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Abordaje del Riesgo Cardiovascular
Planes docentes centrales Abordaje del Riesgo Cardiovascular Coordinación: Montserrat Vilanova y Tomás Rodríguez Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la SBMFiC Tomás Rodríguez Montserrat Llort Josefa García Escarlata Angullo Diapositiva para la Inauguración por parte de Montse Vilanova Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007

Abordaje del Riesgo Cardiovascular en el hipertenso
Riesgo Cardiovascular, actuación en la práctica clínica Abordaje del Riesgo Cardiovascular en el hipertenso Abordaje del Riesgo Cardiovascular en el diabético Tomás Rodríguez Montserrat Llort Josefa García Escarlata Angullo PRESENTACION DE LA JORNADA 1 (Tomás) Buenas tardes a todos, y como no, en primer lugar agradecer vuestra asistencia a esta Jornada, en la que como sabéis vamos a hablar mucho de Riesgo Cardiovascular, y concretamente de cómo hacer un abordaje integral de éste. Es una Jornada que esta incluida dentro de lo que es el programa INFORMED, y que esta vez cuenta con la colaboración de la Sociedad Balear de Medicina Familiar y Comunitaria, que ha encargando a nuestro Grupo, el Grupo de trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la Sociedad, la preparación de las sesiones. El contenido de la sesión es muy práctico, y como es evidente orientado especialmente al manejo de estos pacientes en las consultas de Atención Primaria. No obstante, contar entre vosotros con especialistas hospitalarios es un valor añadido que seguro enriquecerá mas los comentarios que podamos hacer. Tomaremos como punto de partida 2 casos clínicos: -Por una parte un hipertenso de reciente diagnóstico: veremos cuales son los pasos que debemos seguir en la evaluación inicial y como plantear los objetivos de control y el seguimiento en función del riesgo vascular. Decisiones, que como veremos, iremos adaptando en todo momento a la realidad clínica del paciente. -Y por otra parte hablaremos del abordaje del RCV en el paciente diabético, con las controversias que hay sobre la estratificación del riesgo en estos pacientes y en el abordaje del tratamiento de la dislipemia. Haciendo además una referencia especial a algo realmente importante, la evaluación del daño renal oculto. El primer caso lo vamos a presentar Montserrat Llort (médico de familia del CS de Son Pizá) y Yo (Tomás Rodríguez, Médico de Familia del CS de Son Ferriol), y el segundo Sefa García (médico de familia del C de S de Son Cladera) y Escarlata Angullo (médico de familia del CS Martí Serra de Marratxi). Y no quiero finalizar esta introducción sin insistir en nuestra intención de que la sesión sea participativa, en contar con vuestra colaboración . De hecho iremos planteando una serie de preguntas con el ánimo de crear debate entre los asistentes y esto sin duda será lo verdaderamente productivo de la sesión. Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la SBMFiC Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007 1

Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso
Tomás Rodríguez Montserrat Llort Y ya pasamos a este primer caso, el del hipertenso de reciente diagnóstico. Pero antes de entrar en el caso comentaros Por una parte, que os hemos dado unos folios en los que se recogen datos sobre la historia clínica y los sucesivos controles que vamos haciendo al paciente que os servirán para seguir el hilo del caso. Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la SBMFiC Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007 2

Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Illes Balears
Planes docentes centrales Guía Farmacoterapéutica Interniveles de las Illes Balears (GFIB) Y por otra parte que la documentación que hemos tomado como referencia para la preparación del caso es: -La Guía de Riesgo Cardiovascular de la GAP de Mallorca, es una guía en la que se tratan aspecto fundamentalmente clínicos de cómo plantear el abordaje integral del riesgo en aquellos pacientes en los que detectamos la presencia de alguno de los factores de riesgo, estableciendo los objetivos de control y seguimiento en función del riesgo estimado. -Por otra parte, los documentos elaborados por los grupos de trabajo de hipertensión y dislipemias del programa INFORMED, que teóricamente servirán de base para la elaboración de la Guía Farmacoterapeútica interniveles -Y por último, como algo realmente novedoso, las recomendaciones recogidas en la Guía del 2007 para el manejo de la HTA de las sociedades europeas, publicada este pasado mes de Junio. Comentaremos las novedades que aporta respecto a las recomendaciones del 2003 vigentes hasta de ahora. Y sin más paso la palabra a Montse para que nos presente el caso clínico 3

CAMBIO DE PONENTE MONTSE

Historia clínica Varón de 59 años que acude a la consulta tras un reconocimiento de empresa por cifras tensionales elevadas y alteraciones analíticas. Entre sus antecedentes personales destacan: Fumador de unos 20 cig/día (40 paquetes/año). Apendicectomía y herniorrafia inguinal dcha. Vida sedentaria. Antecedentes familiares Padre de 84 años hipertenso, madre de 82 años con diabetes e hipertensión Dos hermanos sin antecedentes de interés Leer el caso 4

Historia clínica Datos de la revisión laboral: TA 168/92 Analítica:
Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl Na 141; K 4,2 . Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235 GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. HBA. Leer los resultados que aporta de la revisión laboral Cifras tensionales Datos analíticos ECG 5

Historia clínica Datos de la revisión laboral: TA 168/92 Analítica:
Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl Na 141; K 4,2 . Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235 GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. HBA Destacar los datos que nos llaman la atención 6

Historia clínica Datos de la revisión laboral:
TA 168/92 Analítica: Gluc 104 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl Na 141; K 4,2 . Col total 276 mg/dl; HDL 32; LDL 197; TG 235 GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl ECG, en ritmo sinusal a 60 lpm. Exploración en consulta: TA 162 / 97; talla 172 cm; peso: 86 Kg (IMC 29). AC, AP, abdomen y resto examen físico normal. Aquí destacar los resultados de la exploración física en la consulta: - las cifras tensionales son similares a las presentadas en la revisión laboral -vemos que presenta cifras en rango de sobrepeso -el resto de la exploración física no nos revela datos de interés NOTA: si alguien plantea aquí que no se ha medido el PCA, comentarle lo acertado de su comentario, y que precisamente lo hemos omitido adrede para luego hacer hincapié en su medición 7

Hipertensión arterial grado 2
Historia clínica El paciente es citado para una triple toma de tensión arterial Media de las PA: 163 / 97 mm Hg Hipertensión arterial grado 2 Comentar que vistas las cifras tensionales es necesario confirmar el diagnóstico de una probable HTA, por lo que se deriva para hacer una triple toma de tensión arterial que dá como resultados una media de las 3 tomas de 163/97, cifras que son diagnóstico de una HIPERTENSION GRADO 2 8

Guía conjunta de las sociedades europeas de Hipertensión y Cardiología
Normal PAS ó PAD 80-84 elevada PAS PAD 85-89 Grado 1 PAS PAD 90-99 Grado 2 PAS PAD Grado 3 PAS ≥ 180 PAD ≥ 110 Sin otros Factores de riesgo Riesgo de referencia Bajo Moderado Alto 1 ó 2 Factores de riesgo Muy Alto ≥ 3 factores de riesgo ó DOS ó SM ó Diabetes Enf CV establecida ó enf. renal y aquí presentamos ya alguna de las novedades que aporta la nueva Guía Europea: -Por una parte vemos como mantiene los niveles tensionales igual para las diferentes categorías: comentar los rangos de óptima, normal, normal alta, HTA grado 1, HTA grado 2, HTA grado 3 e HTA sistólica aislada -y comentar las tres novedades más destacables en lo que a esta tabla se refiere: . Por una parte que dentro de lo que son las categorías para estimar el riesgo en la casilla de > 3 factores de riesgo, LOD y DM se añade esta vez también el Sd metabólico, considerando los criterios diagnósticos de la ATP III (y no los de la IDF). Destacando que hacen una referencia especial en la Guía a que lo tienen en consideración porque supone una agregación de factores de riesgo, junto a la HTA , que implican para el paciente un incremento significativo de su RCV, y que especifican que esto no supone reconocerlo como una entidad patogénica específica (con toda la controversia que ahora hay al respecto –”riesgo cardiometabólico”-). .La segunda novedad es incluir en la casilla ECA además la enfermedad renal. Ya se presuponía como incluida en las ECA pero esta vez deciden añadirla de una forma particular. .Y por último, algo que era de esperar, y que se representa con la línea de puntos que veís en la tabla. Conceptualmente se comenta que no podemos hablar de hipertensión sólo en función de cifras tensionales mayores o iguales a 140/90, sino que también hay que considerar otras variable como FR, LOD, ECA y a efectos prácticos se considerará hipertenso a toda aquella persona que por la combinación de estas variables tenga un riesgo alto y precise de tratamiento farmacológico antihipertensivo (p.e. cifras de 122/84 en un paciente con una cardiopatía isquémica deberán considerarse como inaceptables). ESH-ESC, 2007 9

