HOSPITAL CARDIOLOGICO INFANTIL LATINOAMERICANO Dr. GILBERTO RODRÍGUEZ OCHOA I JORNADA DE ECOCARDIOGRAFÍA PEDIATRICA FUNCIÓN VENTRICULAR SISTÓLICA Y DIASTÓLICA DEL VI Dra. Francys Elena Guerra M. Especialista Cardiología - Ecocardiografía

CARACTERISTICAS MORFOLOGICAS DE LAS CAMARAS (Ventrículo Izquierdo) Trabeculaciones apicales finas. Porción superior del tabique IV lisa sin permanecer unido a la mitral. Músculos papilares en pared libre. Posición de válvula AV más basal. MORFOLOGICAMENTE IZQUIERDO La contracción : base –Ápex Sentido es: Longitudinal Circunferencial De rotación Traslación;. Heart 2001;86 (suppl II):ii3-ii11

FUNCIÓN DE BOMBA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO Presión V.Pulmonar Entrada FUNCIÓN DE BOMBA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO Llenado : VdFVI. Distensibilidad Relajación Aurícula Izquierda Válvula Mitral Pericardio Vaciamiento: FE Contractilidad Postcarga Precarga Estructura Volumen sistólico X Frecuencia Cardiaca X = Función Diastólica Función sistólica Salida GC

FUNCIÓN VENTRICULAR GLOBAL

Contractilidad miocárdica intrínseca Son las más utilizadas en la práctica clínica: Fracción de acortamiento (FA) Fracción de Eyección (FE) Gasto Cardiaco (GC). Son muy dependientes de las condiciones de carga del VI, de tal manera que una disminución de la FE puede ser debida a disminución de la contractilidad, a aumento de la postcarga o a una disminución de la precarga. La relación entre la presión sistólica final y el volumen también miden la contractilidad miocárdica, debido a la relación lineal que existe entre ambos.

Valoración cuantitativa de la Función sistólica Global Eje corto medioventricular. Fracción de Acortamiento (FA) midiendo áreas en 2D o diámetros en modo-M, aplicando la fórmula: FE = Teiccholz FA = DdVI - DsVI DdVI Recommendations for Chamber Quantification: Roberto M. Lang, Michelle Bierig, Richard B. Devereux. Et al. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1440-1463.

Eje corto medioventricular. ADF : área diastólica final; ASF: área sistólica final; Eje corto medioventricular. ADF FA = ADF - ASF Estas medidas nos proporcionan un índice relativo de la precarga y un índice de la función sistólica global. Si existieran múltiples anomalías del movimiento de la pared, podrían determinarse estas medidas a tres niveles: basal, medioventricular y apical, y calcular los cambios del área fraccional (FAC).

Evaluación cuantitativa de la función Sistólica ventricular izquierda – cálculo de la fracción de eyección (LV-EF) – fórmula: [(EDV - ESV) / EDV] x 100 = EF (%) (EDV = volumen de fin de diástole, ESV = volumen de fin de sístole) – cálculo de volúmenes con el método de sumación de discos (Simpson, biplano) Simpson se basa en la descomposición de la cavidad ventricular en múltiples cilindros, calculando el volumen de cada uno de ellos y considerando como volumen ventricular la suma de todos los volúmenes parciales.

Valores Normales. FE, FA Recommendations for Chamber Quantification: Roberto M. Lang, Michelle Bierig, Richard B. Devereux. Et al. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1440-1463.

Gasto Cardiaco (GC) TVI x A Ao = Volumen Sistólico Mediremos el tiempo de velocidad integral (TVI) del flujo a través de la válvula Ao. El área del orificio o el diámetro del anillo aórtico (An Ao) TVI x A Ao = Volumen Sistólico Volumen Sistólico x Frecuencia Cardiaca (FC) = GC (Volumen minuto o Gasto Cardiaco) Las medidas del GC se correlacionan bien con las obtenidas mediante termodilución. Este método no es aplicable si existe Insuficiencia Mitral o Estenosis Mitral. Si existe fibrilación auricular, se deben medir al menos 10 ciclos. MASLOW A, COMUNALE ME, HAERING JM, WATKINS J.: Pulsed Wave Doppler Measurement of Cardiac Output from the Right Ventricular Outflow Tract. Anesth Analg 1.996;83:466-71.

