CANCER DE CERVIX INVASOR Dr. Francisco Fúster Alfaro

CANCER-ORIGEN SE DIVIDE EN TRES FASES INICIACION PROMOCION PROGRESION

CANCER-ORIGEN INICIACION PROMOCION PROCESO IRREVERSIBLE MUTACION SOMATICA QUE CAUSA ALTERACION EN GENOMA DE LA CELULA PROMOCION PROLIFERACION CELULAR DE LA CELULA MADRE DIPLOIDIA DISMINUCION DE PROLIFERACION CRECIMIENTOS TUMORALES (CONDILOMA)

CANCER-ORIGEN PROGRESION FASE PREINVASORA-FASE INVASORA ALTERACIONES GENETICAS ADICIONALES ANEUPLOIDIA PERDIDA DE DIFERENCIACION PERDIDA DE GENES SUPRESORES AMPLIFICACION GENES INVASION METASTASIS

CANCER-ORIGEN ONCOGENES PROTO-ONCOGENES GENES SUPRESORES TUMORALES NO IMPORTANTES EN FISIOLOGIA CELULAR NORMAL. CAPACES DE PRODUCIR ALTERACION EN FUNCION CELULAR SI MUTANESTIMULAN PROLIFERACION GENES SUPRESORES TUMORALES FUNCIONDESTRUCCION DE CELULAS TUMORALES CONTROLAN CRECIMIENTO CELULAR, PROLIFERACION Y DIFERENCIACION PROTOTIPO  GEN RETINOBLASTOMA, p53

CANCER-BIOLOGIA INMUNOLOGIA TUMORAL HIPOTESIS PAUL EHRLICH CELULAS CANCEROSAS SON ANTIGENICAS. PUEDEN SER RECONOCIDAS POR EL HUESPED COMO EXTRAÑAS. CELULAS TUMORALESANTIGENOS EXTRAÑOS DEBILESRESPUESTA INMUNOLOGICA. TERAPEUTICA MODIFICAR SISTEMA INMUNOLOGICO

CANCER-ORIGEN

CANCER INVASOR EPIDEMIOLOGIA FACTORES DE RIESGO CUADRO CLINICO TIPOS DE PRESENTACION MACROSCOPICA CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA TUMORES EPITELIALES TUMORES DE CELS. ESCAMOSAS ADENOCARCINOMA ADENOESCAMOSO TUMORES DE CELS. MADRE TUMORES DEL TEJIDO MESENQUIMATOSO TUMOR DEL CONDUCTO DE GARTNER OTROS METASTASIS-LINFOMA-MELANOMA-CARCINOIDE

ESTADIO (FIGO)1994 IA1INVASION < DE 3mm DE PROF. Y 7mm IB1TUMOR < DE 4 cm IB2 TUMOR > DE 4 cm IIAINVADE 1/3 SUP DE VAGINA IIBINVADE PARAMETRIOS. SIN PARED PELVICA IIIA INVADE 1/3 INFERIOR DE VAGINA IIIB PARAMETRIOS HASTA PARED PELVICA IVA INVASION VEJIGA O RECTO IVB METASTASIS A DISTANCIA

MICROINVASION(<3mm) INVASION DEL ESPACIO VASCULAR? RECURRENCIA 0.7% GANGLIOS PELVICOS POSITIVOS 1.2% MORTALIDAD 0.2% TRATAMIENTO CONIZACION CERVICAL (SI DESEA FERT.) HISTERECTOMIA SIMPLE CURACION DEL 99%

Tratamiento Cáncer de Cérvix Lesión No Visible Cono Bx + LEC IA2 IA1 Margen (+) > 3 mm Inv. Inv. V/ L. Margen (-) <3 mm Inv. Inv V/L.(-) Fact. Adversos: -Ganglios (+) -Margen (+) o -Margen cercano (+) (+) <5 mm. -Parametrio (+) -Adenocarcinoma Grado 2-3 cm. -Inv.C/l: Hist. Radical + LPB HAT o Hist.Vaginal o Seguimiento (Si desea fertilidad) Radioterapia Seguimiento (Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. “HandBook of Gynecologic Cancer “ MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

RUTAS DE DISEMINACION MUCOSA VAGINAL MIOMETRIO PARAMETRIOS LINFATICOS PARACERVICALES Y LINFATICOS PELVICOS

LINFATICOS NIVEL I NIVEL II PARAMETRIALES, OBTURADORES, URETERALES, ILIACA INTERNA, ILIACA EXTERNA Y SACROS NIVEL II ILIACA COMUN, PERIAORTICOS E INGUINALES

