SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DR. MIGUEL ELJURE ELJURE

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES PERSONALES: Sexo: Masculino. Edad: 35 años. Estado civil: Casado. Originaria: México, D.F.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Residencia: México, D.F. Escolaridad: Profesionista. Religión: Católica. Ocupación: Ejecutivo.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Sin antecedentes de importancia familiares.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Médicos: Intolerancia a la lactosa, sin especificar fecha de diagnóstico. Quirúrgicos: Plastia inguinal derecha abierta con colocación de malla en 2003. Traumáticos: Negativo.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Alérgicos: Negativo. Transfusionales: Negativo. Grupo y Rh: O (+).

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Tabaquismo: Positivo, 8 cigarrillos al día por 10 días. (4 paquetes/año) Alcoholismo: Positivo, social. Drogas: Negativo. Dieta: Alimentación adecuada en calidad y cantidad.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL PADECIMIENTO ACTUAL:

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Inicia su padecimiento actual el 17 de agosto del presente año, un día previo a su ingreso al servicio de urgencias, al presentar dolor abdominal generalizado, tipo cólico, de intensidad 8/10, acompañado de náuseas sin llegar al vómito. Niega irradiación del mismo, fiebre, así como cambios en el patrón de las evacuaciones. Refiere ligera distensión abdominal.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Menciona haber ingerido únicamente una tableta de esomeprazol de 40 mg, presentando mejoría parcial de la sintomatología. Continúa con dolor abdominal, aunque de menor intensidad (6/10), motivo por el cual acude al servicio de urgencias el día 18 de agosto.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL A la exploración física: Paciente de edad aparente igual a la referida. Consciente, cooperador, tranquilo, orientado. Glasgow de 15 puntos. Pupilas reactivas, isocóricas, normoreflécticas, isométricas. Cabeza: Normal, mucosa oral bien hidratada. Cuello: Cilíndrico, no se palpan adenomegalias. No se auscultan soplos carotideos.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Tórax: amplexión y amplexación normal. Ruidos cardíacos rítmicos. Murmullo vesicular normal. No se palpan ganglios axilares. Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación media y profunda, principalmente a nivel de fosa ilíaca derecha. Ruidos peristálticos presentes.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Rebote (-). Murphy (-). McBurney (+). Psoas (-). Obturador (+). Rovsing (+). Talopercusión (-). Giordano (+) derecho y (-) izquierdo. Resto de exploración no revela alteraciones evidentes.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Signos vitales al ingreso: - TA: 130/70 - FC: 65 - FR: 20 - Temp: 36 °C.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Peso: 75 kg. Estatura: 1.75 mts. IMC: 24.5 kg/m2.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL LABORATORIOS:

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL 18/08/2010 Hb: 17.1 g/dl Hto: 50.4% Plaquetas: 187, 000 Leucocitos: 10.0 - PMN: 69% - Basófilos: 0% - Monocitos: 9% - Linfocitos: 20%

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL TP: 12.2 INR: 1.06 TPT: 27.50 Grupo y Rh: O, Positivo Glucosa: 98 mg/dl BUN: 8.6 mg/dl Urea: 18.4 mg/dl Creatinina: 1.09 mg/dl TGP: 23.7 U/L TGO: 16.4 U/L DHL: 168 U/L

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Colesterol: 251 mg/dl Ácido Úrico: 8.1 mg/dl Proteínas Totales: 7.1 g/dl Albúmina: 4.3 g/dl Calcio: 9.8 mg/dl Fósforo: 3.46 mg/dl Sodio: 139 mEq/L Potasio: 4.01 mEq/L Cloro: 107 mEq/L

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Bilirrubinas: - Total: 1.17 mg/dl - Directa: 0.43 mg/dl - Indirecta: 0.74 mg/dl FA: 56 U/L

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL EXAMEN GENERAL DE ORINA (18/08/2010) - Color: Amarillo. - Aspecto: Transparente. - pH: 7.5 - Leucocitos: Negativo. - Gravedad específica: 1.015 - Glucosa: Negativo. - Proteínas: Negativo.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL EXAMEN GENERAL DE ORINA - Cetonas: Negativo. - Hb: Negativo. - Urobilinógeno: Normal. - Bilirrubina: Negativo. - Nitritos: Negativo. - Bacterias: Negativo. - Filamento mucoso: Negativo.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL 19/08/2010 Hb: 16.0 g/dl Hto: 43.9% Plaquetas: 153, 000 Leucocitos: 5.2 - PMN: 51% - Basófilos: 0% - Monocitos: 13% - Linfocitos: 33%

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ESTUDIOS DE IMAGEN

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL TAC ABDOMEN SIMPLE Y CONTRASTADA (18/08/2010)

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA: - Estudio negativo para afección apendicular aguda.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA. (19/08/2010)

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL PATOLOGÍA. (20/08/2010)

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL PATOLOGÍA: Apendicitis aguda fibrinopurulenta. Periapendicits aguda fibrinopurulenta.

