Enfermedad diarreica crónica Dr. Alfredo Mora Guevara Servicio Gastroenterologia-Nutrición Clínica Hospital Nacional de Niños 2010

AGUA 1 de cada 8 personas NO tiene acceso a agua limpia 3.3 millones mueren cada año por problemas de salud por problemas con el agua Lavarse las manos con agua y jabón puede reducir la diarrea hasta en un 45% National Geographic Abril 2010

Enfermedad diarreica crónica Definición: Entidad clinica caracterizada por: Presentarse en el lactante y/o infante Inicio agudo, abrupto, previamente sano duración de más de 2-semanas >3 deposiciones líquidas /día

Enfermedad diarreica crónica Si el paciente tiene asociado a la diarrea crónica: perdida de peso, desnutrición, falla para progresar El paciente debe ser investigado

Enfermedad diarreica crónica EPIDEMIOLOGÍA (1): - Inicio abrupto después de una infección entérica o exposición a enterotoxinas - ED crónica es más común en áreas donde las infecciones entéricas son más frecuentes (ausencia de agua potable, hacinamiento, desnutrición, practicas de higiene inadecuadas)

Enfermedad diarreica crónica EPIDEMIOLOGÍA (2): En países en vías desarrollo: -EDC: es un 2-20% de todos los episodios de diarrea -1 de cada 10 episodios de diarrea sobrepasara los 14 días -En países pobres: 10 episodios de diarrea por año en los primeros 3 años de vida.

Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA Infección inicial evento secundario: intolerancia lactosa intolerancia mono-disacáridos alergia a la proteína vaca/soya sobrecrecimiento bacteriano

Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA PERSISTENCIA DE LA INFECCION INICIAL AGENTES MÁS FRECUENTES -E. Coli enteroadherente, enteroagregante -Shigella, salmonella, cryptosporidium -Giardia lamblia, Aeromonas hydrophila -Campylobacter jejuni, E. histolytica, -cryptosporidium, microsporidium -Clostridium difficile

Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA FACTORES EN EL HUESPED Estado nutricional(Kwashiorkor, marasmo, mixto) Estado Inmunológico (Competencia inmunológica) (déficit IgA , SCID )

Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA Edad del huésped, prematuridad, bajo peso al nacer, Barreras no inmunológicas: Acidez gástrica pacientes con IBP (lanzoprazole, omeprazole) Vacunación incompleta

Enfermedad diarreica crónica FISIOPATOLOGIA PRÁCTICAS DIETÉTICAS protección inmunológica adquirida pasivamente por Leche Materna. Ablactación temprana e inadecuada

Enfermedad diarreica crónica ETIOLOGIA INTERVENCIONES TERAPÉUTICAS Antibióticos, leche vaca entera (<12 meses edad), leche de soya (1eros 6 meses de edad) Leche de cabra (<12 meses de edad), refrescos gaseosos, frutas, café o té.

Enfermedad diarreica crónica PACIENTE DESNUTRIDO Reducción de las disacaridasas (lactasa-sucrasa, isomaltasa, maltasa ) Insuficiencia pancreática glóbulos grasos, cristales de ac. grasos en heces. actividad tripsina y/o quimotripsina fecal.

ELASTASA Es una proteÍna producida y secretada por el páncreas. Es resistente a la degradación por otras enzimas. Es excretada en las heces y puede ser medida. La cantidad de esta enzima esta reducida en insuficiencia pancreatica

COLONIZACIÓN BACTERIANA I.DELGADO (EnteropatíaAmbiental) PACIENTE DESNUTRIDO COLONIZACIÓN BACTERIANA I.DELGADO (EnteropatíaAmbiental) Vaciamiento gástrico lento -H. pylori, -Hipoalbuminemia Enlentecimiento en la reposición de enterocitos

PACIENTE DESNUTRIDO Deficiencias específicas de micronutrientes -Deficiencia de vitamina A, -Deficiencia de Zinc, -Deficiencia Acido fólico, ácido nicotínico, -Deficiencia de hierro

Enfermedad diarreica crónica POSIBLES MECANISMOS DE EDC Persistencia de la infección inicial CHO GRASAS lesión de la mucosa intestinal Disminución enzimas hidrolíticas Insuf. Biliar Circ. enterohep Insuficiencia pancreatica secundaria colonización bacteriana (malnutrición) Malabsorpción Anorexia Malnutricion

