Farmacología Clínica UCR-I semestre 2011 Fármacos y Riñón Farmacología Clínica UCR-I semestre 2011

Fármacos y Riñón Insuficiencia renal inducida por fármacos. Ajuste de dosis de fármacos en insuficiencia renal.

Fármacos y Riñón Qué es? Mecanismo de acción Indicaciones Contraindicaciones Vía de administración Vía de eliminación Efectos adversos Manejo de los efectos adversos Dosis/titulación

Fármacos y Riñón Vía de eliminación/metabolismo: Eliminación por filtración glomerular Eliminación secreción tubular Acumulación del fármaco Acumulación de metabolitos Efectos adversos !!!

Fármacos y Riñón Efectos adversos Deterioro de la función renal: Pre-renal Lesión renal directa Pos-renal Cambio en la morbimortalidad

Insuficiencia renal inducida por fármacos 5% de pacientes hospitalizados sufren deterioro de la función renal. IRA 2a a nefrotóxicos 20-30% de las causas de IRA. IRA por nefrotóxicos: No-oligúrica Reversible Más frecuentes

Insuficiencia renal inducida por fármacos Factores predisponentes: Hipovolemia Hipokalemia Acidosis metabólica Combinación con otros nefrotóxicos. Edad Insuficiencia renal previa Insuficiencia hepática Sepsis Optimizar los factores predisponentes que puedan ser modificados!

Insuficiencia renal inducida por fármacos Mecanismos: PRE-RENAL: Ejemplos: diuréticos, anti-HTA, AINES, ciclosporina, IECAS INTRINSECA: NECROSIS TUBULAR NEFRITIS INTERSTICIAL AGUDA POS-RENAL: Ejemplos: aciclovir, MTX.

Insuficiencia renal inducida por fármacos Intrínseca: Nefritis Intersticial aguda 15% de las IRA Meticilina Fármacos más frecuentes AINES, derivados de penicilina, cefalosporinas, rifampicina, ciprofloxacina, sulfas, diuréticos, interferón y alopurinol.

Insuficiencia renal inducida por fármacos Intrínseca: Nefritis Intersticial aguda No depende de la dosis Recurrencia ó exacerbación con 2a exposición

Insuficiencia renal inducida por fármacos Criterios dx (NIA): Elevación aguda de la creatinina plasmática (0,3-0,5 mg/día) Relación temporal con la administración del fármaco: Días-semanas en la 1a exposición 3-5 días 2a exposición Fiebre (75%)

Insuficiencia renal inducida por fármacos Criterios dx (NIA): Erupción cutánea (<50%) Eosinofilia (<30%) Dolor en flancos (infrecuente) EGO: Proteinuria (<1,5g/24 hrs) Hematuria Leucocitos/cilíndros leucocitarios Eosinofiluria (86%), tinción de Hansel Tríada fiebre, rash y eosinofilia (<30%)

Insuficiencia renal inducida por fármacos Criterios dx (NIA): La eosinofilia y eosinofiluria infrecuente cuando es por AINES. Descatar causas pre y posrenales! S/s el fármaco: Mejoría de las PFR (3-5días) No mejoría PFR  Biopsia Tx: Esteroides Inmunosupresores 2a línea

Insuficiencia renal inducida por fármacos Antibióticos: Aminoglucósidos Anfoterecina B Aciclovir: Precipitación de cristales en los túbulos renales Hidratación Infusión IV lenta (1-2 hrs) Ganciclovir: Menos riesgo de formación de cristales.

Insuficiencia renal inducida por fármacos Aminoglucósidos: Muy hidrosolubles Mínima unión a proteínas Filtrados y eliminados vía renal sin metabolizarse. Lesión predominante túbulo proximal Vida ½ tisular > vida ½ plasmática Acumulación progresiva corteza renal No oligúrica (afección distal de la nefrona)

Insuficiencia renal inducida por fármacos Aminoglucósidos: Usualmente a los 7 días de tx (>5 día) Antes con múltiples injurias 48 hrs. Recomendaciones: Gentamicina el más nefrotóxico Ajuste de la dosis según aclaramiento de creatinina!! Cálculado por peso ideal Orina 24 horas

Insuficiencia renal inducida por fármacos Recomendaciones: Administración de aminoglucósidos UNA dosis c/24 hrs!!! Disminuye la acumulación en túbulo proximal Captación es saturable

Insuficiencia renal inducida por fármacos Aminoglucósidos: Duración máxima 5-7*días de tx Evitar retratamiento Recuperación PFR ≈ 3 semanas Inusual IRC

Insuficiencia renal inducida por fármacos Anfoterecina B: Dosis dependiente Bajas dosis < 0,5 mg/kg/día ó dosis acumulada <600mg IRC 44% pacientes dosis acumulada > 4g Altera permeabilidad de las membranas celulares Hipokalemia, hipomagnesemia, acidosis tubular Liposomal afinidad reducida por las membranas celulares

Insuficiencia renal inducida por fármacos Anfoterecina B: Lesión tubular directa Vasoconstricción renal Nefrotoxicidad con infusión IV ≥ 4hrs Infusión de 24 hrs: Menos nefrotoxicidad Menos efectos adversos x la infusión Dosis mayores

Insuficiencia renal inducida por fármacos Medios de contraste: Vasoconstricción renal Lesión tubular directa Deterioro inicia en las siguientes 24 hrs Nefropatía previa y DM FR más importantes! Severo deterioro de la función renal!!! Recuperación inicia 3-5 días

Insuficiencia renal inducida por fármacos Medios de contraste: Mejor tratamiento la prevención !!! Selección del estudio radiológico: US TAC sin ½ RMN Dosis bajas de ½ de contraste Evitar hipovolemia y uso de AINES Uso de medios de contraste no-iónicos de baja osmolaridad en pacientes con FR.

