ALTERACIONES EN EL ESTADO DE LA CONCIENCIA DR. HERNANDEZ GABARAIN NEUROLOGO

COMPONENTES DE LA CONCIENCIA ALERTA DESPERTAR Funciones mentales superiores. Auto-comprensión y comprensión del entorno. CORTEZA CEREBRAL Respuestas primitivas Despertar/dormir TALLO CEREBRAL SRAA TALAMO COMPONENTES DE LA CONCIENCIA

MECANISMOS DE ALTERACION DE LA CONCIENCIA Daño difuso bilateral de la corteza cerebral Lesión del tallo cerebral Lesión cortical bilateral + disfunción del tallo cerebral MECANISMOS DE ALTERACION DE LA CONCIENCIA

LESION CORTICAL BILATERAL Altera el estado de alerta “Estado vegetativo” Hipoxia/isquemia cerebral difusa Paro cardiaco Fase terminal de enfermedades neurodegenerativas LESION CORTICAL BILATERAL

LESION DEL TALLO CEREBRAL Alteración en capacidad de despertar “Sueño patológico” Lesión primaria Hemorragia Infarto Lesión secundaria Compresión extrínseca Herniación transtentorial (masa en lóbulo temporal) Herniación cerebelosa (masa en cerebelo) LESION DEL TALLO CEREBRAL

LESION CORTICAL Y TALLO CEREBRAL Encefalopatía metabólica Intoxicaciones LESION CORTICAL Y TALLO CEREBRAL

HISTORIA CLINICA Con frecuencia no se dispone de información. Familiares, amigos, paramédicos, médico de cabecera. DATOS IMPORTANTES: Trauma Enfermedades/cirugías previas Medicamentos Drogas ilícitas, alcohol Enfermedades psiquiátricas HISTORIA CLINICA

EXAMEN FISICO GENERAL SIGNOS VITALES PIEL Permeabilidad de la vía aérea Presión arterial y pulso Fiebre PIEL Señales de trauma Estigmas de enfermedad hepática Venopunción Lesiones infecciosas y/o embólicas EXAMEN FISICO GENERAL

EXAMEN FISICO GENERAL CABEZA RIGIDEZ NUCAL Signos de fractura de la base del cráneo Hematoma mastoideo (signo de Battle) Dolor focalizado Crepitación y/o hemorragia en fosas nasales o conductos auditivos externos RIGIDEZ NUCAL Infección Trauma Hemorragia sub-aracnoidea NO MANIPULAR SI SE SOSPECHA FRACTURA CERVICAL EXAMEN FISICO GENERAL

EXAMEN FISICO GENERAL ALIENTO EXPLORAR: Fetor hepaticus Cetoacidosis Consumo de alcohol Uremia EXPLORAR: Tórax Abdomen Extremidades Auscultación cardio-pulmonar Tacto rectal y exploración pélvica EXAMEN FISICO GENERAL

