Trastornos de ansiedad: Trastorno de pánico. Dr. Miguel Cuadra. Curso de Psiquiatría ME-4016 Marzo 2011

Definiciones Agorafobia: Se caracteriza por la aparición de ansiedad o comportamiento de evitación. En lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso), O bien donde sea imposible encontrar ayuda en el caso de que aparezca en ese momento una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia.

Características del ataque de pánico También denominado como “crisis de angustia”. Se caracteriza por la aparición súbita de síntomas de aprensión, miedo pavoroso o terror. Muy importante !

Características del ataque de pánico Acompañados habitualmente de sensación de muerte inminente, miedo a “volverse loco” o perder el control (pensamiento catastrófico). Durante estas crisis también aparecen síntomas somáticos como falta de aliento, palpitaciones, opresión o malestar torácico, sensación de atragantamiento o asfixia. Muy importante !

Criterios para el diagnósticos de los ataques de pánico, según el DSM-IV. Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada de 4 o más de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos: Palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca. sudoración temblores o sacudidas sensación de ahogo o falta de aliento sensación de atragantarse

opresión o malestar torácico náuseas o molestias abdominales inestabilidad, mareo o desmayo desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo) miedo a perder el control o volverse loco miedo a morir parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo) escalofríos o sofocaciones

Variedades del trastorno de pánico. Trastorno de pánico ( o trastorno de angustia): Puede o no acompañarse de agorafobia. Trastorno de pánico sin agorafobia: Se caracteriza por crisis de angustia recidivantes e inesperadas que causan un estado de permanente preocupación. Trastorno de pánico con agorafobia: Se caracteriza por crisis de angustia y agorafobia de carácter recidivante e inesperado. Existe también agorafobia sin historia de trastorno de pánico.

Clínica: Inicio de la crisis: brusco, habitualmente de inicio repentino e inesperado.* Acmé: alcanza su máxima expresión con rapidez (10 minutos o menos). Duración de la crisis: entre 5 a 30 minutos, rara vez alcanza 60 minutos. Si la ansiedad supera 1 hora, considere otra posibilidad diagnóstica. * Nota: El evocar un ataque o el temer que se repita una crisis, puede desencadenar un nuevo ataque.

Clínica: Hay tendencia a anticipar un desenlace catastrófico como resultado de síntomas físicos o efectos secundarios de los fármacos cuya importancia real es de carácter leve Por . ej., creer que un dolor de cabeza indica la presencia de un tumor cerebral. Suelen ser menos tolerantes con los efectos secundarios de los fármacos. Creen padecer una enfermedad con peligro vital genreando ansiedad crónica y debilitante y conducirles a la policonsulta. Este patrón sintomático puede llevar a una desestructuración emocional y económica.

Clínica: T. Pánico vs T. Ansiedad Generalizada La ansiedad característica de las crisis de angustia puede diferenciarse de la ansiedad generalizada por: Su naturaleza intermitente, prácticamente paroxística y su característica gran intensidad.

Prevalencia Estudios epidemiológicos elaborados en todo el mundo indican de forma consistente que la prevalencia del trastorno de angustia (con o sin agorafobia) ronda del 1,5-3,5 %. 1/3 - ½ presentan también agorafobia.

Curso Edad de inicio es muy variable. Edades típicas: bimodal, con un pico de incidencia al final de la adolescencia y otro pico de menor cantidad en la mitad de la cuarta década de la vida. Curso crónico, con “altas y bajas”. Estudios de seguimiento sugieren que, al cabo de 6-10 años de tratamiento: 30 % se encuentra bien, 40 y el 50 % han mejorado, siguen con algunos síntomas, 20-30 % restante sigue igual o incluso peor.

Patrón familiar. Riesgo relativo: 4-7x en parientes de primer grado. Estudios con gemelos indican una influencia genética en la aparición del trastorno de angustia.

Diagnóstico diferencial: Hacer diagnóstico entre: Las diversas entidades mentales: t. de ansiedad. Problemas médicos. Es particularmente importante: Diferenciar entre un ataque de pánico vs. Angina de pecho o un infarto al miocardio.

Ataques de pánico en otras entidades. Las crisis de angustia pueden aparecer en una amplia gama de trastornos de ansiedad: Trastorno de pánico propiamente dicho. Fobia social. Fobias específicas. Trastorno por estrés postraumático. Trastorno por estrés agudo. En el diagnóstico diferencial de todos estos trastornos, es necesario considerar el contexto en que ésta aparece.

