutrición y función respiratoria. Dra. María Mercedes Duarte Díaz, Dr. Ángel Manuel Crespo Silva, Dr. David León Pérez, Dra. Hilev Larrondo Muguercia, Dra. María Luisa Herrera Torres, Dr. Héctor Pérez Assef, Dr. Edmundo Rivero Aries. Recomendaciones para la valoración nutricional del paciente crítico. Rev Méd Chile 2006; 134: 1049- 1056 Juan Carlos Montejo González, Jesús M Culebras- Fernández, Abelardo García de Lorenzo y Mateos Espirometría forzada. Lectura rápida. SVMFIC. Fichas de consulta rápida, 2009. Recomendaciones nutricionales en la enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC).Unidad de Nutrición Artificial. Servicio de Neurología Hospital Juan Canalejo, A Coruña. A Ayúcar, LM. Dominguez, L. Cordero, E. Martinez-Puga.

BIBLIOGRAFÍA Aspectos nutricionales de la patología pulmonar. Nutrición clínica en Medicina, Dic 2008, Vol II, nº3, pp 141-154. Revisión. Servicio de medicina intensiva. Hospital Clínico Universitario Valencia. Juan Diaz. M, Serrano Lázar. A, Mesejo Arizmendi. A. Alteraciones nutricionales en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanxzada. Med Clin (Brac) 1996; 107: 486-489. Unidades de Endocrinología, Neumología y Medicina Preventiva. Hospital Sagunto y Centro de especialidades Servasa. Valencia. Pascual. JM, Carrión. F, Sánchez. C, Sanchez. B, Gonzalez. C. Nutritional Aspects of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Proc Am Thorac Soc, Vol 5, pp 519-532, 2008. King.D, Cordova. F, Scharf. S. Soporte nutricional en el paciente neumópata. Neumologia y Cirugía de torax, Vol 64 (1): 5-8, 2005 Maracdores inflamatorios en la enfermedad obstructiva crónica. Revista española de Patología Torácica 2009; 21 (2): 76-81. Calero Acuña. C, Delgado. A, Rojano. B, Cortés. A, Marquez martin. E, Cejudo Ramos. P, Ortega. F, Lopez-Campos. JL. Imoportancia de la nutrición en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Revista instituto nacional de enfermedades respiratorias Mexicana. Vol 21 (2), p 142-148, Abril-Junio 2008.

BIBLIOGRAFÍA Evaluación nutricional de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en un área de salud del municipio Cerro. Rev Cubana Med 2001; 40 (4): 253-8. Vázquez Vazquez. L, Rodriguez Miranda. A. Guía de práctica clínica de diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. SEPAR-ALAT, 2009. www.separ.es Prevalencia de la desnutrición en pacientes ambulatorios con EPOC estable. Arch. Bronconeumol. 2004; 40: 250-8 El EuroQol-5D: una alternativa sencilla para la medición de la calidad de vida relacionada con la salud en atención primaria M. Herdmana, X. Badiab,c y S. Berraa Aten Primaria 2001. 15 de octubre. 28 (6): 425-429 xbadia@cochrane.es. http://www.catestonline.org/english/index_Spain.htm Nutr Hosp. 2009;24(2):176-181 http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/contenidos/gestioncalidad/CuestEnf/PT2_Ev alNutric_MNA.pdf

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN