Hipertensión Arterial Dr. Jaime E. Tortós Guzmán, FACC Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios jtortos@ice.co.cr

Hipertensión arterial Enfermedad poligénica y multifactorial Genes Estilo de vida Ambiente HTA

PAS, pero no PAD, aumenta a lo largo de toda la vida Con la edad, la PAS ↑, mientras la PAD tiende a disminuir PAS ↑ en forma linear PAD ↑ más lentamente, con meseta y disminuye ligeramente después de la 7a. década 160 140 120 100 80 60 PAS Presión arterial (mm Hg) PAD Results from 10,462 noninstitutionalized Argentinians strongly support the conclusion that high SBP and isolated systolic hypertension (ISH) become increasingly important health problems as people age.9 In this survey of individuals between 15 and 99 years of age, physicians measured blood pressure for 6 months on 2 different days at an interval no longer than 1 week. SBP increased progressively with age, while DBP plateaued and then declined. In older patients with mild to moderate hypertension, age was characterized by rising SBP, stable DBP, increased vascular resistance, and declining cardiac index and arterial compliance. The investigators concluded that SBP, but not DBP, is a reliable indicator of the high resistance and reduced arterial compliance that develop in older individuals. It is important to note that elevated SBP is not restricted to older individuals. Results from MRFIT showed that high SBP was apparent in some men 35–39 years of age.10 15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99 Grupo de edad (años) Adaptado de Galarza CR et al. Hypertension. 1997;30:809-816.

Carga global de la HTA: análisis de la información mundial 60% Número (millones de personas) Año PA ≥ 140/90 o con tratamiento antihipertensivo Kearney PM et al. Lancet 2005;365:217-23.

PA ≥ 140/90 o con tratamiento antihipertensivo Carga global de la HTA 24% 80% Número (millones de personas) Número (millones de personas) Año Año Países desarrollados Países en desarrollo PA ≥ 140/90 o con tratamiento antihipertensivo Kearney PM et al. Lancet 2005;365:217-23.

Distribución de la población hipertensa a nivel mundial 2000 2025 Kearney PM et al. Lancet 2005;365:217-23.

Prevalencia de la HTA: análisis de la información mundial 13% Porcentaje 9% Año PA ≥ 140/90 o con tratamiento antihipertensivo Kearney PM et al. Lancet 2005;365:217-23.

Mackay J, Mensah G. Atlas of Heart Disease and Stroke. 2004.

Prevalencia y Tratamiento de la Hipertensión: Norte América y Europa Prevalencia de Hipertensión Pacientes tratados US 55 Canada 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 País % Italia 50 Suecia 45 Inglaterra España 40 Finlandia % 35 Alemania 30 25 20 15 10 5 País Wolf-Maier K et al. JAMA. 2003;289:2363-2369. Mohan S, Campbell NRC. Hypertension. 2009;53:450-1.

PREVALENCIA DE HIPERTENSION (PORCENTAJE) EN ADULTOS GAM J Hypertens 2004;22:11-19. Encuesta área metropolitana. Costa Rica, 2004.

Hipertensión arterial: PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg

Hipertensión arterial: PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mmHg

Prevalencia de HTA y diabetes mellitus tipo 2 Hombres (n = 1564) Mujeres (n = 1129) Edad promedio (años) 52 53 IMC (kg/m2) 27.1 29.4 PAS (mmHg) 133±18 139±20 PAD (mmHg) 82±10 83±10 HTA 32 45 Fumado (%) 29 Porcentaje Prevalencia hasta 70% en algunos estudios. Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud. 2005. UKPDS. BMJ 1998;316:823.

Framingham Heart Study – Riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes de 35-64 años; 36-años seguimiento Enfermedad coronaria Enfermedad vascular periférica Insuficiencia cardiaca AVC Biennial Age-Adjusted Rate per 1000 Kannel WB JAMA 1996;275(24):1571-1576.

Hipertensión arterial 111 55.2 Tabaquismo Activo 129 64.1 Infarto agudo del miocardio Hospitales Calderón Guardia, México, San Juan de Dios 1993-1994 No. % Diabetes Mellitus 40 20.0 Obesidad 92 45.7 Hipertensión arterial 111 55.2 Tabaquismo Activo Inactivo 129 61 68 64.1 47.3 52.7 Población estudiada: 201 pacientes. Fuente: Esquivel ML, et al. AMC 1997;39:28-32.