¿Podemos decidir ya la estrategia terapéutica?
Pregunta ¿Podemos decidir ya la estrategia terapéutica? SI Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad de tratamiento. Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar alguna determinación analítica más para poder decidir la estrategia terapéutica a seguir. NO Y llegada esta situación, con los datos que tenemos de su revisión laboral y confirmando que se trata de una hipertensión arterial grado 2 ya nos planteamos la primera de las preguntas: ¿Creéis que ya disponemos de la información necesaria para decidir la estrategia de tratamiento a seguir? 10

¿Podemos decidir ya la estrategia terapéutica?
Respuesta ¿Podemos decidir ya la estrategia terapéutica? SI Estamos en condiciones de poder decidir la necesidad de tratamiento. Necesitamos confirmar alguno de los datos y practicar alguna determinación analítica más para poder decidir la estrategia terapéutica a seguir. NO Pues efectivamente NO. Tenemos datos analíticos que hay que confirmar y seguro que más datos que recoger para hacer la valoración adecuada y poder decidir nuestra estrategia de intervención. Ahora pasará a comentarlo TOMAS 11

CAMBIO DE PONENTE TOMAS

Consideraciones Es necesario confirmar la alteración del metabolismo lipídico y glucídico de nuestro paciente. 1 No hay que olvidar que se trata de un paciente hipertenso y que para decidir la estrategia a seguir es necesario conocer: Factores de riesgo Daño orgánico subclínico Enfermedad cardiovascular establecida ó enfermedad renal 2 Pués como bien os ha comentado MONTSE efectivamente -Por una parte tenemos alteraciones analíticas que hay que confirmar, al menos con una segunda determinación -Y por otra parte no hay que olvidar que para tomar decisiones de intervención es preciso disponer de la información adecuada que nos permita estimar el riesgo vascular del paciente, y que concretamente en el paciente hipertenso esto pasa, tras una adecuada historia clínica y exploración física, por conocer los FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS, si existe o no de LESION de ORGANO DIANA y de si existe o no ya una ENFERMEDAD CLINICA ASOCIADA 12

Factores de riesgo identificados
Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Tabaquismo Hipertensión Diabetes Dislipemia: colesterol total > 250 mg/dl, o colesterol LDL > 155 mg/dl, o colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <48 mg/dl Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres). Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm) Proteína C reactiva US > 1 mg/dl Y en lo que se refiere a FACTORES DE RIESGO estos son los que clásicamente investigábamos, lo que hasta de ahora se recogían en las recomendaciones de la Guía del 2003 Repasarlos ESH-ESC, 2003 13

Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Tabaquismo Hipertensión Presión de pulso (en el anciano) Diabetes Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres). Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm) Y estos son los que se recogen en las actuales recomendaciones ESH-ESC, 2007 14

Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Tabaquismo Hipertensión Presión de pulso (en el anciano) Diabetes Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres). Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm) Y estos son los que se recogen en las actuales recomendaciones ESH-ESC, 2007 15

 Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Tabaquismo Hipertensión Presión de pulso (en el anciano) Diabetes Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres). Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)   Y estos son los que se recogen en las actuales recomendaciones ESH-ESC, 2007 16

Valoración del perímetro de cintura abdominal
PERIMETRO ABDOMINAL: 88 cm en la mujer y 102 cm en el varón 104 cm Recordar como se mide el PCA, que en nuestro caso es de 104, por encima de los 102 cm que se considera el rango de normalidad. Por lo tanto otro factor de riesgo más confirmado Circunferencia cintura: entre espina ilíaca y margen costal inferior 17

Lesiones de órgano diana Enfermedades clínicas asociadas
Hipertrofia ventricular izquierda (ECG: Sokolow-Lyons> 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms; ECOCARDIO: IMVI hombres ≥ 125, mujeres ≥ 110 g/m2) Pruebas ecográficas de engrosamiento de la pared arterial (carótida ≥ 0,9 mm) o de placa aterosclerótica Ligero aumento de la creatinina sérica (hombre: 1,3-1,5 ; mujeres: 1,2-1,4 mg/dl) Microalbuminuria ( mg/24 h.); cociente albúmina-creatinina (hombres ≥ 22, mujeres ≥ 31 mg/g). Enfermedad cerebrovascular: Accidente cerebrovascular isquémico Hemorragia cerebral Ataque isquémico transitorio Enfermedad cardíaca: Infarto de miocardio Angina Revascularización coronaria Insuficiencia cardíaca congestiva Enfermedad renal Nefropatía diabética Deterioro renal (creatinina sérica > 1,5 en hombres y >1 ,4 en mujeres -mg/dl-) Proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad vascular periférica Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema. Si hemos repasado los factores de riesgo que deben considerarse en la estratificación del riesgo vacular en el hipertenso, también hemos dicho que es necesario despistar la posible existencia de LOD o de ECA, y estas eran las recogidas en la Guía del 2003. Repasar LOD Repasar ECA ESH-ESC, 2003 18

Daño orgánico subclínico Enfermedad cardiovascular establecida
Hipertrofia ventricular izquierda (ECG: Sokolow-Lyons> 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms; ECOCARDIO: IMVI hombres ≥ 125, mujeres ≥ 110 g/m2) Pruebas ecográficas de engrosamiento de la pared arterial (carótida ≥ 0,9 mm) o de placa aterosclerótica Velocidad de la onda de pulso carotídea – femoral > 12 m/s Indice tobillo/brazo < 0,9 Ligero aumento de la creatinina sérica (hombre: 1,3-1,5 ; mujeres: 1,2-1,4 mg/dl) ó filtrado glomerular estimado < 60 ml/m Microalbuminuria ( mg/24 h.); cociente albúmina-creatinina (hombres ≥ 22, mujeres ≥ 31 mg/g). Enfermedad cerebrovascular: Accidente cerebrovascular isquémico Hemorragia cerebral Ataque isquémico transitorio Enfermedad cardíaca: Infarto de miocardio Angina Revascularización coronaria Insuficiencia cardíaca Enfermedad renal Nefropatía diabética Deterioro renal (creatinina sérica > 1,5 en hombres y >1 ,4 en mujeres -mg/dl-) Proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad vascular periférica Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema. Y comentar que estas son ahora las recogidas en las recomendaciones del 2007, con algún cambios en lo que la consideración de LOD se refiere como podéis ver en la diapositiva. ESH-ESC, 2007 19

Daño orgánico subclínico Enfermedad cardiovascular establecida
Hipertrofia ventricular izquierda (ECG: Sokolow-Lyons> 38 mm; Cornell > 2440 mm x ms; ECOCARDIO: IMVI hombres ≥ 125, mujeres ≥ 110 g/m2) Pruebas ecográficas de engrosamiento de la pared arterial (carótida ≥ 0,9 mm) o de placa aterosclerótica Velocidad de la onda de pulso carotídea – femoral > 12 m/s Indice tobillo/brazo < 0,9 Ligero aumento de la creatinina sérica (hombre: 1,3-1,5 ; mujeres: 1,2-1,4 mg/dl) ó filtrado glomerular estimado < 60 ml/m Microalbuminuria ( mg/24 h.); cociente albúmina-creatinina (hombres ≥ 22, mujeres ≥ 31 mg/g). Enfermedad cerebrovascular: Accidente cerebrovascular isquémico Hemorragia cerebral Ataque isquémico transitorio Enfermedad cardíaca: Infarto de miocardio Angina Revascularización coronaria Insuficiencia cardíaca Enfermedad renal Nefropatía diabética Deterioro renal (creatinina sérica > 1,5 en hombres y >1 ,4 en mujeres -mg/dl-) Proteinuria (> 300 mg/24 h) Enfermedad vascular periférica Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, papiledema. Se consideran los mismos que en las recomendaciones del 2007, pero además se añaden -Por una parte técnicas dopler para el despistaje de arteriopatía periférica, como el índice tobillo brazo y la velocidad de la onda de pulso -y por otra la estimación del filtrado glomerular mediante fórmulas como el MDRD o la de Cockoft como parámetros que nos permiten estimar mejor la función renal que la clásica determinación de la creatinina plasmática (esto lo trataréis más en profundidad en el otro taller). ESH-ESC, 2007 20

Pruebas complementarias en el hipertenso
Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina). ECG DE RUTINA Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat. TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada Fondo de ojo Indice tobillo/brazo Ecocardiograma Ecografía carotídea Exámen de la velocidad de la onda de pulso En esta nueva guía se establecen también las pruebas complementarias que deberíamos practicar de forma rutinaria en el hipertenso y otras exploraciones que serían recomendables en función de la disponibilidad: -De forma rutinaria sería necesaria una analítica elemental con la función renal (en la que incluir la estimación del filtrado glomerular), el perfil lipídico y al menos una determinación cualitiativa de la microalbuminuria. Esto junto a un ECG. RECOMENDADOS Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular Despistaje de HTA secundaria OTROS 21

Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina). ECG DE RUTINA Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat. TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada Fondo de ojo Indice tobillo/brazo Ecocardiograma Ecografía carotídea Exámen de la velocidad de la onda de pulso De rutina Y dentro de la P.Complementarias que estarían recomendadas, en función de su disponibilidad, parece razonable que en nuestro medio se realicen de forma rutinaria la cuantificación de la excrección urinaria de albúmina, siendo la técnica recomendad el cociente albúmina/creatinina (en el otro taller trataréis este tema con más profundidad) RECOMENDADOS Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular Despistaje de HTA secundaria OTROS 22

Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina). ECG DE RUTINA Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat. TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada Fondo de ojo Indice tobillo/brazo Ecocardiograma Ecografía carotídea Exámen de la velocidad de la onda de pulso Test de sobrecarga oral de glucosa para despistar D. Mellitus Por otra parte, si el paciente presenta cifras de glucemia basal en rango de GBA es necesario realizar un TSOG , ya que es obligatorio despistar la posibilidad de que se trate de una DM por las implicaciones que tiene en cuanto a las decisiones de tratamiento RECOMENDADOS Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular Despistaje de HTA secundaria OTROS 23

Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina). ECG DE RUTINA Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat. TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada Fondo de ojo Indice tobillo/brazo Ecocardiograma Ecografía carotídea Exámen de la velocidad de la onda de pulso Si HTA severa El fondo de ojo estará indicado siempre que se trate de HTA severas para despistar la posibilidad de una retinopatía severa. Pero parece conveniente hacerlo también en el momento del diagnóstico y luego ya en función de los hallazgos previos. RECOMENDADOS Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular Despistaje de HTA secundaria OTROS 24

Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina). ECG DE RUTINA Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat. TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada Fondo de ojo Indice tobillo/brazo Ecocardiograma Ecografía carotídea Exámen de la velocidad de la onda de pulso Recomendado El índice tobillo/brazo también parece una exploración que deberíamos incorporar de manera rutinaria en la valoración del paciente hipertenso, RECOMENDADOS Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular Despistaje de HTA secundaria OTROS 25

Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina). ECG DE RUTINA Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat. TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada Fondo de ojo Indice tobillo/brazo Ecocardiograma Ecografía carotídea Exámen de la velocidad de la onda de pulso Despistar cardiopatía concomitante Criterios ECG de HVI severa HTA grado 1 sin LOD HTA resistente sin LOD La realización de un ecocardiograma es aconsejada como prueba más sensible para el despistaje de HVI y además por conocer el patrón de HVI (el verdaderamente importante en cuanto a repersución orgánica de la HTA y su pronóstico en términos de morbimortalidad es la HVI concéntrica). No obstante, por razones de disponibilidad no es una prueba rutinaria en nuestro medio y su indicación queda reservada a esta 4 situaciones RECOMENDADOS Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular Despistaje de HTA secundaria OTROS 26

Analítica elemental: glucosa, creatinina (estimación del FG), ác. úrico, perfil lipídico, potasio, hemograma, sedimento y estimación de la excrección urinaria de albúmina (tira de orina). ECG DE RUTINA Excrección urinaria de albúmina: cuantificación con cociente alb/creat. TSOG si cifras el rango de glucosa basal alterada Fondo de ojo Indice tobillo/brazo Ecocardiograma Ecografía carotídea Exámen de la velocidad de la onda de pulso y la posibilidad de hacer ecografía carotídea o estudio de la onda de pulso parace más alejada Por otras parte hay técnicas específicas tanto de imagen (RNM, estudios angiográficos …) como ananlíticas que estarían a disponibilidad del medio hospitalario en el despistaje de hipertensión secundaria. RECOMENDADOS Estudio de afectación visceral: cerebral, cardiaca, renal o vascular Despistaje de HTA secundaria OTROS 27

Analítica de confirmación
Glucemia 102 mg/dl. Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m). Ionograma normal. Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG 225 mg/dl. Ácido úrico 8,1 mg/dl. Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g. Resto sin hallazgos de interés. Después de este breve repaso a las exploraciones necesarias para la correcta valoración del paciente hipertenso volvemos al caso, y vemos cuales son los resultados de las pruebas complementarias que hemos vuelto a solicitar a nuestro pacientes: Por una parte están los datos de la analítica de control que son los que aparecen en la diapositiva: leerlos 28

TSOG: 154 mg/dl Glucemia 102 mg/dl. Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m). Ionograma normal. Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG 225 mg/dl. Ácido úrico 8,1 mg/dl. Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g. Resto sin hallazgos de interés. Una glucemia que sigue siendo superior a 100 y que nos obliga a solicitar un TEST DE SOBRECARGA ORAL A LA GLUCOSA. Test que nos dá un resultado de 154 mg/dl a las 2 horas y que por lo tanto es diagnóstico de INTOLERANCIA GLUCÍDICA 29

TSOG: 154 mg/dl Glucemia 102 mg/dl. Creatinina 0,8 mg/dl (MDRD: 105 ml/m). Ionograma normal. Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG 225 mg/dl. Ácido úrico 8,1 mg/dl. Cociente albúmina-creatinina 14 mg/g. Resto sin hallazgos de interés. Y un perfil lipídico que sigue mostrándonos cifras alteradas con un patrón de dislipemia mixta con cifras de HDL bajas. 30

Otras Pruebas Complementarias
Fondo de Ojo: normal. Indice tobillo / brazo: 1. Rx de tórax: normal. Y por otra parte se le practicaron las siguientes P. Complementarias: -un Fondo de Ojo, en el que no se visualizó la existencia de hemorragias ni exudados -Un índice tobillo / brazo, con cifras en rango normal, -Y una Rx de tórax que también fue normal (ya sabemos que no es una exploración con indicación consesuada en la valoración rutinaria del hipertenso). 31

Hombres > 55 años Mujeres > 65 años Tabaquismo Hipertensión Presión de pulso (en el anciano) Diabetes Glucosa basal alterada / Intolerancia glucídica Dislipemia: colesterol total > 190 mg/dl, o colesterol LDL > 115 mg/dl, colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <46 mg/dl ó triglicéridos > 150 mg/dl Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres). Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)      Con toda la información de que disponemos ya estamos en condiciones de perfilar los factores de riesgo conocidos en nuestro paciente, y que son los que veis destacados en la diapositiva. Nada menos que 5 factores de riego, además de la hipertensión arterial. Por otra parte, no hemos detectado la existencia de LOD ni de ECA. Estamos en condiciones de conocer la el perfil de riesgo cardiovascular de nuestro paciente  ESH-ESC, 2007 32

La FOTO de “riesgo cardiovascular”
Varón de 59 años. Fumador. Dislipemia con HDL bajo. Obesidad abdominal. Intolerancia glucídica. HTA grado 2 con múltiples factores de riesgo (5) sin DOS ni ECV. Sedentario. Una fotografía que nos dará idea de la magnitud de su problema y las implicaciones que esto tiene en términos de pronóstico y por lo tanto en términos de intervenciones a realizar: Leerla 33

Síndrome metabólico Y además una consideración importante, como vemos cumple criterios de Sd metabólico, y tal como se comenta en el documento de la Guía 2007, sin entrar en la polémica de si es o no una entidad patológica específica, esta asociación de factores de riesgo le confiere un riesgo añadido al paciente que debemos considerar. 34

Evaluación del paciente hipertenso
Clasificación Despistar la posibilidad de una hipertensión secundaria Identificación de otros factores de riesgo Identificar la presencia de daño orgánico subclínico y/o una enfermedad CV establecida. Establecer el riesgo vascular / objetivos Decidir estrategias de intervención Hemos recorrido un camino LARGO en la valoración de nuestro paciente: -sabemos que se trata de una hipertensión grado 2 -que aparentemente es esencial, no tenemos ningún síntoma ni signo ni alteración en las pruebas complementarias que nos haga sospechas una hipertensión secundaria -conocemos perfectamente los factores de riesgo asociados y sabemos que no presenta ni LOD ni ECA. 35

Evaluación del paciente hipertenso
Clasificación Despistar la posibilidad de una hipertensión secundaria Identificación de otros factores de riesgo Identificar la presencia de daño orgánico subclínico y/o una enfermedad CV establecida. Establecer el riesgo vascular / objetivos Decidir estrategias de intervención Estamos por lo tanto en condiciones de dar el paso necesario para decidir tanto la estrategia terapeútica como lo s objetivos de control a alcanzar: 36

¿Debemos calcular el RCV? ¿Con que método?
Pregunta ¿Debemos calcular el RCV? ¿Con que método? No, debe ser considerado de alto riesgo y no es necesario estratificar su riesgo. Sí, utilizaría la tabla de Anderson de 1991 (basado en la población de Framingham). Sí, utilizaría la tabla de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología. Sí, utilizaría las tablas de SCORE. Sí, utilizaría las tablas de REGICOR. Bueno, llegados a este punto planteamos la siguiente pregunta: Comentar que son posibles varias respuestas Son posibles más de 1 respuesta correcta 37

¿Debemos calcular el RCV? ¿Con que método?
Respuesta ¿Debemos calcular el RCV? ¿Con que método? No, debe ser considerado de alto riesgo y no es necesario estratificar su riesgo. Sí, utilizaría la tabla de Anderson de 1991 (basado en la población de Framingham). Sí, utilizaría la tabla de las Sociedades Europeas de Hipertensión y Cardiología. Sí, utilizaría las tablas de SCORE. Sí, utilizaría las tablas de REGICOR. Efectivamente, cualquiera de las 3 opciones debería considerarse correcta. Cualquiera de los 3 métodos nos permite estratificar el riesgo vascular del paciente, y a pesar de que cada método tiene sus detractores y sus partidarios lo realmente importante es dar este paso: estratificar el riesgo y luego tomar decisiones de intervención y control en función del riesgo estimado Son posibles más de 1 respuesta correcta 38

Varón de 59 años, fumador, con HDL de 32 mg/dl, ColT 275 mg/dl y TA 163/97.
La tabla de proyecto SCORE nos mide la probabilidad de muerte de origen Cardiovascular a los 10 años, clasificando al paciente de alto riesgo por encima del 5%. En las tablas iniciales (2003) había tablas para países europeos de alto riesgo y para países europeos de bajo riesgo, entre los que se incluye España, y ya en este documento inicial se establecía la recomendación de adaptar las tablas a la realidad sociodemog´rafica de cada país. 39

Varón de 59 años, fumador, con HDL de 32 mg/dl, ColT 275 mg/dl y TA 163/97.
De esta manera se el pasado mes de Mayo se publicaron en la Revista Española de Cardiología las tablas calibradas del SCORE para la población española. Tienen en consideración las mismas variables que las tablas iniciales y se han adaptado en función de los datos de mortalidad de nuestro país. Aplicando esta tabla nuestro paciente presenta un riesgo de muerte de origen cardiovascular a 10 años del 14%. Realmente alto para estas tablas. 40

Tablas Regicor Riesgo coronario a 10 años
Varón no diabético Fumador 59 años TA: 163/97 Otra opción de que disponemos es la tabla de Framingham calibrada para la población española (conocida como tablas del Regicor). Son tablas calibradas para la población española que muy recientemente han sido validadas y que nos midel el riesgo coronario global a 10 años. Conviene destacar que entre las variables que contempla hay tablas específicas para diabéticos y para no diabético, que considera tanto las cifras de PAS como PAD, y que corrige el riesgo en función de las cifras de HDL (algo realmente importante en una población como la nuestra). En nuestro caso obtenemos un riesgo coronario global a 10 años del 15%, que corregido por el HDL resulta en una 22,5%. Riesgo realmente alto Colesterol total de 275 mg/dl HDL 32 mg/dl Riesgo = 15 x 1,5: 22,5 41

Normal PAS ó PAD 80-84 elevada PAS PAD 85-89 Grado 1 PAS PAD 90-99 Grado 2 PAS PAD Grado 3 PAS ≥ 180 PAD ≥ 110 Sin otros Factores de riesgo Riesgo de referencia Bajo Moderado Alto 1 ó 2 Factores de riesgo Muy Alto ≥ 3 factores de riesgo ó SM ó DOS ó Diabetes ECV ó enf. renal Y por último tenemos también la opción de la tabla de las sociedades europeas de hipertensión y cardiología, que nos estratifica el riesgo vascualr en función de las cifras de PA y de la coexistencia de FR, LOD yEC. Considerando además la diabetes y la existencia de Sd Metabólico en esta estratificación. ESH-ESC, 2007 42

Normal PAS ó PAD 80-84 elevada PAS PAD 85-89 Grado 1 PAS PAD 90-99 Grado 2 PAS PAD Grado 3 PAS ≥ 180 PAD ≥ 110 Sin otros Factores de riesgo Riesgo de referencia Bajo Moderado Alto 1 ó 2 Factores de riesgo Muy Alto ≥ 3 factores de riesgo ó SM ó LOD ó Diabetes ECV ó enf. renal ≥ 3 factores de riesgo ó SM ó DOS ó Diabetes Para nuestro caso concreto, con una 5 factores de riesgo CV asociados y además con criterios de Sd Metabólico ESH-ESC, 2007 43

Normal PAS ó PAD 80-84 elevada PAS PAD 85-89 Grado 1 PAS PAD 90-99 Grado 2 PAS PAD Grado 3 PAS ≥ 180 PAD ≥ 110 Sin otros Factores de riesgo Riesgo de referencia Bajo Moderado Alto 1 ó 2 Factores de riesgo Muy Alto ≥ 3 factores de riesgo ó SM ó LOD ó Diabetes ECV ó enf. renal ≥ 3 factores de riesgo ó SM ó DOS ó Diabetes Riesgo Alto Y con una HTA grado 2 el riesgo estimado es también ALTO, como con los otros dos métodos ESH-ESC, 2007 44

ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR
Necesidades de INTERVENCION Varón de 59 años Fumador Obesidad abdominal Sedentario HTA grado 2 sin LOD ni ECA Dislipemia con HDL bajo Intolerancia glucídica Nos encontramos por lo tanto ante un paciente que estando en una situación de PREVENCION PRIMARIA (no ha tenido ningún evento CV hasta el momento) presenta un RIESGO VASCULAR ALTO. Tenemos perfectamente identificados los factores asociados y estamos en condiciones de establecer cual es la estrategia a seguir Prevención Primaria ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR 45

Y para eso podemos tomar como referencia lo propuesto en la Guía de RCV de la GAP de Mallorca, que nos establece cuales son los objetivos a conseguir en función de la estratificación del riesgo (explicarla) 46

Hipertensos grado 3 (PA ≥ 180/110 mm Hg).
Pacientes con una hiperlipidemia familiar altamente aterogénica (hipercolesterolemia familiar monogénica, hiperlipidemia familiar combinada y disbetalipoproteinemia). Hipertensos grado 3 (PA ≥ 180/110 mm Hg). Colesterol total > 320 mg/dL o LDL > 240 mg/dL Diabetes con microalbuminuria Y para eso podemos tomar como referencia lo propuesto en la Guía de RCV de la GAP de Mallorca, que nos establece cuales son los objetivos a conseguir en función de la estratificación del riesgo (explicarla) 46

Y para eso podemos tomar como referencia lo propuesto en la Guía de RCV de la GAP de Mallorca, que nos establece cuales son los objetivos a conseguir en función de la estratificación del riesgo (explicarla) 46

Concretamente en nuestro caso, en prevención primaria y con una puntuación del REGICOR de 22,5 (mayor al 10%) los objetivos a conseguir son los que veis en la diapositiva 47

Por una parte, conseguir el abandono del hábito tabáquico
Por una parte, conseguir el abandono del hábito tabáquico. Dando siempre un consejo firme y ofreciendo ayuda e intervención específica. Esta actuación estaría enmarcada dentro de uno de los pilares fundamentales en la estrategia de intervención en pacientes con riesgo Cardiovascular: la MODIFICACION EN LOS ESTILOS DE VIDA 48

Por otra parte será necesario conseguir cifras tensionales por debajo de 130/80 y cifras de LDL por debajo de 100 51

Modificación de Estilos de Vida Modificación de Estilos de Vida
Abandono del hábito tabáquico Dieta cardiosaludable (dieta mediterránea) Ejercicio físico Consumo moderado de alcohol Control del peso Modificación de Estilos de Vida Abandono del hábito tabáquico Dieta cardiosaludable (dieta mediterránea) Ejercicio físico Consumo moderado de alcohol Control del peso Consiguiendo por otra parte otro de los objetivos específicos en estos pacientes, llevarlo a cifras de normopeso (IMC < 25) y con un PCA en rango normal 50

Intervención específica en Hipertensión y Dislipemia
Y vamos a pasar a comentar especificamente el abordaje del control tensional y de la dislipemia 52

Objetivos del control lipídico
Col total 275 mg/dl; HDL 34 mg/dl; LDL 196 mg/dl; TG 225 mg/dl. Convendría una intervención dirigida a: Disminuir LDL Aumentar HDL Disminuir TRIGLICERIDOS Esta es la situación de la que partimos con el paciente, y sería deseable una intervención que hiciese posible conseguir disminuir el LDL, aumentar el HDL y disminuir los triglicéridos. Intervención que realmente es complicado que alcance todos éstos objetivos, pero que sabemos que debe tener como prioridad la disminución del LDL 53

Hipercolesterolemia en PREVENCION PRIMARIA
En D. Mellitus tipo 2 Si LDL > 130 dar fármacos Objetivo LDL < 100 Hipercolesterolemia en PREVENCION PRIMARIA ¿Cuándo tratar? Las recomendaciones que establece nuestra Guía en cuanto a la intervención sobre la dislipemia en pacientes en Prevención primaria son las que véis en la diapositiva, y como ya hemos comentado dependerán del Riesgo vascular del que partimos. Repasarla 54

¿Cuándo tratar? Hipercolesterolemia en PREVENCION PRIMARIA
En D. Mellitus tipo 2 Si LDL > 130 dar fármacos Objetivo LDL < 100 Hipercolesterolemia en PREVENCION PRIMARIA ¿Cuándo tratar? Supone una disminución del LDL del 33% (desde 196 mg/dl a los < 130 mg/dl objetivo) En el caso que nos ocupa conseguir un objetivo de un LDL < a 130 mg/dl supone conseguir una disminución de un 33% , difícil de conseguir sólo dieta. Por lo que parece correcto plantear el tratamiento farmacológico y concretamente el uso de una estatina 55

ESTATINAS La eficacia de las estatinas es riesgo dependiente: el beneficio es mayor en los pacientes con riesgos elevados o con enfermedad cardiovascular establecida. Recordar que las estatinas aportan claras evidencias de beneficio en términos de morbimortalidad claramente relacionadas con el riesgo vascular del indivíduo, y que su uso genera cierta controversia en P Primaria, st en sujetos de riesgo bajo,. Y siempre se hace referencia también a la falta de claras evidencias de sus beneficios en mujeres, en ancianos y en diabéticos de bajo riesgo. Realmente por la falta de estudios específicos en estos grupos poblacionales.. Fuente: Estatinas. Selección de Medicamentos 02/05, mayo de Área de Evaluación de Medicamentos del Principado de Asturias 56

Por otra parte, una estrategia que parece correcta cuando nos planteamos el tratamiento con una estatina es conocer cual es la magnitud de la disminución del LDL que desearíamos conseguir en nuestro paciente en función de cuales son las cifras de partida de LDL y el objetivo a conseguir. De esta manera conociendo también el potencial hipolipemiante de las estatinas a sus diferentes dosis podremos hacer una elección más costo-eficiente. Esta es una de las tablas en que se presenta el potencial de reducción a esperar (hay pequeñas variaciones entre las diferentes tablas).y que podemos tomar como referencia 57

37,3 37,1 33,3 36,9 En nuestro casos hemos dicho que quisiéramos disminuir el LDL desde 196 mg/dl a 130 mg/dl, lo que suponen una reducción del 33%, y que lo podríamos conseguir teóricamente con las dosis que os he destacado: -Atorvastatina a dosis bajas -Simvastatina a dosis media -Prava a dosis altas y Lova a dosis media (aunque en esta tabla quizás este sobre-estimada la potencia de Lova en comparación con otras) 58

Esta es otra de las tablas, la del grupo del Dr
Esta es otra de las tablas, la del grupo del Dr. Massana, que tiene la ventaja: -por una parte que ya nos indica la reducción que deberíamos conseguir partiendo de las cifras basales y de las cifras objetivo (con los 3 objetivos que se manejan en clínica: 130, 100 y 70) y con que tratamiento conseguiríamos esta reducción, bien en monoterapia o con tto combinado con ezetimibe si fuese necesario. En nuestro ejemplo vemos que teóricamente conseguiríamos la reducción esperada a 130 mg/dl con 10 mg de Ator o con 40 de Simva (no con lava a diferencia de la otra tabla). Tomada de Massana et al. 59 Planificación del tratamiento de la hipercolesterolemia orientada a la obtención de objetivos Massana et al.

FÁRMACOS DE ELECCIÓN EN EL TRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS
Posología recomendada Casos en que se recomienda SIMVASTATINA 20-40 mg c/24h Hipercolesterolemia PRAVASTATINA 40 mg c/24h Hipercolesterolemia, sobre todo en caso de riesgo de interacciones GEMFIBROZILO 600mg c/12h 900 mg c/24h Hipertrigliceridemia FENOFIBRATO 100 mg c/8h mg c/24h (retard) COLESTIRAMINA 12-24 g /día Hipercolesterolemia en niños (<10 años) y embarazo SEGUNDA LÍNEA TERAPÉUTICA FÁRMACO POSOLOGÍA Casos en que se recomienda Dosis inicial/dosis máxima Posología recomendada ATORVASTATINA 10 mg diarios/ 80 mg diarios 10-40 mg c/24h Hipercolesterolemias severas o no consecución del objetivo terapéutico con las estatinas de eleción Y las recomendaciones que el grupo de Trabajo de Dislipemia del Programa INFORMED establecen como estatinas de primer nivel Simva y Prava, a las dosis que véis, y en caso de no conseguir objetivos y precisar de más potencial hipolipemiante pasar a ator o incluso a la combinación con Ezetimibe. TERCERA LÍNEA TERAPÉUTICA FÁRMACO POSOLOGÍA Casos en que se recomienda Dosis inicial/dosis máxima Posología recomendada EZETIMIBA 10 mg diarios 10 mg c/24h Casos refractarios a dosis máximas de otros hipolipemiantes 60

37,1 En nuestro caso parece que los mas coste-efectivo , para lograr una reducción de un 33% de las cifras de LDL, sería usar Simvastatina a dosis de 40 mg/día 61

Las cifras actuales son de 163/97 mmHg, y su objetivo PA < 130/80
Control tensional Las cifras actuales son de 163/97 mmHg, y su objetivo PA < 130/80 Modificaciones del estilo de vida durante un periodo de 3 meses y nueva valoración. Iniciaría tratamiento farmacológico con un diurético tiazídico Iniciaría tratamiento con Atenolol Iniciaría tratamiento combinado con un IECA ó un ARA II asociándolo a un diurético tiazídico ¿De las siguientes intervenciones, cuál creéis que es más adecuada? Y con respecto al control tensional. Las cifras están realmente alejada del objetivo a conseguir. Cual sería vuestra opción: -Inisitiríamos en la MEV durante un periodo de tiempo antes de plantear el tratamiento farmacológico -O créeis que sería conveniente plantear YA el tratamiento farmacológico, y si es así de estas opciones cual elegiríais, un diurético en monoterapia, un betabloqueante en monoterapia, o una combinación de un inhibidor del SRA con una tiazida 62

Las cifras actuales son de 163/97 mmHg, y su objetivo PA < 130/80
Control tensional Las cifras actuales son de 163/97 mmHg, y su objetivo PA < 130/80 Modificaciones del estilo de vida durante un periodo de 3 meses y nueva valoración. Iniciaría tratamiento farmacológico con un diurético tiazídico Iniciaría tratamiento con Atenolol Iniciaría tratamiento combinado con un IECA ó un ARA II asociándolo a un diurético tiazídico ¿De las siguientes intervenciones, cuál creéis que es más adecuada? Pues efectivamente parece que al tratarse de un paciente de alto riesgo las recomendaciones son: -insistir en la MEV, pero iniciar YA el tto farmocológico - ya que las cifras objetivos (<130/80) suponen una reducción de más de 20 mmHG en la PAS y de más de 10 mm Hg en la diastólica será necesario el tratamiento combinado - y que tratándose de un paciente sin ninguna indicación cardinal, pero con una INTOLERANCIA GLUCIDICA, de las opciones planteadas en la pregunta parece más acertada la asociación de un fármaco inhibidor del SRA a un diurético tizídico. 63

64 Normal PAS 120-129 ó PAD 80-84 Normal elevada PAS 130-139 PAD 85-89
Grado 1 PAS ó PAD 90-99 Grado 2 PAS ó PAD Grado 3 PAS ≥ 180 PAD ≥ 110 Sin otros Factores de riesgo Sin intervención sobre la PA Cambios en estilos de vida durante varios meses y decidir Cambios en estilos de vida durante varias semanas y decidir Iniciar el tratamiento farmacológico 1 ó 2 Factores de riesgo Cambios en estilos de vida Tratamiento farmacológico inmediato ≥ 3 FR ó SM ó DOS Diabetes Cambios en estilos de vida y considerar tto farmacológico Iniciar tratamiento farmacológico Iniciar el tratamiento farmacológico ECV ó enfermedad renal Como vemos esto es lo que nos dicen las recomendaciones de la Guía de las Sociedades Europeas ESH-ESC, 2007 64

Asociaciones de fármacos antihipertensivos recomendadas
Diuréticos IECAS / ARA II Alfabloqueantes Betabloqueantes Calcioantagonistas * Y dentro de las combinaciones posibles la asociación propuesta es de las que más sinergia antihipertensiva presenta. (Tampoco hubiese sido erróneo plantear una asociación de un inhibidor del SRA con una ACA, pero dentro de las recomendaciones es un principio general (salvo contraindicación formal) considerar el uso de una tiazida, y probablemente dejaríamos el ACA en reserva por si precisásemos de asociar otro fármaco.) Líneas contínuas: asociaciones recomendadas; líneas discontínuas: asociaciones potencialmente útiles. * Sólo dihidropiridinas (no asociar verapamil ni diltiazem con BBQ). 65

Algoritmo de tratamiento de la HTA esencial
tto farmacológico indicado? SI ¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? NO <65 años ≥65 años o subsahariano T (o A o B) T (o C) T + (A o B) T + C Escalón 1 Escalón 2 respuesta insuficiente T+A+B T+A+C Escalón 3 aumentar dosis diurético, asociar α-bloq ESPECIALIZADA Escalón 4 Y repasando la intervención farmacológica en el hipertenso, en este algoritmo se resúmen las recomendaciones del grupo de trabajo de INFORMED en HTA. Es un esquema que se asemeja mucho al recomendado por la Guía NICE, pero con marices como podemos ver. Comentarlo A- IECA (o ARA si intolerancia) B- betabloqueante C- calcioantagonista T- tiazida 66

Algoritmo de tratamiento de la HTA esencial
tto farmacológico indicado? SI ¿≥20/10 mmHg por encima objetivo? NO SI <65 años ≥65 años o subsahariano T (o A o B) T (o C) Escalón 1 respuesta insuficiente Y en nuestro caso concreto, la recomendación pasa por la asociación de una Tiazida a un betabloqueante (probablemente no lo más beneficioso por el perfil metabólico del paciente) o la combinación de TZ con un IECA / ARA II como NOSOTROS hemos propuesto. T + (A o B) T + C Escalón 2 insuficiente T+A+B T+A+C Escalón 3 A- IECA (o ARA si intolerancia) B- betabloqueante C- calcioantagonista T- tiazida insuficiente aumentar dosis diurético, asociar α-bloq ESPECIALIZADA Escalón 4 67

Abordaje farmacológico
Tratamiento hipolipemiante: estatinas Tratamiento combinado con tiazida + IECA/ARA II ¿Procede algún tratamiento fármaco -profiláctico? Vamos completando ya nuestra intervención farmacológica, pero no debemops olvidar que siempre que estamos hablando de pacientes con riesgo cardiovascular debemos preguntarnos si hay que indicar algún fármaco con fines de profilaxis CV 68

Farmacoprofilaxis en Prevención Cardiovascular
MIOCARDIOPROTECCION ANTIAGREGACION RENOPROTECCION CEREBROPROTECCION Y concretamente nos referimos a si precisa de: -antiagregación, ahora repasaremos las recomendaciones de antiagregación -miocardioprotección en caso de C. Isquémica o de Insuficiencia Cardiaca con el uso de fármacos con indicación cardinal (Betabolq, IECAS, ARA II …) -Renoprotección: uso de fármacos inhibidores del SRA en caso de la existencia de microproteinuria / proteinuria -y por último la cerebroprotección, con el uso de diuréticos / IECAS / ARAII como prevención primaria y como prevención secundaria de la Enf Cerebrovascular 69

Utilizar dosis bajas ácido acetilsalicílico
Indicación de antiagregación en el paciente hipertenso. Prevención secundaria Prevención primaria si > 50 años y: Diabetes Creatinina > 1,3 mg/dl Alto riesgo vascular En el caso de la antiagregación, en el paciente hipertenso se considera indicada en caso de: ………….. -Recordar que en principio parece que dosis superiores a los 100 mg/día no aportan nada más (salvo efectos adversos) Utilizar dosis bajas ácido acetilsalicílico (100 mg/d) 70

Historia clínica Tratamiento pautado:
Se insiste en MEV (¡abandonar el tabaco!) Simvastatina 40 mg/día Lisinopril 20 mg + 12,5 mg de Hidroclorotiazida AAS 100 mg/día Derivamos al paciente para seguimiento en C. de Enfermería, e indicamos control clínico al mes y nos planteamos control analítico en unas 6-8 semanas. Por lo tanto, resumiendo, las indicaciones terapeúticas incluyen: … Indicando control clínico a las 6-8 semanas con un control analítico 71

