Lupus eritematoso sistémico Dr. Adolfo Pacheco Salazar Reumatología HCG

Lupus eritematoso sistémico Enfermedad autoinmune sistémica Producción de anticuerpos contra componentes nucleares, complejos inmunes Adherencia y lesión de células, tejidos

Factores Genéticos, epidemiológicos

Genética Familiares MHC Gemelos Primer grado Genes 10 veces > probabilidad Primer grado 8 veces > probabilidad → 10-16% con familiar de primer o segundo grado Genes HLA-A1, B8, DR2, DR3 Reconocimiento de antígenos

Epidemiológicos Factor Efecto Mecanismo Luz UV B Desencadenante, exacerbaciones en 70% Dímeros de tiamina DNA Apoptosis de queratinocitos Proteínas de choque térmico Hormonal Predominio femenino 90% Estrógenos estimulan respuesta inmune Virus Epstein-Barr Desencadenante Anticuerpos, DNA en >90 %

Respuesta autoinmune

Autoanticuerpos Especificidad antigénica Anti-DNA doble hélice Nucleosomas Ro/SS-A La/SS-B Sm Receptor NMDA Fosfolípidos α-Actinina C1q

Activación del complemento Complejos inmunes Depósito en tejidos Activación del complemento

Manifestaciones clínicas

Epidemiología Predominio femenino Edad de presentación Prevalencia 6-10 mujeres:1 varón Edad de presentación 15-45 años Prevalencia 1 de cada 1000 individuos (> población negra)

Piel Exantema malar Exantema discoide

Fenómeno de Raynaud Livedo reticularis

Lupus cutáneo subagudo Exantema maculopapular

Cabello Fino-escaso Margen anterior “púas”

Fotosensibilidad

Úlceras orales

Musculo-esquelético Artritis Artropatía de Jacoud No erosiva Carpos, MCF, MTF Artropatía de Jacoud Deformante no erosiva Tenosinovitis, bursitis Miositis

Cardiaco Afectación de cualquier parte Válvulas Miocardio Sistema de conducción Pericardio

Pericarditis Endocarditis de Libman-Sacks

Pulmonar Pleuritis Neumonitis lúpica

Pulmón encogido Compromiso de diafragma, nervio frénico

Renal Sedimento urinario Proteinuria de 24 horas Células Cilindros Proteinuria de 24 horas Pruebas de función renal Biopsia renal

Glomérulo

Clases de nefritis lúpica Definición Características I Normal Excelente pronóstico II GN mesangial Hipertrofia mesangial, depósitos mesangiales, buen pronóstico III GN proliferativa focal Proliferación mesangio-endotelial, depósitos subendoteliales, <50% glomérulos, pronóstico moderado IV GN proliferativa difusa Proliferación mesangio-endotelial con semilunas, >50% glomérulos, pronóstico desfavorable V GN membranosa Depósitos granulosos subepiteliales, síndrome nefrótico sin deterioro de función renal VI Esclerosis Semilunas fibrosas, esclerosis vascular

Neurológico Compromiso SNC Características Cefalea Migrañosa, tensional, HTEC Disfunción cognitiva Atención, razonamiento, memoria, lenguaje Trastornos del humor Ansiedad, depresión Psicosis Delirios, alucinaciones Estado confusional Nivel de alerta, atención Crisis convulsivas Parcial, generalizada Enfermedad cerebrovascular Isquémica, hemorrágica Otros Meningitis aséptica, mielitis transversa, enfermedad desmielinizante

Sistema nervioso periférico Polineuropatía desmielinizante (Guillain-Barré) Mononeuritis múltiple Neuropatía craneal Miastenia gravis

Hematológico Anemia Leucopenia Trombocitopenia Hemolítica autoinmune Coombs D (+), ↑ bilirrubina indirecta, DHL, reticulocitos Enfermedad crónica Leucopenia Linfopenia frecuente Neutropenia rara Trombocitopenia

