Dr. Sergio Herra Sánchez Nefrólogo Síndrome Nefrótico Dr. Sergio Herra Sánchez Nefrólogo

Generalidades Edema, proteinuria e hipoalbuminemia. Proteinuria mayor a 3.5 g por día, hipoalbuminemia y edema periférico. Se asocia a retención de sodio, dislipidemia, estado protrombótico ↑ excrecion de Proteinas S y C y Antitrombina III. Inflamación - Inmunosupresion.

Causas Glomerulopatías primarias Glomerulopatías secundarias Glomerulonefritis membranosa (MN) (33%) Glomeruloesclerosis focal (FSGS) (33%) Nefropatía por IgA (10%) Enfermedad de cambios mínimos (MCD) (15%) Glomerulonefritis membrano proliferativa (MPGN) (4%) Otros (5%) Glomerulopatías secundarias - Diabetes - Amiloidosis - LES - Mieloma múltiple - Infecciones HIV (FSGS) Hepatitis B (MN) Hepatitis C (MPGN) Sífilis y malaria (MN) - Neoplasias (MN) Medicamentos (AINES, sales de oro, penicilamina) (MN) Otros (Obesidad, tabaco)

Evaluación Historia Examen Físico Laboratorio Orina de 24 hrs Historia familiar y exposición a drogas o toxinas Examen Físico Guayaco en heces (> 50 años) (-) Sigmoidoscopía (+) Estudios gastrointestinales completos Laboratorio Hemograma, creatinina, glicemia, transaminasas, DHL, FA, albúmina, perfil lipídico Orina de 24 hrs Radiografía de tórax

Evaluación Descartar enfermedades sistémicas Angiografía con fluoresceína (DM) FAN Descartar neoplasias (>50 años) Neoplasias sólidas Mieloma múltiple Electroforesis de proteínas séricas y urinarias Descartar infección Serologías hepatitis B, C, HIV Biopsia renal Distinguir glomerulopatías primarias Causas secundarias Establecer severidad

Fisiopatología Membrana basal glomerular restringe el paso de proteínas plasmáticas mediante 2 mecanismos: Barrera carga selectiva (aminoglicanos polianiónicos) Proteínas pequeñas Enfermedad de cambios mínimos Barrera tamaño selectiva (poros) Proteínas de mayor tamaño Glomerulonefritis membranosa

Infecciones Alteración de fagocitosis ↓ Ig G y complemento Tratamiento inmunosupresor > susceptibilidad a infecciones virales y bacterianas Vacuna antineumococco

Dislipidemia Factor de riesgo cardiovascular  VLDL, IDL, LDL, colesterol total y triglicéridos  Lipoproteina a Aumento en la producción y disminución del catabolismo de apolipoproteína B Asociado con alteración en la permeabilidad glomerular → pérdida de alguna enzima limitante en la lipogénesis?

Dislipidemia Terapia no farmacológica Estatinas IECA al reducir el nivel de proteinúria, reducen los niveles de LDL y colesterol total

Complicaciones Tromboembólicas Factores de riesgo: Albúmina < 2.5 mg/dl Proteinúria > 10 g/24 hrs  Niveles de fibrinógeno ↓ AT III Hipovolemia Anticoagulación profiláctica GN membranosa Fenómenos tromboembólicos previos Antiagregantes plaquetarios

Complicaciones Tromboembólicas Frecuente y peligrosa 20-30% de adultos con GN membranosa Trombosis de la vena renal es frecuente en la GN membranosa Dolor flanco, hematuria, IRA TVP y TEP Frecuente > 50% es silente  riesgo coronario

Sindrome Nefrótico Nefropatía Cambios Mínimos. Nefropatía Membranosa. GEF y S.