Seguimiento del hipertenso
En cuanto al seguimiento del paciente hipertenso en consultas de A. Primaria las recomendaciones recogidas en nuestra Guía de RCV son las que presentamos en la diapositiva, y como véis dependerán: -por una parte de si el paciente esta o no controlado, -y por otra de si estamos iniciando o haciendo alguna modificación en su tratamiento farmacológico (como es nuestro caso) La frecuencia de los controles dependerá del RCV del paciente 72

El paciente NO ACUDE a los controles indicados
Historia clínica El paciente NO ACUDE a los controles indicados y lamentablemente le perdemos la pista al paciente, no acude a los controles indicados y creo que podemos dar por supuesto que tampoco ha cumplido con las recomendaciones indicadas 74

Prevalencia del incumplimiento en
tratamiento antihipertensivo en España Estudios realizados en España entre 1984 y 2005 con medición del incumplimiento Nº Estudios= 24 Nº pacientes= 3553 hipertensos Media ponderada del porcentaje de incumplidores= 32,78 %. 32,78 % (IC=29,83-35,23) 67,25 % (IC=65,67-69,27) Y esta diapositiva nos muestra algo a tener muy en consideración, prácticamente un 33% de nuestros hipertensos no cumplen con nuestras indicaciones farmacológicas en mayor o menor grado. Esto es causa de control inadecuado y nos obliga a establecer estrategias que ayuden a la adherencia del paciente al tratamiento. Márquez Conteras E, Casado JJ, De la Figuera M, Gil Guillén V, Martell N. Aten Primaria 2006; 38: 75

IAM inferior Historia clínica
Unos 10 meses después acude a Urgencias por dolor torácico de unas 2 horas de evolución. I II III aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 IAM inferior El paciente NO SE HABIA CAMBIADO DE CENTRO de SALUD. Simplemente no siguió nuestras indicaciones y 10 meses después ingresó en el hospital por un dolor torácico prolongado con un ECG demostrativo de un infarto inferior y lateral 76

Historia clínica Diagnóstico: IAM inferior Killip I. HTA. Hipercolesterolemia Tratamiento: AAS 100 mg/día Enalapril 10 mg/12 h Carvedilol 12,5 mg/12 h Atorvastatina 40 mg/24 h. Se insiste en que deje de fumar Tuvo suerte relativamente, pues fue un IAM sin complicaciones y con buena reperfusión tras la fibrinolisis. Y es dado de alta con el tratamiento que véis en la diapositiva El paciente es seguido en consultas por su médico de familia y se le solicita un control analítico a las 6 semanas del alta. Esta vez sí que se lo hace 77

Historia clínica A las 6 semanas del alta hospitalaria se practica control analítico: Hemograma normal. Gluc 96 mg/dl; Creatinina 0,8 mg/dl Na 141; K 4,2 . Col total 218 mg/dl; HDL 41; LDL 126; TG 204 GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl La presión arterial se mantenía en cifras de 127 / 77 y había conseguido perder 4 Kg de peso (peso: 82 Kg ; IMC 27; PCA 102). NO FUMA. Y los resultados nos muestran muestran -una glucemia en cifras consideradas normales 78

Historia clínica A las 6 semanas del alta hospitalaria se practica control analítico: Hemograma normal. Gluc 96 mg/dl; Creatinina 0,8 mg/dl Na 141; K 4,2 . Col total 218 mg/dl; HDL 41; LDL 126; TG 204 GOT, GPT y GGT normales. Ácido úrico 8,3 mg/dl La presión arterial se mantenía en cifras de 127 / 77 y había conseguido perder 4 Kg de peso (peso: 82 Kg ; IMC 27; PCA 102). NO FUMA. Un perfil lipídico con una LDL de 126, una HDL de 41 y unos TG de 204 -La presión arterial se ha mantenido con cifras de 127 / 77 -Hemos conseguido rebajar peso de forma significativa -y NO FUMA 79

¿Hemos alcanzado objetivos de intervención?
No, ya que las cifras de PA deberían estar por debajo de 120/75. No, deberíamos conseguir niveles de LDL menores. No, hay que aumentar el HDL por encima de 60 mg/dl. No, su ácido úrico debería estar por debajo de 5 mg/dl. Sí, y no hay evidencias que avalen ser más intervencionista. Con estos datos, creéis que estamos alcanzando los objetivos para su situación actual. ¿Cuál creéis que es la respuesta acertada? 80

¿Hemos alcanzado objetivos de intervención?
No, ya que las cifras de PA deberían estar por debajo de 120/75. No, deberíamos conseguir niveles de LDL menores. No, hay que aumentar el HDL por encima de 60 mg/dl. No, su ácido úrico debería estar por debajo de 5 mg/dl. Sí, y no hay evidencias que avalen ser más intervencionista. Efectivamente, parece que de las opciones la 2 es la aceptada. Estamos en una situación de Prevención Secundaria, y esta situación tiene unos objetivos específicos que alcanzar, y concretamente en lo que al perfil lipídico se refiere deberíamos conseguir niveles de LDL por debajo de 100 mg/dl. Repasemos las recomendaciones que se establecen en el algoritmo de intervención en Prevención Secundaria de nuestra Guía de RCV 81

82 -TABACO: cese completo, de momento conseguido
-PA: cifras inferiores a 130/80, recordar que hay situaciones específicas en las que incluso cifras menores (IR con Proteinuria de > 1 gr/día). En nuestro caso de momento conseguido (127/77) -LDL por debajo de 100. E incluso, opcionalmente, por debajo de 70 en las situaciones que luego comentaremos -Peso en cifras de normopeso y PCA por debajo de 102 en el varón. En nuestro situación (peso: 82 Kg ; IMC 27; PCA 102) parece que vamos por buen camino pero debemos seguir trabajando en ello. 82

Actualización de las Guías NCEP ATP III
Enfermedad Cardiovascular establecida Diabéticos y además Fumadores Pobre control TA o Pacientes de MUY ALTO RIESGO c-LDL recomendado: < 70 mg/dL o Síndrome Metabólico Y como hemos comentado, en la ACTUALIZACION DE LA GUÍA NCEP ATP III del 2004 se apunta que hay determinadas situaciones de muy alto riesgo en las que el objetivo de control de LDL podría plantearse incluso en niveles inferiores a 70 mg/dl. Concretamente en el caso de Pcientes con Enfermedad Cardiovascular establecida y que además presenten otros factores de riesgo como: -la diabetes, -fumadores con mal control de la PA -con criterios de Síndrome Metabólico (recordar que nuestro paciente los cumplía en su situación basal) -o con Sindrome Coronario Agudo o Síndrome Coronario Agudo Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trial for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110: 83

¿Tratamiento hipolipemiante?
Mantendría la dosis de estatina y asociaría Gemfibrozilo, así conseguiría aumentar el HDL. Aumentaría la dosis de estatina hasta los 80 mg/día. Asociaría resinas a la dosis actual de estatina. Asociaría Ezetimibe 10 mg/día y rebajaría la estatina a 20 mg/día. Mantendría la dosis de estatina a 40 mg/día y asociaría Ezetimibe 10 mg/día. Vistas estas recomendaciones, y sabiendo que es necesario bajar sus niveles de LDL desde los 126 mg/dl actuales hasta al menos por debajo de 100 mg/dl, de las opciones planteadas ¿Cuál os parece la más adecuada? 84

¿Tratamiento hipolipemiante?
Mantendría la dosis de estatina y asociaría Gemfibrozilo, así conseguiría aumentar el HDL. Aumentaría la dosis de estatina hasta los 80 mg/día. Asociaría resinas a la dosis actual de estatina. Asociaría Ezetimibe 10 mg/día y rebajaría la estatina a 20 mg/día. Mantendría la dosis de estatina a 40 mg/día y asociaría Ezetimibe 10 mg/día. En nuestra opinión parece lo más acertado, Debemos disminuir desde 126 a < de 100/70, lo que supone disminuir entre 20 y un 44 %, y que duplicando la dosis de estatina sólo conseguiríamos teóricamente un máximo de un 6% de reducción, del todo insuficiente, por lo que la opción a considerar sería asociar Ezetimibe. Teóricamente esto podría aportar una reducción suplementaria del LDL por encima del 18 – 20% y esto nos permitiría entra en objetivos. Con respecto a la opción 4, tampoco es del todo desacertada, pero seguramente la podríamos contemplar en un futuro si consiguiésemos niveles de LDL muy por debajo del objetivo de 100 mg/dl. 85