FUNCIÓN VENTRICULAR REGIONAL Normal function FUNCIÓN VENTRICULAR REGIONAL

¿PORQUÉ EVALUAR LA MOTILIDAD REGIONAL EN NIÑOS? Hacen necesaria la monitorización continua y la detección precoz de las anomalías de la contractilidad segmentaria del miocardio. Tipos de cirugía que actúan directa o indirectamente sobre las arterias coronarias. Cirugía tipo Jatene o Switch arterial, Coronaria izquierda y derecha anómala, (ALCAPA – ARCAPA) Operación de Ross, Bypass coronario en la Enfermedad de Kawasaki. Otra indicación de monitorización sería las cada vez más frecuentes cirugías con técnicas mínimamente invasivas en niños. PostOperatorio de Cirugía Cardiaca. Otras……. SCHILLER NB, SHAH PM, CRAWFORD M, DE MARIA A, DEVEREUX R, FEIGENBAUM H, et al. Recommendations for quantitation of left ventricle by two-dimensional echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1989;2:358-67.

Segmentos del Ventrículo Izquierdo Existen diferentes modelos de división de los segmentos de pared ventricular izquierda y por consecuencia, algo de confusión. El modelo de 16 segmentos recomendado por la American Society of Echocardiography en 1989 se ha enraizado en la práctica diaria. Dos segmentos vienen a completarlo en la proyección apical de tres cámaras: el anteroseptal apical y el posterior apical. Los segmentos apicales de los modelos americanos son sólo 4: anterior apical, lateral apical, inferior apical y septal apical. Un nuevo modelo ha sido propuesto actualmente, de manera a adaptarlo a los modelos de los métodos de examen radiológicos cintigrafía con talio, T99, resonancia magnética nuclear y PET. Recommendations for Chamber Quantification, 2005.

SEGMENTOS DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO CORRELACION ECOCARDIOGRAFICA

TERRITORIO CORONARIO VI CORRELACION ECOCARDIOGRAFICA

DISTRIBUCIÓN ARTERIAL CORONARIA TÍPICA Recommendations for Chamber Quantification: Roberto M. Lang, Michelle Bierig, Richard B. Devereux. Et al. J Am Soc Echocardiogr 2005;18:1440-1463.

TERRITORIO CORONARIO VI CORRELACION ECOCARDIOGRAFICA

CORRELACION ECOCARDIOGRAFICA 3D MOTILIDAD REGIONAL CORRELACION ECOCARDIOGRAFICA 3D

Análisis Cuantitativo de la Función Regional Evaluación de la contractilidad regional Análisis Cuantitativo de la Función Regional a cada uno de ellos se le aplica una puntuación según su estado funcional: 1 normal, 2 hipoquinesia, 3 aquinesia, 4 disquinesia. La puntuación total se divide por el número total de segmentos considerados obteniéndose así un índice que nos dá una aproximación semicuantitativa a la función global, siendo normal cuando el índice es de 1 y tanto más afecta cuanto mayor es su valor. Normal Hipocinesia Acinesia Discinesia American Society of Echocardiography Recommendations for Use of Echocardiography in Clinical Trials. John S. Gottdiener, James Bednarz, Richard Devereux, et al. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:1086-1119.