Inmunológico Anticuerpo Prevalencia Efecto clínico Antinucleares 99% Diagnóstico Anti-dsDNA 70-80% GN proliferativa, lesión cutánea Anti-Sm 10-30% GN membranosa Anti-Ro 30-40% Lesión cutánea, renal, lupus neonatal Anti-La 15-20% Lupus neonatal Antifosfolípidos 20-30% Trombosis, abortos

Criterios de clasificación Definición Exantema malar Eritema eminencia malar, respeta pliegues nasolabiales Exantema discoide Mancha eritematosa elevada, descamación, atrofia Fotosensibilidad Reacción inusual a la luz solar Úlceras orales Orales o nasofaríngeas, indoloras Artritis No erosiva, ≥2 articulaciones Serositis Pleuritis, pericarditis Trastorno renal Proteinuria >0,5 g/d o >3+, cilindros celulares Trastorno neurológico Crisis convulsivas, psicosis Trastorno hematológico Anemia hemolítica, leucopenia <4000, linfopenia <1500, trombocitopenia <100000 Trastorno inmunológico Anti-DNA, anti-Sm Anticuerpos antinucleraes ANA por inmunofluorescencia o técnica equivalente, en ausencia de fármacos

Lupus inducido por medicamentos Clínica Manifestaciones cutáneas, articulares, serositis Anticuerpos ANA Antihistonas Fármacos Procainamida Quinidina Hidralazina Metildopa Isoniacida Difenilhidantoina Clorpromacina Anti-TNFa

Embarazo Manifestación Consecuencia Actividad renal, SNC Mal pronóstico materno, fetal Síndrome antifosfolípido Pérdida fetal Anti-Ro, anti-La Lupus neonatal Desenlace Porcentaje Aborto 38% Óbito 2% Retraso del crecimiento intrauterino 10%

Lupus neonatal 3% de los embarazos Manifestaciones Asociado con anti-Ro, anti-La Manifestaciones Erupción eritematosa anular Bloqueo cardiaco congénito

Tratamiento

Fármaco Mecanismo Manifestaciones Esteroides ↓ recuento-actividad de células inmunes, citocinas, moléculas de adhesión Todas las manifestaciones Hidroxicloroquina Inhibe presentación antigénica Cutáneas, articulares, serositis Metotrexate Inhibe DHFR, ↓ síntesis purinas Articulares Azatioprina Análogo de purina, bloquea síntesis de purinas Serositis, citopenias, renal Ciclofosfamida Agente alquilante, enlaces cruzados ADN Renal, SNC, manifestaciones graves Micofenolato mofetil Bloquea síntesis de guanina en linfocitos Renal Ciclosporina Inhibidor de calcineurina, disminuye IL2, proliferación de linfocitos Inmunoglobulina Solubiliza inmunocomplejos, disminuye autoanticuerpos Citopenias

Prednisona

Manifestaciones menores Manifestación Tratamiento Artritis Hidroxicloroquina 400mg/d Metotrexate 10-20 mg/sem Cutáneas Filtro solar con factor protección solar >15 Hidroxicloroquina 400 mg/d Serositis Azatioprina 1-3 mg/kg inicial, 1-2 mg/kg mantenimiento

Citopenias Inmunoglobulina IV Azatioprina 0,4 g/kg/d IV por 2-5 días 1-3 mg/kg/d inicial 1-2 mg/kg/d mantenimiento

Glomerulonefritis proliferativa Inducción Mantenimiento Ciclofosfamida 1g c/mes IV por 6 meses Ciclofosfamida 1 g c/3 meses IV #6 Micofenolato mofetil 2-3 g/d Azatioprina 1-2 mg/d Ciclofosfamida 500 mg c/2 semanas #6 Micofenolato mofetil 2-3 g/d por 6 meses

Glomerulonefritis membranosa Prueba terapéutica Micofenolato mofetil 2-3 g/d Ciclosporina 2, 5-5 mg/kg/d

Compromiso SNC Ciclofosfamida 500-1 g c/mes IV por 6 meses 500-1 g c/3 meses # 2 Antidepresivos, ansiolíticos, anticonvulsivantes

Plasmaféresis Mecanismo Indicación Reduce autoanticuerpos, complejos inmunes Indicación Manifestaciones severas del LES, sin respuesta a terapia estándar