Enfermedad diarreica crónica EVALUACION CLINICA Historia clínica e inmunizaciones Historia nutricional Examen fisico, evaluación antropometrica -peso, talla, P/T, T/E, P/E, pliegues cutáneos, circ. cefálica

Enfermedad diarreica crónica LABORATORIO Y GABINETE Heces: frotis (leucocitos y eritrocitos), pH (<6.5), coprocultivo, sustancias reductoras y no reductoras

LABORATORIO Y GABINETE Heces: globulos grasos, cristales ac. grasos P. latex por Rotavirus, C. difficile actividad tripsina y/o quimotripsina alfa 1 antitripsina fecal ( PLE )

Enfermedad diarreica crónica LABORATORIO Y GABINETE Hemograma completo, general de orina -Endoscopia digestiva TGI superior: -macroscopia, histología, líquido duodenal, cultivo, disacaridasas TGI inferior: -macroscopia, histología, cultivo

Giardiasis Estado diagnóstico-infectante

Enfermedad diarreica crónica LABORATORIO Y GABINETE (3) Función absorptiva: Prueba tolerancia CHO, Prueba exhalación Hidrógeno (ppm) Excreción de grasa fecal (72 Horas)

LABORATORIO Y GABINETE Anticuerpos antigliadina, antiendomisio, transglutaminasa Proteínas totales y fraccionadas Cloruros en sudor Inmunoglobulinas, HIV

Enfermedad diarreica crónica TRATAMIENTO -Manejo de la infección de fondo -(viral, bacteriana, protozoarios, mixta) -Manejo del desequilibrio hidroelectrolítico -

TRATAMIENTO -Manejo de la malabsorpción intestinal y Malnutrición -Uso de agentes secuestradores de acidos biliares (colestiramina) -Sulfato de zinc (10 mg/día) V.O.

Enfermedad diarreica crónica Terapia nutricional malabsorpción transitoria de mono o disacáridos. Fórmulas hidrolisadas , MCT. Proveer al menos 3% de ac. grasos esenciales de los requerimientos caloricos totales Utilización del soporte nutricional parenteral o mixto.

TRATAMIENTO Uso de prebióticos, Uso de Probióticos, Uso de simbióticos

PROBIÓTICOS suplementos nutricionales con 1 o más cultivos de organismos vivos (bacteria o levadura), que mejora la microflora endógena del huesped. Lactobacillus sp, sacchromyces boulardii Lactobacillus acidophilus Lactobacillus casei

PREBIÓTICOS Ingrediente o alimento no digerible que estimula el crecimiento de una o el limitado número de especies bacterianas Pobremente digeridas en el I. Delgado y fermentadas en el colon FOS: fructo-oligosacaridos (inulina, lactulosa Alimentos: Ajo, cebolla

SIMBIÓTICOS Es la combinación de un probiótico con un prebiótico, p.e.: Bifidobacteria con FOS Lactobacilo con lactitiol

CASO CLINICO Paciente femenina de 3 meses de edad, previo buen estado general, inicia historia de 3/52 de enfermedad diarreica, 4-6 deposiciones líquidas, sin moco sin sangre. Asocia rash perianal. Alimentación Leche materna exclusiva. Frotis heces: escasos leucos, eritros, sustancias reductoras +++. No bacterias. EGO: neg. Vacunas al día Peso 6.5 kg, talla 59 cm.

CASO CLINICO Prueba latex rotavirus ++ Recomendaciones Suspender lactancia materna 24-48 horas Suplementar con formula libre de lactosa Alternar LM con formula al reiniciar lactancia materna, y disminuir progresivamente la fórmula

CASO CLINICO No.2 Paciente masculino 3 años, previo buen estado general, inicia hace 15 días diarrea 3-6 deposiciones por día, sin vómito ni fiebre. Peso 15 kg. Talla 94 cm. Recibe formula Nido Crecimiento 2-3 veces/día. Además jugo de manzana 2 veces al día, de 2-3 servicio de fruta (manzana, banano, uvas) Mucha flatulencia y distensión abdominal.

CASO CLINICO No.2 Frotis de heces: sustancia reductoras +++ No reductoras +++. P. latex Rotavirus (-) EGO (-). No come frituras, todo es al horno. Si come pan integral, All Bran cereal Diagnóstico: EDcr. Inespecífica del lactante

GRACIAS POR SU ATENCION !!!!