Tratamiento Insistir en la abstinencia tabáquica Dieta y ejercicio
Fármacos: AAS 100 mg/día; Enalapril 10 mg/12 h; Carvedilol 12,5 mg/12 h; Atorvastatina 40 mg/24 h + Ezetimibe 10 mg/día Nuevo control clínico en 3 meses para comprobar consecución de objetivo (LDL < 100 ó ¿70 mg/dl?). Resumiendo el caso, el tratamiento que parece más indicado para nuestro paciente sería: …… Por otra parte. Debería: -seguir controles en consulta de enfermería al menos cada 1-2 semanas inicialmente (trabajar en MEV, adherencia al tto …) -en consultas de medicina mensualmente, al menos hasta conseguir su estabilización y control de objetivos -y practicar un nuevo control analítico a los 3 meses para comprobar el cumplimiento de los objetivos planteados 86

Motivos de derivación del paciente hipertenso
Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias hipertensivas. Sospecha de HTA secundaria. HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca). HTA en el embarazo. Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o descartar la existencia de cardiopatía estructural). Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA. HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas). Y no queríamos finalizar la sesión sin hacer un breve repaso a las recomendaciones recogidas en nuestra Guía de RCV de cuando remitir al paciente hipertenso a consultas hospitalarias. 87

Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias hipertensivas. Sospecha de HTA secundaria. HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca). HTA en el embarazo. Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o descartar la existencia de cardiopatía estructural). Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA. HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas). 88

Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias hipertensivas. Sospecha de HTA secundaria. HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca). HTA en el embarazo. Necesidad de ecocardiografía (confirmar la existencia de HVI o descartar la existencia de cardiopatía estructural). Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA. HTA asociada a enfermedad renal (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 ml/m) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas). Dependiendo de la edad: Menores de 70 años con FG / AC < 60 ml/m Mayores de 70 años si FG / AC < 30 ml/m 95

Abordaje del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso
Tomás Rodríguez Montserrat Llort Grupo de Trabajo de Enfermedades Cardiovasculares de la SBMFiC Palma de Mallorca, 25 de Septiembre de 2007 96

Cambios en objetivos de c-LDL e Inicio de Terapia Hipolipemiante
Categoria de Riesgo Publicación Objetivo de c-LDL (mg/dL) Nivel de c-LDL en el cual considerar terapia hipolipemiante (mg/dL) EC* o Riesgo Coronario Equivalente (riesgo a 10 años > 20%) ATP III <100 130 (100–129: medicación opcional) Actualización <100 (Objetivo Opcional: <70) 100: iniciar medicación simultánea con MEV** (< 100 mg/dL: considerar medicación) 2+ Factores de Riesgo (riesgo a 10 años  20%) ATP III <130 Riesgo a 10-años 10–20%: 130 Riesgo a 10-años <10%: 160 Actualización <130 Objetivo Opcional <100 para el grupo de riesgo 10 – 20% Riesgo a 10-años 10–20%: 130: iniciar mediacción simultanea con MEV* 100—129 : considerar medicación Diapositiva 20: CAMBIOS EN OBJETIVOS DE C-LDL E INICIO DE TERAPIA HIPOLIPEMIANTE Investigadores del NCEP del Comite Coordinador revisaron los datos de estudios recientes que proporcionan un uso racional en cuanto a la reducción de los niveles de c-LDL. Las modificaciones a las recomendaciones del ATP III han sido propuestas en base a esta revisión.8 En pacientes con EC o Riesgo equivalente de EC (riesgo >20% a 10 años), y se propone un objetivo opcional de c-LDL <70 mg/dL (1.8 mmol/L), especialmente en aquellos pacientes con Enfermedad Coronaria y además diabetes, deficiente control de factores de riesgo (es decir, consumo de tabaco), multiples factores de riesgo para Síndrome Metabolico (triglicéridos  200 mg/dL [2.6 mmol/L], c – no HDL  130mg/dL [3.4 mmol/L] con c-HDL <40 mg/dL (1.0 mmol/L)]),y Síndrome Coronario Agudo.8 Para pacientes con riesgo moderado (2 o más factores de riesgo y riesgo de 10% a 20% a 10 años y c-LDL 130 mg/dL, nuevo objetivo opcional de c-LDL es <100 mg/dL (2.5 mmol/L); En aquellos pacientes con niveles basales de c-LDL de 100 a 129 mg/dl o con modificaciones del estilo de vida se deberá considerar iniciar el tratamiento hipolipemiante. 8 Riesgo a 10-años <10%: >160 : considerar medicación 0–1 Factores de Riesgo No Cambios ATP III <160  190 (160–189: terapia hipolipemiante optional) Actualización No Cambios No Cambios * EC: Enfermedad coronaria. **MEV: Modificación Estilos de Vida Tomado de Grundy SM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110: Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive summary of the third report of the Nacional Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection. Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.(Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 51

Estatinas: Selección para la Guía Farmacoterapéutica
Pravastatina es la única estatina que ha demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular en prevención primaria (WOSCOPS). Simvastatina (4S y HPS) y pravastatina (LIPID) han demostrado disminuir la mortalidad cardiovascular y total en prevención secundaria. Estatinas de primera elección según la Guía Farmacoterapéutica Interniveles de Baleares ATORVASTATINA: De segunda elección 56

Historia clínica Ecocardiografía: hipoquinesia en cara inferior y lateral y ligera en cara posterior. Fracción de eyección conservada (55%). HVI concéntrica ligera. No signos de disfunción diastólica. Sin I. mitral Ergometría pre-alta: se alcanzó FC submáxima. Respuesta normal de la TA. Sin arritmias significativas. Se detiene por fatiga muscular. Clínica y eléctricamente negativa Diagnóstico: IAM infero-lateral Killip I. HTA. Hipercolesterolemia Tratamiento: AAS 100 1c/día; Enalapril 10 mg/12 h; Carvedilol 12,5 mg/12 h. Atorvastatina 40 mg/24 h Se insiste en que deje de fumar 77

Prevalencia de FRCV en I Baleares población entre 35-74 años
60 47% 50 40 37% H 18,7% M 22,17 24,3% Detectados 30 Conocidos 20 10,21 11,7% 27,5 25,63 27 10 3,54 14,1 8,15 fumador HTA HLP DM Obesidad Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9

37% hombres 18,7% mujeres No fumadores 22% hombres 68% mujeres 60 50 40 22,17 Detectados 30 Conocidos 20 10,21 27,5 25,63 27 10 3,54 14,1 8,15 fumador HTA HLP DM Obesidad Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9

47% 60 50 40 22,17 81% Tratados 31,5% controlados Detectados 30 Conocidos 20 10,21 27,5 25,63 27 10 3,54 14,1 8,15 fumador HTA HLP DM Obesidad Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9

40% Tratados 63% controlados 60 50 40 24% 22,17 Detectados 30 Conocidos 20 10,21 27,5 25,63 27 10 3,54 14,1 8,15 fumador HTA HLP DM Obesidad Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9

GBA 9,5% 60 50 40 11,7% 22,17 63% Tratados 27% controlados Detectados 30 Conocidos 20 10,21 27,5 25,63 27 10 3,54 14,1 8,15 fumador HTA HLP DM Obesidad Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9

25% hombres 29% mujeres Sobrepeso 40%
Prevalencia de FRCV en I Baleares población entre años 60 25% hombres 29% mujeres 50 40 22,17 Detectados 30 Conocidos 20 10,21 27,5 25,63 27 Sobrepeso 40% 48%H 33%M 10 3,54 14,1 8,15 fumador HTA HLP DM Obesidad Rigo et al Rev Esp Cardiol. 2005;58(12):1411-9

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