EXAMEN NEUROLOGICO OBSERVACION Posición natural y cómoda Bostezos y esornudos Deglución Tos Hipo (singulto) Párpados abiertos (coma profundo) Mandíbula caída (coma profundo) EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO NIVEL DE CONCIENCIA Confusión (encefalopatía) Trastorno de la atención (involucra el estar alerta y despierto) Lesión de corteza cerebral y/o tallo cerebral Trastornos tóxico-metabólicos Lesión parietal derecha Pruebas secuenciales (restar 7) Delirium Estado confusional + actividad simpática excesiva Taquicardia, diaforesis, temblor, midriasis, hipertensión arterial. EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO NIVEL DE CONCIENCIA Somnolencia Estupor Paciente despierta, responde verbalmente y hace movimientos de defensa o retirada Estupor Despertar parcial ante estímulos dolorosos Pobre o nula respuesta a órdenes verbales Movimientos de defensa o retirada Coma superficial Respuestas motoras primitivas y desorganizadas ante estímulos dolorosos Paciente no despierta EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO NIVEL DE CONCIENCIA Coma profundo Psicogénico Sin respuesta a estímulos dolorosos Psicogénico Obtener una respuesta motora forzada Dejar caer mano del paciente sobre su rostro No aplicar estímulos potencialmente nocivos sobre ojos, genitales, mamas u otras áreas sensibles. EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO RESPIRACION Cheyne-Stokes Hiperventilación que gradualmente disminuye a apnea de duración variable que luego progresivamente avanza a hiperventilación. Lesión de: Lesión hemisférica bilateral Lesión de ganglios basales Lesión de mesencéfalo Más frecuente en condiciones no neurológicas como la insuficiencia cardiaca congestiva. EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO RESPIRACION Hiperventilación neurógena central Rápida, continua y regular. 25/min. Sin valor localizador Debe excluirse acidosis sistémica (# 2 determinaciones de PaO2 > 70 mmHg en 24 horas). EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO RESPIRACION Apnéustica Fase inspiratoria prolongada seguida de apnea (“calambre inspiratorio”). A veces se acompaña de “respiración en racimos” (respiraciones rápidas agrupadas seguidas de apnea). Lesión en puente. EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO RESPIRACION Atáxica (respiración de Biott) Patrón caótico, irregular. Respiraciones agónicas usualmente seguidas de paro respiratorio Lesión en bulbo raquídeo. EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO RESPIRACION Coma + hiperventilación Trastornos metabólicos Acidosis metabólica Cetoacidosis diabética Uremia Acidosis láctica Alcalosis respiratoria Encefalopatía hepática Intoxicación por salicilatos EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO POSICION DE LOS OJOS Y LA CABEZA Lesión hemisférica Ojos “miran” la lesión e “ignoran” la hemiparesia Lesión pontina (tallo cerebral) Ojos “miran” la hemiparesia e “ignoran” la lesión EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO CAMPOS VISUALES FONDO DE OJO Ver parpadeo con movimientos rápidos e inesperados Primero descartar ceguera o lesión del nervio óptico FONDO DE OJO Edema de papila Hipertensión intra-craneana Hemorragia sub-hialoidea Ruptura de aneurismas (HSA) EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO PUPILAS No reactivas e intermedias (3-5 mm) Lesión mesencefálica Pupilas reactivas denotan integridad del mesencéfalo Paciente sin respuesta, ausencia de reflejo corneal y ausencia de MEO’s con pupilas reactivas sugiere trastorno metabólico. Hipoglicemia Ingesta de barbitúricos EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO PUPILAS Pupila de Hutchinson Pequeñas y reactivas Dilatada y no reactiva Unilateral Paciente comatoso Compresión del III PC Pequeñas y reactivas Lesión pontina Opiáceos Pilocarpina (agonista parasimpático) EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO PUPILAS Reflejo cilio-espinal Dilatación pupilar ante estímulos dolorosos en el cuello. Integridad del tallo cerebral EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO MOVIMIENTOS EXTRA-OCULARES Reflejo vestíbulo-ocular Vías en el tallo que van desde los núcleos vestibulares en la médula oblongada hasta los núcleos oculo- motores en mesencéfalo. Reflejo oculo-cefálico (“ojos de muñeca”) Normal en paciente comatoso: ojos se mueven en dirección opuesta a la rotación de la cabeza. Anormal en paciente comatoso: ausencia de o asimetría en los movimientos oculares. Lesión en puente y mesencéfalo Barbitúricos En pacientes conscientes este reflejo está abolido Fijar mirada en objeto mientras se rota la cabeza EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO REFLEJO VESTIBULO-OCULAR Pruebas calóricas con agua fría Cabeza a 30º Ver permeabilidad del CAE e integridad de la membrana timpánica 30 ml agua de hielo en un CAE y 3-5 minutos después en el otro oído. Paciente consciente-respuesta normal: Nistagmus con fase lenta (vías en tallo desde núcleos vestibulares hasta núcleos oculo-motores) hacia el lado estimulado y fase rápida (lóbulo frontal contralateral a la dirección de la fase rápida) hacia el lado opuesto. EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO REFLEJO VESTIBULO-OCULAR Pruebas calóricas con agua fría Ausencia de fase lenta No hay fase rápida Lesión del tallo cerebral Fase lenta normal sin fase rápida Lesión hemisférica Fase lenta y fase rápida normales Tallo y hemisferios intactos Conversión en paciente “inconsciente” EXAMEN NEUROLOGICO

RESPUESTAS MOTORAS Espontáneas Inducidas Reflejas EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO RESPUESTAS MOTORAS ESPONTANEAS Convulsiones Focales: localizan la lesión. Generalizadas: no localizan, pero denotan integridad de la vía motora desde corteza hasta músculo. Multifocales: trastornos metabólicos Mioclonías-asterixis Encefalopatías metabólicas (uremia, hipoxia, insuficiencia hepática). Paresia-plejia (hemiparesia, monoparesia) EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO RESPUESTAS MOTORAS INDUCIDAS Retirada o localización ante estímulos dolorosos Rascado de la nariz ante estímulos tactiles suaves a ese nivel. Integridad de la vía cortico-espinal Movimientos pobremente organizados o incompletos, sobre todo si son unilaterales, sugieren daño de la vía cortico-espinal. EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN NEUROLOGICO RESPUESTAS MOTORAS REFLEJAS Descerebración Extensión, aducción y rotación interna de los brazos + extensión de las piernas Lesión en porción alta del tallo cerebral Entre núcleos rojos y núcleos vestibulares Decorticación Flexión y aducción de los brazos + extensión de las piernas Lesión hemisférica o justo arriba del mesencéfalo Abducción Sistema motor relativamente intacto EXAMEN NEUROLOGICO