Hipertensión arterial Es un factor de riesgo en alrededor de un millón de infartos del miocardio cada año. Es la principal causa de AVC en personas menores de 65 años. Unicamente la diabetes es más importante que la HTA como causa de insuficiencia renal terminal. McCarthy R Drug Benefit Trends 1997;9:71.

Hipertensión arterial Los individuos negros tienden a tener HTA más severa que otros. La incidencia es el doble que en los blancos. La morbilidad es mayor relacionada con presiones arteriales similares. La incidencia de la hipertensión aumenta con la edad. 50-60% de las personas mayores de 60 años tiene HTA. JNC VI Arch Intern Med 1997;157:2413.

Mortalidad por enfermedad isquémica coronaria Costa Rica, 1970-2000 Tasa por 100 000 Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial en el primer nivel de atención. CCSS. Mayo 2002.

Porcentaje disminución Porcentaje disminución en tasas mortalidad ajustada por edad por EAC, sexo y raza: USA, 1970-2000 Porcentaje disminución Año T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos.

Porcentaje disminución Porcentaje disminución en tasas mortalidad ajustada por edad por AVC, sexo y raza: USA, 1970-2000 Porcentaje disminución Año T. Thorn, National Heart, Lung and Blood Institute, Estadísticas Vitales de los Estados Unidos, National Center for Health Statistics. Tasas de mortalidad están ajustadas al censo de población 2000 de los Estados Unidos. 9 9 9

Pacientes de 35 a 64 años, sin ECV; 38 años seguimiento Riesgo de eventos cardiovasculares según la presión arterial diastólica Estudio Framingham Pacientes de 35 a 64 años, sin ECV; 38 años seguimiento 50 50 Eventos en mujeres, % Eventos en hombres, % Tasa/1,000 mujeres Tasa/1,000 hombres 40 40 30 30 Age-adjusted annual rate Porcentaje de eventos 20 20 Risk for Cardiovascular Events by Diastolic Blood Pressure Continuous and incremental relationship between elevated diastolic blood pressure and risk of cardiovascular events Risk increases more rapidly for men Because of population demographics, bulk of events actually occur in high normal and stage 1 hypertensives (eg, high normal and stage 1 most common) CVD = Cardiovascular disease. Kannel WB. Am J Cardiol. 2000;85:251-255. 10 10 20 - 74 75 - 84 85 - 94 95 - 104 105 - 160 Presión arterial diastólica, mm Hg ECV = Enfermedad cardiovascular. Kannel WB. Am J Cardiol. 2000;85:251-255.

Riesgo de eventos cardiovasculares según la presión arterial sistólica Estudio Framingham Pacientes de 35 a 64 años, sin ECV; 38 años de seguimiento 50 50 Eventos en mujeres, % Eventos en hombres, % Tasa/1,000 mujeres Tasa/1,000 hombres 40 40 30 30 Age-adjusted annual rate Porcentaje de eventos 20 20 Risk for Cardiovascular Events by Systolic Blood Pressure Even stronger relationship between increasing systolic blood pressure and cardiovascular events Rates in men and women at the higher pressures fairly similar Bulk of events occur in high normal or stage 1 systolic hypertensives—ie, more patients with high normal and stage 1 Kannel WB. Am J Cardiol. 2000;85:251-255. 10 10 74 - 119 120 - 139 140 - 159 160 - 179 180 - 300 Presión arterial sistólica, mm Hg Kannel WB. Am J Cardiol. 2000;85:251-255.

Hipertensión arterial Insuficiencia cardiaca >50% AVC 35-40% Infarto 20-25% Insuficiencia cardiaca >50% PAS 10-12 mmHg JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.

Distribución de la Presión Arterial Sistólica Post-intervención Pre-intervención 5 mmHg Reducción en PA mmHg 5 % Reducción en Mortalidad AVC EAC Total –14 –9 –7 Fuente: NHBPEP Working Group Report in Primary Prevention in Hypertension, 1993.

Hipertensión arterial Definición Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Detección Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Personal de salud que conoce la técnica de toma de la presión arterial Personal de salud que conoce la técnica de toma de la presión arterial. Costa Rica, 2004. Fuente: Comisión Interinstitucional de Trazadora de Hipertensión Arterial. Direcciones Regionales, Ministerio de Salud.

Detección Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Sospecha de HTA Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Detección Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Primera valoración por sospecha de HTA en el establecimiento de salud Actividades

Anamnesis completa Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Examen físico 23

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Segunda valoración de diagnóstico Objetivos Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Ventajas del monitoreo domiciliar Identifica la hipertensión de “bata blanca”. Evalua la respuesta a los medicamentos. Mejora adherencia al tratamiento. Puede reducir costos. Usualmente las lecturas son más bajas que aquellas registradas en clínica (hipertensión es definida como PS > 135 o PD> 85 mm Hg).