APENDICITIS ATÍPICA

APENDICITIS ATÍPICA La presentación clínica de la apendicitis puede ser muy variable. El síntoma clásico más frecuente es el dolor abdominal, seguido de la anorexia (74,2%). Los síntomas clásicos de dolor epigástrico o periumbilical inicial que migra a la fosa ilíaca derecha, se presentan en 65,7% y 48,5% respectivamente. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

APENDICITIS ATÍPICA El paciente puede presentar náuseas, vómitos, taquicardia, en especial si se acompaña de fiebre (entre 37,5 y 38 °C) y anorexia. En el 75% de los casos existe la triada de Cope, que consiste en la secuencia de dolor abdominal, vómitos y febrícula. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

APENDICITIS ATÍPICA La frecuencia de síntomas atípicos es 44.6% y condiciona un retraso en el diagnóstico. El síntoma atípico más frecuente es la diarrea 40%, otros síntomas son dolor hipogástrico sin historia de migración (25,7%), dolor periumbilical sin migración (17,1%), dolor dorso lumbar y en hipocondrio derecho sin migración y disuria. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

APENDICITIS ATÍPICA El diagnóstico de la apendicitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementado con análisis de sangre, orina y otras pruebas como las radiografías simples de abdomen, de pie y en de cúbito, ecografÍa y TAC abdominal, entre otros. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

APENDICITIS ATÍPICA EXPLORACIÓN FÍSICA: Se basa en la palpación abdominal. La presentación de la apendicitis suele comenzar como un dolor repentino localizado en la mitad inferior del región epigástrica o región umbilical, caracterizado por ser un dolor de moderada intensidad y constante. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

APENDICITIS ATÍPICA Luego desciende hasta localizarse en la fosa ilíaca derecha, en el Punto de McBurney. El tacto rectal puede servir para orientar el diagnóstico: si la pared derecha está inflamada, es probable que el paciente tenga apendicitis. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

APENDICITIS ATÍPICA Debido a las dificultades en el correcto diagnóstico inicial, el retraso en el tratamiento de la apendicitis ha estimulado el desarrollo de diversas modalidades diagnósticas, algoritmos, exámenes de laboratorio, puntuaciones, radiografía, ecografía, tomografía computarizada, y laparoscopía.

APENDICITIS ATÍPICA Todas ellas con la intención de realizar un diagnóstico precoz y acertado disminuyendo las tasas de apendicitis perforada y apendicectomía normal en adultos y niños, ambas situaciones con implicaciones éticas, morales y legales.

APENDICITIS ATÍPICA EXÁMENES DE LABORATORIO: La biometría hemática con recuento diferencial muestra una leve leucocitosis (10.000–18.000/mm) con predominio de neutrófilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los conteos de leucocitos mayores de 18.000/mm aumentan la posibilidad de una apendicitis perforada. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

APENDICITIS ATÍPICA El índice leucocitario es útil para realizar el diagnóstico de apendicitis, ya que al presentar un IL mayor a 40, la posibilidad de presentar el cuadro es muy alta, con una sensibilidad del 89%. Índice Leucocitario= leucocitos / linfocitos x PMN.

APENDICITIS ATÍPICA El examen de orina es útil para descartar una infección urinaria, pues en la apendicitis aguda, una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por bacteriuria o bacterias en la orina.

APENDICITIS ATÍPICA ESTUDIOS DE IMAGEN: La radiografía de abdomen debe ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes para el diagnóstico de apendicitis, son útiles para descartar otras patologías, como la obstrucción intestinal o una litiasis ureteral. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

APENDICITIS ATÍPICA Ocasionalmente, sobre todo en niños, el radiólogo experimentado puede notar un fecalito radioopaco en la fosa ilíaca derecha, sugestivo de una apendicitis.

APENDICITIS ATÍPICA El ultrasonido y las ecografías-Doppler también ofrecen información útil para detectar la apendicitis, pero en una cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15%), especialmente en aquellos en un estado inicial sin líquido libre intraabdominal, una ultrasonografía de la región de la fosa ilíaca puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis.

APENDICITIS ATÍPICA A menudo, en una imagen ecográfica puede distinguirse lo que es apendicitis de otras enfermedades con signos y síntomas muy similares como por ejemplo la inflamación de los ganglios linfáticos cercanos al apéndice. El ultrasonido es útil pero en manos experimentadas, con una sensibilidad de 87% y especificidad de 97% para diagnosticar apendicitis aguda, sobre todo si se utiliza Doppler a color.

APENDICITIS ATÍPICA El ultrasonido es especialmente útil para valorar las causas ginecológicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres puesto que la TAC no es el método ideal para estas circunstancias.

APENDICITIS ATÍPICA En situaciones donde hay una TAC de abdomen disponible, es el método preferido. Una TAC correctamente realizada tiene sensibilidad por encima del 95%. Lo que se busca en una TAC es la falta de contraste en el apéndice y signos de engrosamiento de la pared del apéndice, normalmente >6mm en un corte transversal; también pueden haber evidencias de inflamación de la grasa regional. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

APENDICITIS ATÍPICA La probabilidad de el diagnóstico correcto de apendicitis se incrementa cuando se hace hincapié en las manifestaciones clínicas específicas, las cuales se resumen en una escala de puntuación denominada la Escala de Alvarado.

APENDICITIS ATÍPICA Síntomas Dolor migrante fosa ilíaca derecha 1 punto Anorexia Náusea y vómitos Signos Dolor en la fosa ilíaca derecha 2 puntos Dolor de rebote a la palpación Fiebre Laboratorio Leucocitosis Neutrófilos inmaduros Puntaje total 10 puntos

APENDICITIS ATÍPICA Un valor acumulado de 7 o más puntos es altamente sugestivo de una apendicitis. Cuando el puntaje no pasa de 5-6 puntos, se recomienda realizar una tomografía para reducir la probabilidad de falsos negativos descubiertos durante la apendectomía.

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