Tipos de ataques de pánico: según modo de inicio y relación con desencadenantes ambientales Crisis inesperadas (no relacionadas con estímulos situacionales) El inicio de la crisis no se asocia a desencadenantes ambientales. Es decir, aparecen sin ningún motivo aparente. Crisis situacionales (desencadenadas por estímulos ambientales) La crisis de angustia aparece de forma casi exclusiva inmediatamente después de la exposición o anticipación de un estímulo o desencadenante ambiental Por ej., ver una serpiente o un perro desencadena automáticamente una crisis de angustia)

Tipos de ataques de pánico en relación con trastornos específicos: Crisis inesperadas (no relacionadas con estímulos situacionales) Típicas del Trastorno de Pánico. Crisis situacionales (desencadenadas por estímulos ambientales) Frecuentes en la Fobia Social y En las Fobias específicas.

Diagnóstico diferencial con entidades médicas. El diagnóstico de trastorno de angustia no debe efectuarse si las crisis de angustia se consideran secundarias a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica: El diagnóstico adecuado es trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica. Entre las enfermedades médicas que pueden producir crisis de angustia se encuentran: Hipertiroidismo, hiperparatiroidismo, feocromocitoma. Trastornos del sistema vestibular. Crisis convulsivas. Enfermedades cardíacas: por. ej., arritmias, taquicardia supraventricular.

Diagnóstico diferencial con entidades médicas. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias. Por intoxicación con estimulantes del sistema nervioso central. Como p. ej., cocaína, anfetaminas, cafeína) o con Cannabis. Por abstinencia de depresores del sistema nervioso central. Como p. ej., alcohol, barbitúricos) pueden precipitar una crisis de angustia.

Fármacos útiles en su tratamiento: Con aprobación por FDA: (Alprazolam). (Clonazepam). Fluoxetina. Paroxetina. Sertralina. Otros sin aprobación FDA: Citalopram/ Escitalopram. Mirtazapina. Reboxetina. Venlafaxina Pregabalina.

Criterios diagnósticos para agorafobia, según DSM IV. A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda.

Criterios diagnósticos para agorafobia, según DSM IV. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.

B. Estas situaciones se evitan (p. ej B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.

C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como: fobia social (p. ej., evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (p. ej., evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitación de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con una situación altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evitación de abandonar el hogar o la familia).

Criterios para el diagnóstico de F41 Criterios para el diagnóstico de F41.0 Trastorno de angustia con/sin agorafobia, según DSM-IV. A. Se cumplen (1) y (2): crisis de angustia inesperadas recidivantes. al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes o más de 1o más de los siguientes síntomas: inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias, por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco») cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis B. Presencia o Ausencia de agorafobia (según tipo).

C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo). D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro t. mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), t. obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), t. por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o t. por ansiedad de separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

Criterios para el diagnóstico de F41 Criterios para el diagnóstico de F41.0 Trastorno de angustia con/sin agorafobia, según CIE-10. A. El sujeto experimenta ataques de pánico que no se asocian de forma consistente con una situación u objeto específicos, y que se producen espontáneamente (es decir, los episodios son impredecibles). Los ataques de pánico no se asocian con un ejercicio físico intenso o con la exposición a situaciones peligrosas o amenazantes para la vida.

Criterios para el diagnóstico de F41 Criterios para el diagnóstico de F41.0 Trastorno de angustia con/sin agorafobia, según CIE-10. B. Un ataque de pánico se caracteriza por todos los siguientes: Es un episodio diferenciado de intenso miedo o de malestar. Se inicia abruptamente. Alcanza su máxima intensidad en pocos minutos y dura, por lo menos, algunos minutos. Se presentan al menos cuatro de los síntomas enumerados a continuación, de los cuales uno debe ser del grupo a-d.

Síntomas autonómicos: Palpitaciones o golpeo del corazón o ritmo cardiaco acelerado. Sudoración. Temblores o sacudidas. Sequedad de boca (no debida a deshidratación o medicación) Síntomas relacionados con el tórax y el abdomen: Dificultad para respirar. Sensación de ahogo. Dolor o malestar en el pecho. Náuseas o malestar abdominal (p. ej. estómago revuelto)

Síntomas relacionados con el estado mental: Sensación de mareo, inestabilidad, desvanecimiento. Sensación de que los objetos son irreales (desrealización) o de que uno mismo está distante o “no realmente aquí” (despersonalización). Miedo a perder el control, a volverse loco o a perder el conocimiento. Miedo a morir. Síntomas generales: Sofocos de calor o escalofríos. Aturdimiento o sensación de hormigueo

C. Criterio de exclusión usado con más frecuencia C. Criterio de exclusión usado con más frecuencia. Los ataques de pánico no se deben a enfermedad orgánica, trastorno mental orgánico u otros trastornos mentales, como esquizofrenia y trastornos relacionados, trastornos del humor o trastornos somatomorfos.

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