Insuficiencia Cardiaca Diastólica Dra. Francys Elena Guerra Cardiología Clínica

Insuficiencia Cardiaca Diastólica Incapacidad de la cámara cardiaca de relajarse, expandirse y llenarse lo suficiente durante la diástole con el fin de aceptar un volumen de precarga adecuado. Hogg K, Swedberg K, McMurray J. : Heart Failure w ith preserved left ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol 2004;43:317-27

Prevalencia En una revisión de 31 estudios de pacientes con IC con FS normal - realizado en Framingham por Vasan y col. La prevalencia de normalidad sistólica varió de 13 al 74% y la mortalidad anual del 1,3 al 17,5%. Los síntomas y signos son similares a los que presentaron los aquejados de DS. La DD es más prevalente y se acompaña de peor pronóstico en la mujer y en la raza negra Vasan RS, Larson MG, Benjamin EJ, Evans JC, Levy D : Left ventricular dilatation and the risk of congestive heart failure in people without myocardial infarction. N Engl J Med 1997;336:1350-55.

Clasificación de acuerdo al flujo transmitral

Cambios por la edad en distintos sectores que afectan la función diastólica Composición Miocárdica Fibrosis y acumulación de colágeno Proliferación miocitica Amiloidosis senil Estructura cardiaca Masa incrementada Aumento del espesor de la pared VI Disminución del VI y aumento del tamaño de la AI Aumento del diámetro aórtico Válvulas Engrosamiento y calcificación de las valvas Calcificación del anillo mitral Pericardio Distensibilidad disminuida Vasculatura Aumento de la PAS y PAM aumento de la impedancia aórtica Takimoto E, Soergel DG, Janssen PM, Stull LB, Kass DA, Murphy AM.: Frequency-and afterload-dpendent cardiac modulation in vivo by troponina I with constitutively active protein kinase A phosphorilation sites. Circ Res 2004;94:496-504

Anormalidades diastólicas principales y sus causas

Leite-Moreira AF, Correia-Pinto J. Gillebert TC Leite-Moreira AF, Correia-Pinto J. Gillebert TC. : Afterload induced changes in myocardial relaxation: A mechanism for diastolic dysfunction. Cardiovasc Res 1999;43:344-53

Falla cardíaca diastólica: defecto del llenado y de la relajación ventricular, que produce sobrecarga auricular y su consiguiente dilatación AD VD AP VP AI VI Ao VC Netter FH: Atlas of Clinical Anatomy, DxR Development Group Inc, 1999.

Normal function FUNCIÓN DIASTÓLICA

FUNCIÓN DIASTÓLICA FASES DE LA DIÁSTOLE: Relajación isovolumétrica. Llenado pasivo rápido 70-75%. Llenado pasivo lento 10%. Llenado activo (Contracción auricular) 15 -20%. Thomas JD, Weyman AE. Echo Doppler evaluation of left ventricular diastolic function : physics and physiology. Circulation 1991;84:977.

FUNCIÓN DIASTÓLICA (Condicionantes): (Determinantes) Precarga. Función sistólica. Frecuencia cardiaca. Velocidad de conducción. Capacidad contráctil auricular efectiva. (Determinantes) Capacidad de relajación (Mecanismos activos). Distensibilidad. Thomas JD, Weyman AE. Echo Doppler evaluation of left ventricular diastolic function : physics and physiology. Circulation 1991;84:977.

FUNCIÓN DIASTÓLICA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN DIASTÓLICA ECOCARDIOGRAFÍA Flujo Transmitral. Velocidad de Propagación. Flujo Venoso Pulmonar. Doppler Tisular Espectral y color. Procesamiento de Imágenes. Thomas JD, Weyman AE. Echo Doppler evaluation of left ventricular diastolic function : physics and physiology. Circulation 1991;84:977.

FLUJO TRANSMITRAL (Técnica): Ventana: Apical 4 o 2 cámaras. Reducción al mínimo de los filtros de pared. Ubicación del flujo mediante Doppler color. Alineación del flujo paralelo a la dirección del haz de ultrasonido. Volumen de muestra de 5 mm. Ubicación de la muestra en el punto de máxima apertura mitral. Thomas JD, Weyman AE. Echo Doppler evaluation of left ventricular diastolic function : physics and physiology. Circulation 1991;84:977.