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

JNC 7 JNC 6 JNC 7 Categoría Sistólica Diastólica Optima < 120 < 80 Normal 120-129 80-84 Pre-hipertensión Normal alta 130-139 85-89 Hipertensión ≥ 140 ≥ 90 Hipertensión grado 1 140-159 90-99 Estadio 1 Hipertensión grado 2 160-179 100-109 Estadio 2 Hipertensión grado 3 ≥ 180 ≥ 110 JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.

Definiciones y clasificación de los niveles de presión arterial (mmHg) Categoría Sistólica Diastólica Optima < 120 y < 80 Normal 120-129 y/o 80-84 Normal alta 130-139 85-89 Hipertensión Grado 1 140-159 90-99 Grado 2 160-179 100-109 Grado 3 ³ 180 ³ 110 Hipertensión sistólica aislada ³ 140 < 90 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25:1005-1187.

Hipertensión arterial sistólica Confiere mayor riesgo de accidente vascular cerebral, insuficiencia cardiaca congestiva y enfermedad aterosclerótica coronaria, comparativamente con la presión diastólica. JNC VI Arch Inter Med 1997;157:2413.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Factores de riesgo cardiovascular JNC 7 Factores riesgo mayores Hipertensión* Fumado Obesidad (IMC ³ 30)* Dislipidemia* Diabetes Mellitus* Microalbuminuria o TFG < 60 ml/min Edad (H > 55, M > 65) HF de ECV: H < 65, M < 55 Daño órgano blanco Corazón: HVI, angina o infarto previo Revascularización coronaria Insuficiencia cardiaca Cerebro: AVC o ICT Nefropatía Enfermedad arterial periférica Retinopatía JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572. Componentes del síndrome metabólico

Guías europeas 2007 Factores de riesgo Valores de presión arterial sistólica y diastólica. Valores de presión de pulso (en adulto mayor). Edad (H > 55 años, M > 65 años). Fumado. Dislipidemia (CT > 190 o LDL > 115 o HDL: H < 40, M < 46 o TG > 150). Glicemia ayunas 102-125 mg/dl. Prueba de tolerancia a la glucosa anormal. Obesidad abdominal (CC > 102 cm en H, > 88 cm en M). H.F. de enf. CV prematura (H < 55 años, M < 65 años)

Guías europeas 2007 Daño subclínico a órgano blanco HVI-ECG (Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms), o: HVI en ecocardiograma (LVM H ³ 125 g/m2, M ³ 110 g/m2) Engrosamiento de la pared carotídea (IMT > 0.9 mm) o placas Velocidad de la onda de pulso carotídeo-femoral > 12 m/s Indice brazo pierna (ABI) < 0.9 Ligero aumento en creatinina plasmática: H 1.3-1.5 mg/dl, M 1.2-1.4 mg/dl Tasa estimada de filtración glomerular baja (<60ml/min/1.73 m2) o aclaramiento de creatinina (< 60 ml/min) Microalbuminuria 30-300 mg/24 h o relación albúmina-creatinina ³ 22 (H); o ³ 31 (M) mg/g creatinina

Guías europeas 2007 Diabetes Mellitus Glucosa plasmática en ayunas ³ 126 mg/dl en mediciones repetidas, o Glucosa plasmática poscarga > 198 mg/dl

Guías europeas 2007 Enfermedad cardiovascular o renal establecida Enfermedad cerebrovascular: accidente cerebrovascular isquémico; hemorragia cerebral, ataque isquémico transitorio Cardiopatía: infarto al miocardio, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca Nefropatía: nefropatía diabética, daño renal (creatinina sérica H > 1.5 mg/dl, M > 1.4 mg/dl); proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad arterial periférica Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema

Presión arterial (mmHg) Guías europeas 2007: Estratificación de riesgo cardiovascular en 4 categorías Presión arterial (mmHg) Factores de riesgo, DOB o enfermedad Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3 Sin factores de riesgo Riesgo promedio Bajo riesgo Moderado riesgo Alto riesgo 1-2 factores de riesgo Muy alto riesgo ³ 3 factores de riesgo, SM, DOB o diabetes ECV o renal establecida J Hypertens 2007;25:1105-1187.