Insuficiencia renal inducida por fármacos Medios de contraste: Definición: Aumento de un ≥25% ó ≥0,5 mg/dL sobre la creatinina de base a 48 hrs post-administración de medio de contraste. Protocolo de profilaxis todos los pacientes con puntaje ≥ 6.

Insuficiencia renal inducida por fármacos Medios de contraste: Definición: N-acetilcisteína 1200 mg c/12 hrs iniciando 24 hrs previo al procedimiento y las 24 horas del día del procedimiento. Solución de HCO3 de Na: 3,5 cc/kg/ x 1 hora (iniciar 1 hora antes el procedimiento) durante el procedimiento y 6horas post-procedimiento mantener a 1,2cc/kg/hr SG5% 850cc + 150 mEq de NaHCO3

Factores de riesgo y puntaje Hipotensión (PAS<90 mmHg x ≥ 1hr ó que requiera soporte inotrópico ó IABP) 5ptos IABP 5 ptos ICC 5ptos >75 años 4 ptos Anemia (Hb < 9g/dL) 3 ptos DM 3ptos Volumen de ½ 1 pto x c/100cc Creat >1,5 mg/dL 4 ptos ó CrCl 30-50 2ptos, CrCl 10-29 4 ptos, CrCl <10.

Insuficiencia renal inducida por fármacos AINES: Nefritis Intersticial Aguda Alteración hemodinámica a nivel glomerular: ICC, HCE, sepsis, IRC, hipovolemia, Sindrome Nefrótico Bloqueo de la síntesis de PG´s  vasodilatación arteriola aferente FSR-FPR-TFG

Insuficiencia renal inducida por fármacos AINES: Dosis dependiente Inicia 3-7 día Inhibición máxima de la síntesis de PG´s Grado variable IRA no oligúrica reversible hasta requerir terapia de sustitución renal. IV y dosis altas mayor riesgo Menor riesgo: AAS, sulindaco

Insuficiencia renal inducida por fármacos Inhibidores del SRAA: IECA-ARA II TFG dependiente de niveles de AG II Aumento tono arteriola eferente x AG II Estenosis bilateral arteria renal, HTA, ICC. Inhibidores del SRAA  PO intraglomerular TFG

Insuficiencia renal inducida por fármacos Antineoplásicos: Cisplatino: IRA moderada y reversible 25-35% IRA severa e irreversible dosis múltiples y altas Lesión tubular directa Carboplatino Metotrexate: Dosis altas (50-250 mg/kg, 1-7 g/m2) Precipitación de cristales de MTX a nivel tubular distal, pH ácido. Alcalización orina y volumen, previo. Aumento de toxicidad sistémica Eliminación renal 90%

Insuficiencia renal inducida por fármacos Inmunosupresores: Ciclosporina: Induce vasoconstricción renal Disfunción endotelial NO y PG´s y  endotelina y TXA2 FSR y TFG IRA reversible y dosis dependiente Dosis mínima/inmunosupresión efectiva Evitar FR (hipovolemia, hipotensión,AINES) Administración de calcio antagonistas

Ajuste de dosis de fármacos en IR Qué es? Mecanismo de acción Indicaciones Contraindicaciones Vía de administración Vía de eliminación (Renal y hepática) Efectos adversos Manejo de los efectos adversos Dosis/titulación

Ajuste de dosis de fármacos en IR Insuficiencia renal aguda Terapia de sustitución renal CRRT IHD DPCA Insuficiencia renal crónica Transplante renal

Ajuste de dosis de fármacos en IR FSR ≈ 20% del GC TFG normal adulto 100-125cc/min Valoración de la función renal : Estimación de la TFG Aclaramiento de creatinina orina de 24 hrs Fórmula Cockroft-Gault-aclaramiento calculado

Ajuste de dosis de fármacos en IR

Ajuste de dosis de fármacos en IR [Creat urinaria]/[Creat plasmatica] x Vol urinario 24 hrs Acl Creat en 24 hrs/1440 Acl Creat cc/min

Ajuste de dosis de fármacos en IR

Ajuste de dosis de fármacos en IR Valoración sólo con la creatinina sérica NO!!! Aumento de la creatinina sérica inicia con  TFG en un 50%!! Valor dependiente de la masa muscular. Farmacocinética: Absorción Metabolismo Distribución Eliminación Todos afectados

Ajuste de dosis de fármacos en IR Eliminación: Renal la más importante Filtración glomerular Secreción tubular Reducción de la dosis Aumento del intervalo Con estimación de la TFG

Ajuste de dosis de fármacos en IR