LINFATICOS GANGLIOS PELVICOS POSITIVOS SEGÚN ESTADIO II 30-40% III 50% GANGLIOS PERIAORTICOS POSITIVOS I 5% II 15% III 30%

PROTOCOLO DE ESTUDIO HISTORIA CLINICA EXAMEN FISICO PAP-COLPOSCOPIA Y BIOPSIA RX DE TORAX PIV RECTOSIGMOIDOSCOPIA CISTOSCOPIA BIOQUIMICA COMPLETA Y HEMOLEUCOGRAMA US DE ABDOMEN Y PELVIS* TAC ABDOMINOPELVICO*

MARCADORES ANEMIA  FACTOR PRONOSTICO NEGATIVO. CORRECCION DE ANEMIA CON TRANSFUSIONES EQUIPARA LA SOBREVIDA (GROGAN et al.) ANTIGENO CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS 284 PACIENTES. CORTE NIVEL > 8 ug/l 86% VALORES MENORES SIN METS 65% VALORES MAYORES CON METS (LIN et al. ACTA OBST GYNEC SCAND 2000)

MARCADORES INDICE DE PROLIFERACION TUMOR SUPRESOR GEN 101 SOBREEXPRESION DE COX-2 CADENA GAMA DE LAMININ-5 HSP70 p53

TRATAMIENTO CIRUGIA RADIOTERAPIA CIRUGIA Y RADIOTERAPIA RADIOTERAPIA Y CIRUGIA QUIMIOTERAPIA Y RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA Y CIRUGIA

TRATAMIENTO QUIRURGICO HISTERECTOMIA RADICAL CINCO TIPOS SEGUN RUTLEDGE IGUAL SOBREVIDA QUE CON RADIOTERAPIA EN ESTADIO IBI IIA INDICACIONES VENTAJA PRESERVA TUBO VAGINAL Y OVARIOS 2-5% MORBILIDAD

COMPLICACIONES DE HISTERECTOMIA TIPO III ATONIA VESICAL LINFOQUISTE FISTULA URETERO-VAGINA TROMBOFLEBITIS TEP FISTULA VESICO-VAGINAL 4% 3% 2% 1%

RADIOTERAPIA PREPARACION DE PACIENTE = CX IMPORTANTENIVELES DE Hb Y Hto 10,000cGy EN TOTAL DIVIDIDOS ENTRE WP Y BRAQUITERAPIA.

RADIOTERAPIA ESTADIO PELVIS BRAQUI IA1 NO IA2 2000 (PARAM) 8000 (2 APLIC) IB 4000 6000 (2 APLIC) IIA 4000-5000 III-A 5000-6000 IIIB IVA 6000 IVB 1000 2-4 X C/SEM PALIATIVO

COMPLICACIONES TARDIAS-RT SIGMOIDITIS FISTULA RECTO-VAGINAL ESTENOSIS RECTAL FISTULA VESICO-VAGINAL ESTENOSIS URETERAL 3% 1%

COMPLICACIONES TARDIAS-RT SINDROME DESGASTE + ANEMIA RADIACION PUEDE DESTRUIR MUCOSA A NIVEL INTESTINAL. NO NECESARIAMENTE RECURRENCIA. SIEMPRE DOCUMENTAR HISTOLOGICAMENTE

QUIMIOTERAPIA RADIOSENSIBILIZADOR CIS-PLATINO 40 mg/m2 SC C/SEM TRATAMIENTO PALIATIVO CISPLATINO 100mg/m2 SC + 5-FU 1000mg/m2 SC X DIA X 5 DIAS/ IFOSFAMIDA 1.2 mg/m2 SC X DIA X 5 DIAS + MESNA IGUAL DOSIS

QUIMIOTERAPIA DROGA EFECTO AGUDOS TOXICIDAD PRECAUCIONES CIS-PLATINO NAUSEA Y VOMITOS SEVEROS RENAL MIELOSUP MODERADA NEUROTOX HIDRA- TACION INF NO > 1mg/min 5-FLUORACIL NAUSEA Y VOMITO +/- DEPRESION MEDULA ALOPESIA DIARREA ESTOMAT. DISM. DOSIS SI ALT EN FR, FH O MO