FLUJO TRANSMITRAL Velocidad máx onda E: Está aumentada en : Personas normales con relajación intensa y aumento del gradiente de presión transmitral. Pac con estenosis mitral. Pac con patrones de llenado pseudonormal y restrictivo. Pacientes con insuf mitral significativa.

Tiempo de relajación isovolumétrica: Tiempo de relajación isovolumétrica (TRVI). (TRVI corto < 60 ms): Expresa apertura precoz de la válvula mitral. Se encuentra en personas normales jóvenes. Pac con aumento de la presión de la AI. (TRVI largo > 120 ms): Expresa una apertura tardía de la válvula mitral. Se encuentra en pacientes con trastornos de relajación del VI y presiones auriculares normales.

Tiempo de desaceleración: Corto (130-160 ms) en: Personas normales con relajación intensa y aumento del Grad Pico Trasmitral. Disfunción sistólica del VI. Trastornos severos de distensibilidad.

Patrones de llenado ventricular izquierdo: Normal. Relajación alterada. Pseudonormalizado. Restrictivo.

Patrones de llenado VI. Normal. Relajación alterada. Pseudonormalizado. Restrictivo. Patrón de relajación alterada Patrón pseudonormalizado Patrón restrictivo

VEL. DE PROPAGACIÓN (Técnica): Ventana: Apical 4 cámaras. Se ubica el flujo mediante doppler color. Ajuste del límite de Nyquist de 55 a 65 cm/s. Se ajusta la velocidad de barrido de 100 a 200 mm/s. Se alinea el cursor de modo M que incluya el VI, la válvula mitral y la mitad de la AI. Se traza la pendiente de un contorno de isovelocidad.

Disfunción diastólica. (Restricción severa). Disfunción diastólica (Propagación lenta). Sujeto normal (Patrón juvenil). Disfunción diastólica. (Restricción severa). Disfunción diastólica. (Restricción severa).

FLUJO VENOSO PULMONAR (Técnica): Ventana: Apical 4 cámaras. Vena pulmonar superior derecha (TT). Reducción al mínimo de los filtros de pared. Ubicación del flujo mediante Doppler color. Volumen de muestra de 5mm. Ubicación de la muestra 0,5 – 1cm en el interior de la vena pulmonar. Análisis preferiblemente con Doppler pulsado. Farías C, Rodriguez L, García M, Sun J, Allan K, Thomas J. Assessment of diastolic function by tissue Doppler echocardiography: comparison with standard transmitral and pulmonary venous flow. J Am Soc Echocardiogr 1999; 12: 609 – 617.

Onda protosistólica (S1). Onda telesistólica (S2). FLUJO VENOSO PULMONAR Onda protosistólica (S1). Onda telesistólica (S2). Onda protodiastólica (D). Onda teledistólica o reversa (Ar).

FLUJO VENOSO PULMONAR

DOPPLER TISULAR Onda pulsada espectral. Señal de color codificada en modo M. Mapa de color en 2D.

DOPPLER TISULAR Espectral. (Técnica): Ventana apical (4C, 3C, 2C). Modo Doppler tisular espectral. Se disminuye la ganancia Doppler Disminución de los filtros al mínimo. Velocidad de barrido 100-200 mm/s. Se ubica la muestra en las regiones septal o lateral del anillo mitral. Volumen de la muestra 3-7 mm. Nagueh S, Middleton K, Kopelen H, Zoghbi W, Quiñones M. Doppler tissue imaging: Technique for evaluation of left ventricular relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1527-1533.

DOPPLER TISULAR ESPECTRAL TEI C, NISHIMURA RA, SEWARD JB, TAJIK AJ.: Noninvasive Doppler-Derived Myocardial Performance Index: Correlation with Simultaneous Measurements of Cardiac Catheterization Measurements. J Am Soc Echocardiogr 1.997;10:271-91.