Clasificación de Keith Wagener Fondo de ojo Clasificación de Keith Wagener

Electrocardiograma

Hipertrofia ventricular izquierda Rayos X de tórax Corazón normal Hipertrofia ventricular izquierda

Ecocardiograma

Ejemplos de causas secundarias de hipertensión arterial Feocromocitoma Aldosteronismo primario Síndrome Cushing Hiperparatiroidismo Causas exógenas Enfermedad renovascular Enfermedad parénquima renal Riñones poliquísticos Coartación de aorta 27

Hipertensión arterial Pruebas de rutina General de orina Hemograma completo Sodio y potasio Creatinina en sangre Glicemia en ayunas Colesterol total, LDL-col, HDL-col y triglicéridos Microalbuminuria Electrocardiograma Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Hipertensión arterial Pruebas de rutina – JNC 7 General de orina Glicemia Hematocrito Potasio sérico (cada año) Creatinina o la TFG estimada (cada año) Calcio Perfil lipídico (9-12 horas de ayuno) Electrocardiograma JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572.

Pruebas de rutina Guías europeas 2007 Glucosa plasmática ayunas Perfil lipídico (CT, LDL, HDL, TG ayunas) Potasio sérico Acido úrico Creatinina sérica Aclaramiento estimado de creatinina (fórmula de Cockroft-Gault) o TFG estimada (fórmula MDRD) Hemoglobina y hematocrito Urianálisis (complementado con prueba de microalbuminuria –dipstick- y examen microscópico) Electrocardiograma J Hypertens 2007;25:1105-1187.

Pruebas recomendadas Guías europeas 2007 Ecocardiograma Ultrasonido carotídeo Proteinuria cuantitativa si prueba de tamizaje es positiva ABI Fondo de ojo Prueba de tolerancia a la glucosa (si la glicemia en ayunas es mayor de 100 mg/dl) Monitoreo de presión arterial domiciliar y ambulatorio de 24 horas Medición de la velocidad de la onda de pulso (donde exista disponibilidad) J Hypertens 2007;25:1105-1187.

Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Inicio del tratamiento antihipertensivo Presión arterial (mmHg) Factores de riesgo, DOB o enfermedad Normal Normal alta Grado 1 Grado 2 Grado 3 Sin factores de riesgo No intervención CEV por varios meses CEV por varias semanas CEV y TF 1-2 factores de riesgo CEV ³ 3 factores de riesgo, SM o DOB Diabetes Enf CV o renal establecida J Hypertens 2007;25:1105-1187.

Tratamiento no farmacológico Reducción de peso Evitar la ingesta excesiva de alcohol Evitar la ingesta excesiva de sal Realizar actividad física Cambios en la alimentación Control del estrés Cesación de fumado Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Tratamiento no farmacológico Reducción Presión sistólica Presión diastólica Actividad física 4-9 mmHg 8 mmHg Dieta DASH (frutas, vegetales, baja en grasa) 8-14 mmHg 2.5 mmHg Reducción peso (10 kg) 5-20 mmHg 3 mmHg Reducción sodio 2-8 mmHg Reducción consumo alcohol 2-4 mmHg JNC 7 JAMA 2003;289:2560-2572. Sacks et al. N Engl J Med 2001;344:3-10. Hypertension Primer. Baltimore, ML: Lippincott Williams & Wilkins;1999.

Metas óptimas del tratamiento antihipertensivo Meta <140/<90 mmHg. En personas diabéticas, IRC o cardiopatía isquémica: <130/<80 mmHg. Proteinuria ³ 1 g/24 h: < 120/75 mmHg. Fuente: Guías para la detección, diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial. CCSS, 2009.

Tasas mundiales de control de la presión arterial PA<140/90mmHg Canadá 66 Inglaterra 28 E.U.A. 35 China 8 Portugal 11 Cuba 40 Barbados 38 India 6 Tanzania 7 Australia 24 Mohan S, Campbell NRC Hypertension 2009;:53:450-451

Necesidades médicas insatisfechas en adultos de EU y Costa Rica con hipertensión Porcentaje CR USA USA Unmet Medical Need in US Adults With Hypertension Many patients not treated sufficiently to achieve treatment goals NHANES III data estimate 50 million Americans with elevated blood pressure 68.4% aware of their hypertension 53.6% treated Blood pressure controlled in only 27.4% USA CR GAM E.U. P.E. 50 millones de adultos con hipertensión en los Estados Unidos. † PA <140/90 mm Hg. Arch Intern Med 2007;167:2431-6 y Comisión Interinstitucional de Trazadora de HTA. Costa Rica, 2005. NHANES III (Phase 2) 1991-1994 (JNC VI) Kaplan NM. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2416. Estimated 50 million adults with hypertension in the United States.