Módulo 1 Retos en el tratamiento del paciente con DM2 Caso clínico 1: Consideraciones prácticas en el tratamiento de un paciente crónico complejo

Módulo 1 - Caso clínico 1 Varón de 79 años que consulta por ángor Antecedentes personales: DM2 de 15 años de evolución, insulinizado desde hace 5 años con insulina NPH Retinopatía proliferativa fotocoagulada Neuropatía diabética Nefropatía diabética (microalbuminuria) Hipertensión arterial Dislipemia Cardiopatía isquémica. Enfermedad de 2 vasos. Stent en arteria descendente anterior y arteria coronaria derecha hace 2 años. Enfermedad arterial periférica. Bypass aorto-bifemoral Infarto cerebral lacunar, sin secuelas Fibrilación auricular permanente Osteoartritis lumbar Trastorno afectivo depresivo ansioso Vive con su mujer. Independiente para AIVD y ABVD Tratamiento habitual: Insulina NPH 34 en desayuno y 30 UI en cena Metformina 850 mg/12h Losartan 100 mg/día Bisoprolol 5 mg/día Amlodipino 10 mg/día Dinitrato de isosorbide 60 mg/día AAS 100 mg/día Atorvastatina 40 mg/día Dabigatran 110 mg/12h Paroxetina 20 mg/día Lorazepam 1 mg al acostarse Paracetamol 1 g/8h Especificar nivel cognitivo, funcional y social AIVD: Actividades Instrumentales de la Vida Diaria ABVD: Actividades Básicas de la Vida Diaria

Módulo 1 - Caso clínico 1 Enfermedad actual: Autocontroles glucémicos: En el último mes ha presentado 3 episodios nocturnos, que le despiertan de madrugada, de dolor retroesternal opresivo, que se acompañan de sudoración, palpitaciones y nerviosismo. En la última ocasión acudió a urgencias, no mostrando cambios ECG ni modificación en cardioenzimas y siendo la glucemia 85 mg/dl Autocontroles glucémicos: Exploración: TA 135/85 mmHg FC 62 lpm Peso 80 kg, IMC 28,5 kg/m2 AC: arritmia completa. Soplo femoral derecho Holter ECG: FA con respuesta ventricular controlada MAPA: presión arterial media 132/78 mmHg, patrón dipper Analítica: Hemograma normal Glucemia 110 mg/dl, HbA1c 6.8% Colesterol total 192 mg/dl, LDL 67 mg/dl, HDL 48 mg/dl, TG 152 mg/dl Creatinina 1,2 mg/dl, eFG (CKD-EPI) 57,2 ml/min MAU 243 mg/g, TSH normal Antes desayuno Antes cena 102 145 84 113 77 99 ECG: Electrocardiograma, TA: tensión arterial, FC: frecuencia cardiaca, IMC: índice masa corporal, AC: auscultación cardiaca, HbA1c: hemoglobina glicosilada, LDL: lipoproteínas de baja densidad, HDL: liporpoteínas de alta densidad, TG: triglicéridos, eFG: filtrado glomerular estimado, MAU: microalbuminuria, THS: tirotropina.,MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial

¿Qué actitud le parece más adecuada? Módulo 1 - Caso clínico 1 ¿Qué actitud le parece más adecuada? Intensificar el tratamiento médico antianginoso Realizar cateterismo Modificar tratamiento antidiabético Continuar el mismo tratamiento Respuesta: 3

Módulo 1 - Caso clínico 1 ¿Qué actitud le parece más adecuada? ¿Está sobretratada la diabetes en nuestro paciente? ¿Podemos simplificar el tratamiento antidiabético? ¿Es adecuada la doble terapia antiagregante y anticoagulante en este paciente?

Módulo 1 - Caso clínico 1 Ante la sospecha de crisis de ángor desencadenadas por hipoglucemias, se procedió a: Suspender insulina NPH Se instaura insulina glargina a dosis de 0,4 U/kg/día (32 UI) en desayuno Añadir linagliptina en combinación con metformina (500/2,5 mg cada 12 horas) Revisión a los 3 meses: No nuevos episodios de ángor No clínica sugestiva de hipoglucemias Buena aceptación del cambio de tratamiento. Mejor calidad de vida (menos pinchazos de insulina, menos autocontroles) Autocontroles glucémicos: Analítica: Glucemia 143 mg/dl HbA1c 7,5% FG (CKD-EPI) 60 ml/min Antes desayuno Antes cena 156 - 143 125 130

OBJETIVOS DE CONTROL GLUCÉMICO EN ANCIANOS CON DM2

Diabetes in Older Adults. ADA & EASD Statement Kirkman MS, et al. Diabetes Care. 2012 Dec;35(12):2650-64.