Síndrome Nefrótico ECM Biopsia renal normal (Microscopía e inmuno) Hallazgos en microscopía electrónica (pedicelos) 10-15% en adultos Asociada a alergias, AINEs, Linfoma Hodgkin Aparición abrupta anasarca e hipoalbuminemia Sedimento acelular No asociada a hipertensión o deterioro PFR Esteroides en adultos: remisión meses

Síndrome Nefrótico GEFS Aumento en frecuencia en blancos Lesión más prominente en unión córtico medular Variantes Hipercelularidad endocapilar Glomerulopatía colapsante Lesión tip glomerular Primaria o secundaria

Síndrome Nefrótico GEFS 1ª Inicio rápido anasarca, proteinuria, edema 50% HTA, 25% alteración PFR Menor R/ a esteroides Biopsia renal cambios similares a ECM asociados a regiones de esclerosis Terapia inmunosupresora puede modificar enfermedad Principal factor pronóstico: Respuesta al tratamiento.

Síndrome Nefrótico GEFS 2ª Pérdida de nefronas lleva a hipertrofia e hiperfiltración de glomérulos restantes Deterioro clínico gradual Menos edema e hipoalbuminemia Proteinuria rango nefrótico Tratamiento de soporte IECAS, ARA2, control PA, diuréticos, estatinas

Síndrome Nefrótico Glomerulopatía Membranosa Depósitos inmunes debajo de pedicelos Anticuerpos contra proteína de podocito Hombres (2:1) entre 30-60 años 20% proteinuria subnefrótica HTA y afección PFR son infrecuentes al inicio 33% resuelven espontáneamente y 30% progresan a IRC terminal

Síndrome Nefrótico Glomerulopatía Membranosa Causas 2as: LES Medicamentos Hepatitis B Sífilis, esquistozomiasis, lepra Cáncer TGI, próstata, pulmón y mama (raro)

Retención de Sodio y Edemas Hipovolemia → Activación de sistemas de compensación → Retención de Na+ ?? Adultos con Sindrome nefrótico tienen volumen plasmático normal o aumentado  PNA (sobrecarga circulatoria) Bloqueo de SRAA no produce natriuresis Hay retención de Na+ previo a la aparición hipoalbuminemia en etapas tempranas

Retención de Sodio y Edemas Pueden presentarse episodios de hipovolemia luego del tratamiento con diuréticos Hipotensión ortostática, taquicardia, vasoconstricción periférica, dolor abdominal, diarrea Oliguria y falla renal aguda AINES  riesgo de IRA

Tratamiento del Edema Nefrótico Inducir balance negativo de Na+ Restringir ingesta de Na+ a 50 mmol/día (3g de NaCl/d) Diuréticos de asa 2-3 veces x día Altas dosis por efecto de resistencia a diuréticos Reducir la reabsorción de Na+a nivel de la nefrona distal asociando tiazidas o ahorradores de K+

Tratamiento del Edema Nefrótico Natriuresis abrupta puede causar hipovolemia y llevar a falla renal aguda → hemoconcentración →  fenómenos trombóticos Infusión de albúmina solo si hay hipovolemia sintomática

IECA y ARA II Mecanismo no hemodinámico Indicado aún en pacientes normotensos Dieta hiposódica hipoproteica incrementa su efecto antiproteinúrico Dieta hipoproteica Sobrecarga proteica incrementa la TFG 0.8 g/Kg por día Prevenir desnutrición

Terapia Inmunológica Establecer relación riesgo beneficio Glomerulopatía de cambios mínimos y Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Prednisolona 1 mg/kg x 8 semanas Ciclofosfamida si no hay respuesta a esteroides, recaídas frecuentes o factores asociados a mal pronóstico renal (1-2 mg/kg/día) Ciclosporina es una opción en pacientes con escasa respuesta al tratamiento Glomerulonefritis membranosa Descartar causas secundarias 3 ciclos mensuales de metilprednisolona alternando con clorambucilo o ciclofosfamida

Otros Tratamientos Colchicina previene la progresión de la enfermedad Interferón α en síndrome nefrótico asociado a hepatitis B o a crioglobulinemia por hepatitis C Quimioterapia o resección tumoral en síndrome nefrótico paraneoplásico