DOPPLER TISULAR ESPECTRAL ÍNDICE DE TEI TCIV TRIV a b Tei = a – b s a´ e´ Wei Cui, and David A. Roberson. Left Ventricular Tei Index in Children: Comparison of Tissue Doppler Imaging, Pulsed Wave Doppler, and M-Mode Echocardiography Normal Values. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:1438-1445. Isaaz K.: What are we actually measuring by Doppler tissue imaging?. J. Am. Coll. Cardiol. 2000 Sep;36(3): 897-9.

DOPPLER PULSADO ÍNDICE DE TEI Tei = a – b a a b TEI C, NISHIMURA RA, SEWARD JB, TAJIK AJ.: Noninvasive Doppler-Derived Myocardial Performance Index: Correlation with Simultaneous Measurements of Cardiac Catheterization Measurements. J Am Soc Echocardiogr 1.997;10:271-91.

M-MODO ÍNDICE DE TEI MM Válvula Mitral. Tei = a – b a MM Válvula Ao. Edythe B. C. Tham, and Norman H. Silverman Measurement of the Tei Index: A Comparison of M-Mode and Pulse Doppler Methods. J Am Soc Echocardiogr 2004;17:1259-65.

INDICE DE TEI :DOPPLER TISULAR ESPECTRAL (TDI), DOPPLER DE LLENADO (PWD) Y M-MODO (MM E) Wei Cui, and David A. Roberson. Left Ventricular Tei Index in Children: Comparison of Tissue Doppler Imaging, Pulsed Wave Doppler, and M-Mode Echocardiography Normal Values. J Am Soc Echocardiogr 2006;19:1438-1445.

DOPPLER TISULAR Color 2D. Permite evaluar la función miocardica regional midiendo la velocidad de los tejidos. Indicaciones más aceptadas . - Definir el patrón de lleno normal vs pseudonormal - Diferenciación entre pericarditis constrictiva (normal E`) y miocardiopatía restrictiva ( E` reducida) - Diagnóstico diferencial de las hipertrofia miocardica - Signos precoces de rechazo del transplante cardíaco - Evaluación de la función sistólica regional

DOPPLER TISULAR Color MM. (Técnica): Normal function DOPPLER TISULAR Color MM. (Técnica): Ventana apical (4C, 3C, 2C). Modo Doppler tisular color modo M. Se disminuye la ganancia Doppler Disminución de los filtros al mínimo. Velocidad de barrido 100-200 mm/s. Se ubica la muestra en las regiones septal o lateral del anillo mitral. Volumen de la muestra 3-7 mm. Isaaz K.: What are we actually measuring by Doppler tissue imaging?. J. Am. Coll. Cardiol. 2000 Sep;36(3): 897-9.

DOPPLER TISULAR Color 2D. (Técnica): Ventana apical (4C, 3C, 2C). Modo Doppler tisular color 2D. Se disminuye la ganancia Doppler Pai RG, Gill KS: Amplitudes, durations and findings of apically directed left ventricular myocardial velocities. II. Systolic and diastolic asynchronic in patients with left ventricular hipertrophy. J Am Soc Echocard 11: 112-118, 1998.

PARÁMETROS PRONÓSTICOS Parámetro Valor Sobrevida % años FE (2D, %) <20 68% 1año/ 25% 4 años Tiempo Desacel >130(FE <25% 80% 2 años <130(FE <25% 40% 2 años Duración-A Mitral(ms) >30 37% 2 años <30 86% 2 años Pronóstico E/A, Tiempo Desacel >2, <150ms malo Índice Tei >0.07 Área VD/área VI >0.5 E/Vp >1.5 ECHO GUIDE. Simon T. Cremers, Luc A Pierard 2006.

Normal function GRACIAS