TRATAMIENTO-ESCAMOSO IA1 SIN INVASION ELV HAT SIMPLE O CONIZACION IA1 CON INVASION ELV HAT RADICAL TIPO III + LPB IA2-IB1 HAT RADICAL +LPB + SAMPLING PARAORTICOS IB2 QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE+ HAT RADICAL + LPB RADIOTERAPIA + Qt. CONCOMITANTE HAT RADICAL +LPB+ RADIOTERAPIA

TRATAMIENTO-ESCAMOSO IIA DEPENDE DE TAMAÑO DE TUMOR PRIMARIO IIB-IVA RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA CONCOMITANTE ESTADIO IB2 A IVAANTES DE RADIOTERAPIA, TAC O MRI PARA EVALUAR RETROPERITONEO

Tratamiento Cáncer de Cérvix Lesión Visible IB1 Biopsia Rx. Tórax TAC. Cistoscopía RSC Ganglios Pélvicos o Paraaórticos (+) Lab. Rx. Tórax Piv. Tac. IB2 IIA/B IIIA/B IVA/B NO SI Radioterapia + Qt. Hist. Radical +LPB. Rt. Pélvico + Paraor. Braquit. +CisPt. Rt. Pélvico + CisPt. (5Fu-CisPt). Est IV B Rt. Pélvico Paliativa Quimioterapia Experimental Seguimiento (Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. “HandBook of Gynecologic Cancer “ MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

Tratamiento Cáncer de Cérvix Qué hacer cuando hay ganglios (+) durante la cirugia ? Disección ganglionar superior al sitio de pélvis y dar Quimio -Radiación. (Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. “HandBook of Gynecologic Cancer “ MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

Tratamiento Cáncer de Cérvix Qué hacer con ganglios (-) y característicos de alto riesgo: márgenes (+) o cercanos (+) (< 5 mm) ? Se debe dar Radioterapia , posiblemente con Quimioterapia (Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. “HandBook of Gynecologic Cancer “ MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

Tratamiento Cáncer de Cérvix Qué hacer con invasión estromal profunda y con Invasión linfovascular extensa , con ganglios márgenes (-) ? GOG recientemente sugieren en un estudio del beneficio de Radioterapia en la sobrevivencia con aumento en las complicaciones. Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. “HandBook of Gynecologic Cancer “ MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADA DEFINICIONTAMAÑO DEL TUMOR CERVICAL ES MAYOR QUE EL QUE SE PUEDE TRATAR EXITOSAMENTE POR CIRUGIA UNICAMENTE RADIACION + QUIMIO. CONCOMITANTE QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE?

TRATAMIENTO-ADENOCARCINOMA RADIOTERAPIA Y LUEGO HAT SIMPLE DEBE DE REALIZARSE EN 4-6 SEMANAS POSTERIOR A RADIOTERAPIA

TRATAMIENTO-ADENOESCAMOSO QUIMIOTERAPIA  RADIOTERAPIA HAT SIMPLE

TRATAMIENTO EN ESTUDIO HISTERECTOMIA RADICAL VAGINAL + LPB POR LAPAROSCOPIA (OPERACION SCHAUTA) TRAQUELECTOMIA RADICAL + LPB ESTADIOS TEMPRANOS EXTRACCION DE CERVIX Y PARAMETRIOS MUJERES JOVENES PARA PRESERVAR FUNCION REPRODUCTIVA PROCEDIMIENTO DE SAILING PARA PREVENIR APP Y RPM (PLANTE et al. Current Opinion in Obst. & Gynecology: 2001)

TRATAMIENTO EN ESTUDIO TRAQUELECTOMIA RADICAL + LPB DARGENT 1994 PRIMERO LPB POR LAPAROSCOPIAETO SI NEGATIVOS SE CONTINUA CON CX TRAQUELECTOMIA  SE ENVIA A CONGELACION LOS MARGENES ENDOCERVICALES (5-8mm).

TRATAMIENTO EN ESTUDIO TRAQUELECTOMIA RADICAL + LPB RESULTADOS TIEMPO OPERATORIO MAS LARGO TASA DE RECURRENCIAS 3.1 % SOBREVIDA A 5 AÑOS 95% TASAS DE CONCEPCION DE 37 % A 1 AÑO 49 EMBARAZOS EN 36 MUJERES 26 NACIDOS VIVOS 3 PARTOS PRETERMINO ( 25-28-34 SEMANAS) SIN SECUELAS

TRATAMIENTO EN ESTUDIO GANGLIO CENTINELA 23 PACIENTES INYECCION AZUL INTRACERVICAL VIA LAPAROSCOPICA 90% IDENTIFICACION VALOR PREDICTIVO NEGATIVO/POSITIVO 100% (DARGENT 2000)