Tratamiento del paciente anciano con DM2 1º) Establecer objetivo terapéutico Esperanza de vida ≥5 años Buena capacidad funcional Comorbilidad limitada Esperanza de vida corta Incapacidad funcional Comorbilidad severa HbA1c = 7-7,5% HbA1c = 7,6-8,5% 2º) Considerar las preferencias del paciente y/o cuidador En ancianos con buena situación funcional y cognitiva, con una expectativa de vida suficiente para beneficiarse de un control glucémico adecuado, y con buena disponibilidad para asumir el tratamiento, se podría plantear un plan de educación diabetológica y los mismos objetivos de control glucémico que en los adultos más jóvenes, evitando siempre el desarrollo de hipoglucemias. En cambio, en pacientes frágiles, con múltiples comorbilidades, alto riesgo de hipoglucemia o con una esperanza de vida de menos de 5 años, puesto que tienen menos probabilidades de beneficiarse de la reducción del riesgo de complicaciones vasculares y tienen más posibilidades de sufrir efectos adversos graves como hipoglucemias, deben perseguirse objetivos menos estrictos, siendo aceptable una HbA1c del 7,6%-8,5%, con objeto de evitar tanto las hipoglucemias como las complicaciones de la hiperglucemia (deshidratación, coma hiperglucémico hiperosmolar, malnutrición, infecciones, retraso en la cicatrización de heridas). 3º) Elegir la pauta terapéutica individualizada (sin olvidar dieta y ejercicio) 4º) Abordar integralmente los factores de riesgo vascular Gómez-Huelgas R, et al. Med Clin 2013

ADA-EASD 2015

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Algoritmo terapéutico de la DM2 en el anciano Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) HbA1c ≥ 8,5 % HbA1c < 8,5 % Considerar como única terapia inicial las modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) Hiperglucemia sintomática o HbA1c ≥ 9,5% Asintomático Alternativas 1 IDPP4 Sulfonilurea o glinida Insulina basal + Metformina Metformina No se alcanza el objetivo de HbA1c * No se alcanza el objetivo de HbA1c * 2 Metformina + sulfonilurea o glinida o análogos GLP-1 IDPP4 + sulfonilurea o glinida Sulfonilurea o glinida + análogos GLP-1 Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) Metformina + IDPP4 Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) No se alcanza el objetivo de HbA1c * NOTAS AL PIE DE LA FIGURA 2 IDPP4: inhibidores de la DPP-4. Monitorizar función renal. Reducir dosis si filtrado glomerular <45 ml/min. Suspender si es <30 ml/min. Vildagliptina es el único IDPP4 que dispone en la actualidad de estudios de eficacia y seguridad en pacientes ≥75 años. Saxagliptina no está autorizada en monoterapia. No usar glibenclamida. Usar preferentemente gliclazida o glimepirida. Considerar el uso de GLP-1 sólo en pacientes ancianos no frágiles con IMC >30 kg/m2 en los que la obesidad sea un problema prioritario. Solo sitagliptina y saxagliptina tienen indicación de combinación con insulina 3 IDPP4 + sulfonilurea o glinida + Insulina basal Metformina + IDPP4 + Insulina basal Metformina + IDPP4 + sulfonilurea o glinida Objetivos de HbA1c No se alcanza el objetivo de HbA1c * Pacientes frágiles : 7,6 -8,5 % Pacientes no frágiles: 7-7,5% 4 Metformina + Insulinoterapia intensiva Modificaciones del estilo de vida (Dieta y ejercicio) Gómez-Huelgas R, et al. Med Clin 2013

Linagliptin for patients aged 70 years or older with type 2 diabetes inadequately controlled with common antidiabetes treatments: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial Barnett AH, et al. Lancet. 2013 Oct 26;382(9902):1413-23

ESTRATEGIAS PARA REDUCIR HIPOGLUCEMIAS EN ANCIANOS INSULINIZADOS

4-T Study Holman RR, et al. N Engl J Med. 2007 Oct 25;357(17):1716-30

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Conclusiones Importancia de evaluar la situación funcional/cognitiva/social En el paciente crónico complejo debemos priorizar la seguridad del tratamiento hipoglucemiante para evitar las hipoglucemias En pacientes frágiles/con corta expectativa de vida, es razonable objetivos de HbA1c 7,6-8,5% Debemos simplificar el régimen de insulina y priorizar el uso de antidiabéticos con menos riesgo de hipoglucemias