TRATAMIENTO RADIOTERAPIA POSTERIOR A HISTERECTOMIA RADICAL SI. 1-)MARGENES POSITIVOS. 2-)GANGLIOS PELVICOS POSITIVOS. 3-) ALTO RIESGO DE RECURRENCIA. INVASION MIOCERVICAL 1/3 PROF., Y MEDIO IB2 INVASION ELV REDUCCION DEL 47% DEL RIESGO DE RECURRENCIA (GYNEC. ONCOLOGY 1999;73: 177-183)

SOBREVIDA ESTADIO I ESTADIO II66% ESTADIO III 39% ESTADIO IV 14% IA199% IA297-98% IB  85% ESTADIO II66% ESTADIO III 39% ESTADIO IV 14%

SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO VISITAS C/3 MESES POR TRES AÑOS Y LUEGO C/6 MESES. C/VISITAEXAMEN FISICO COMPLETO Y PAP. C/6 MESES BIOQUIMICA COMPLETA Y ESTUDIOS DE IMAGENES. IMPORTANTE-HIDRONEFROSIS SIEMPRE PREGUNTAR SINTOMAS PROBABLES DE RECURRENCIA. RECURRENCIA DEBE DOCUMENTARSE HISTOLOGICAMENTE SIEMPRE.

SITIOS METASTASIS LINFATICOS HIGADO PULMON VERTEBRAS CEREBRO 20% ESTADIO I 16% 14% 9% 0.9%

RECURRENCIA Y PERSISTENCIA 85% DE RECURRENCIAS OCURREN PRIMEROS TRES AÑOS MAYORIA SON LOCALES 35% DE TODAS LAS PACIENTES VA A TENER UNA RECURRENCIA 20% DE TRATAMIENTO QUIRURGICO 10% DE SOBREVIDA A UN AÑO TRATAMIENTO PALIATIVO QUIMIOTERAPIA/RADIOTERAPIA EXENTERACION PELVICA

EXENTERACION PELVICA CIRUGIA ULTRARADICAL PARA RECURRRENCIAS CENTRALES DEBE HABERSE DESCARTADO OTROS SITIOS DE METASTASIS EDEMA MI-OBSTRUCCION URETERAL- DOLOR CIATICO INOPERABILIDAD MORTALIDAD 5-10% SOBREVIDAS A 5 AÑOS 20-60%

Tratamiento Cáncer de Cérvix Cáncer Recurrente Post. Hist. Radical Post-Radioterapia Extrapélvica Lesión Central Radioterapia + Braquiterapia (Cis Pt ? ) Pared Pélvica (Edema unilat.) Exenteración Pélvica Unica (Resección) QT. ? Experimental Resección Local RT. local (Barakat R. ; Gershenson D. ; Hoskins W. “HandBook of Gynecologic Cancer “ MD Anderson C.C. -Sloan Kettering C.C. Martin Dunitz -2001).

CERVIX Y EMBARAZO LESIONES PREMALIGNAS MANEJO TRATAMIENTO POSTPARTO PAPCOLPOSCOPIABIOPSIA CONODIFERENCIAR MICROINVASION MANEJO VIA DE PARTOOBSTETRICA REEVALUAR 6 SEMANAS POSTPARTO. TRATAMIENTO POSTPARTO

CANCER INVASOR DE CERVIX Y EMBARAZO TRATAMIENTO DEPENDE DE ESTADIO Y EDAD GESTACIONAL. VIA DE PARTO IA1VIA VAGINAL IA2 EN ADELANTE CESAREA

CERVIX Y EMBARAZO- MENOS DE 24 SEM ESTADIO I-IIA ESTADIO II-B-IIIB HISTERECTOMIA RADICAL +LPB RADIOTERAPIA+Qt. 4500 WP + 6000 B 4500 WP + HISTERECTOMIA RADICAL II RADIOTERAPIA +QT 5000 WP + 5000 B 5000 WP + HISTERECTOMIA II 5000 WP +LUI+5000 B

CERVIX Y EMBARAZO- MAYOR DE 24 SEM ESTADIO I-IIA ESTADIO IIB-IIIB CESAREA + 5000 WP + 5000 B + Qt. CESAREA HISTERECTOMIA III + LPB CESAREA +5000 WP +5000B + Qt.

Dr. Francisco Fúster Alfaro MUCHAS GRACIAS! Dr. Francisco Fúster Alfaro VOLCAN ARENAL