SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL DR. MIGUEL ELJURE ELJURE

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES PERSONALES: Sexo: Masculino. Edad: 48 años. Estado civil: Casado. Originario: Ciudad de México.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Residencia: Ciudad de México. Escolaridad: Profesionista. Religión: Católica. Ocupación: Ejecutivo.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES: Sin antecedentes de importancia familiares.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Médicos: Prostatitis, tratada con ofloxacino 400 mg durante 7 días, hace 5 meses. Quirúrgicos: Funduplicatura por laparoscopía en 2008. Traumáticos: Negativo.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Alérgicos: Ácido acetilsalicílico, Penicilina, Sulfas. Transfusionales: Negativo. Grupo y Rh: O (+).

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Tabaquismo: Positivo, suspendido hace 6 años. Fumó por 6 años 2 cigarrillos al día, 0.6 paquetes/año. Alcoholismo: Positivo, social. Drogas: Negativo. Dieta: Alimentación adecuada en calidad y cantidad. Actividad física: Ejercicio en bicicleta fija y caminadora 2 veces por semana.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL PADECIMIENTO ACTUAL:

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Inicia su padecimiento actual, 15 días previos a su ingreso (3/11/2010), al presentar dolor en fosa ilíaca derecha, irradiado a región inguinal ipsilateral. Acude con médico tratante quien posterior a la exploración física, hace el diagnóstico clínico de hernia inguinal indirecta bilateral. Se programa para plastia inguinal bilateral tipo TEP, con colocación de malla.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL A la exploración física: Paciente de edad aparente igual a la referida. Consciente, cooperador, tranquilo, orientado. Glasgow de 15 puntos. Pupilas reactivas, isocóricas, normoreflécticas, isométricas. Cabeza: Normal, mucosa oral bien hidratada. Cuello: Cilíndrico, no se palpan adenomegalias. No se auscultan soplos carotideos.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Tórax: Amplexión y amplexación normales. Ruidos cardíacos rítmicos. Murmullo vesicular normal. No se palpan ganglios axilares. Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación en fosa ilíaca derecha y región inguinal ipsilateral. Ruidos peristálticos presentes.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Rebote (-). Murphy (-) McBurney (-). Psoas (-). Obturador (-). Rovsing (-). Talopercusión (-). Giordano (-) bilateral. Con el paciente de pie, se palpa presencia de hernia inguinal indirecta bilateral. Resto de exploración no revela alteraciones evidentes.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Signos vitales al ingreso: - TA: 110/60 - FC: 83 - FR: 19 - Temp: 36.5 °C.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Peso: 77 kg. Estatura: 1.75 mts. IMC: 25.16 kg/m2.

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL LABORATORIOS:

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL 03/11/2010 Hb: 14.3 g/dl Hto: 42.4% Plaquetas: 406, 000 Leucocitos: 8.5 - PMN: 51% - Basófilos: 1% - Monocitos: 9% - Linfocitos: 39%

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL TP: 12.6 INR: 1.00 TPT: 27.50 Grupo y Rh: O, Positivo Glucosa: 85 mg/dl BUN: 12.6 mg/dl Urea: 26.9 mg/dl Creatinina: 0.70 mg/dl TGP: 48 U/L TGO: 34 U/L DHL: 153 U/L

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Colesterol: 129 mg/dl Ácido Úrico: 4.2 mg/dl Proteínas Totales: 7.4 g/dl Albúmina: 4.4 g/dl Calcio: 8.6 mg/dl Fósforo: 2.34 mg/dl Sodio: 135 mEq/L Potasio: 3.89 mEq/L Cloro: 105 mEq/L

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Bilirrubinas: - Total: 0.36 mg/dl - Directa: 0.23 mg/dl - Indirecta: 0.13 mg/dl FA: 58 U/L

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP. (03/11/2010)

CASO CLÍNICO SERVICIO DE CIRUGÍA GENERAL Se retiró la sonda de foley a las 4 semanas.

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP COMPLICACIONES

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP El objetivo fundamental será crear una cavidad preperitoneal a nivel del espacio retropúbico de Retzius (entre la lámina profunda de la fascia transversalis y el peritoneo). Se realiza una incisión vertical de 1-2 cm inmediatamente por debajo del ombligo hasta exponer la fascia anterior del músculo recto que se abre, disecándose el espacio entre el músculo y su fascia posterior. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP Con un trocar romo de 10-12 mm se desarrolla este espacio con movimientos laterales, ventrales y dorsales. Se insufla CO2 hasta 10-12 mmHg y se introduce el laparoscopio (óptica de 0º) completándose la disección bajo visión directa. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP Es importante localizar la sínfisis del pubis como primer punto de referencia manteniendo el laparoscopio en la línea media, inmediatamente posterior al músculo recto. Generalmente se colocan dos trocares adicionales de 5 mm, uno en el punto medio entre el ombligo y la sínfisis del pubis y otro más caudal justo por encima del pubis. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP Se identifica el ligamento de Cooper, los vasos ilíacos y seguidamente los epigástricos inferiores. El peritoneo es rechazado de forma roma hacia abajo y atrás para entrar en el espacio lateral al de Retzius (espacio de Bogros). El saco herniario deberá separarse cuidadosamente de los elementos del cordón, seguido se introduce la malla, la cual puede fijarse o no. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP VENTAJAS DE LA TEP: Se trabaja en el espacio preperitoneal donde se encuentra el saco herniario, lo que se traduce en disminución en el riesgo de lesión a órganos abdominales y formación de adherencias. Facilidad de colocación de malla grande para la cobertura de áreas potenciales de hernias. No hay necesidad de cerrar el peritoneo ya que el espacio de trabajo es el preperitoneal. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP Disminución de tiempos quirúrgicos en caso de hernias directas, femorales e indirectas pequeñas, ya que no existe un saco grande adherido al cordón espermático, lo que permite una fácil reducción del mismo y rápida colocación de la malla. Menor dolor por ser menos invasiva, lo que repercute en menor incapacidad laboral. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP DESVENTAJAS DE LA TEP: Se trabaja en espacio pequeño existiendo mayor dificultad para identificar estructuras anatómicas. Debido a las características del espacio preperitoneal (fácil sangrado y presencia de grasa) existe menor iluminación, lo que dificulta el procedimiento quirúrgico. Es más costosa si se toman en cuenta insumos de quirófano, ya que se utiliza trócar balón disector.

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP COMPLICACIONES: Intraoperatorias: Su incidencia se estima entre el 0% y el 3%, siendo con más frecuencia el resultado del procedimiento laparoscópico, y de forma infrecuente consecuencia de la reparación herniaria.

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP Relacionadas con la técnica laparoscópica: Pueden obligar a la reconversión de la técnica en cirugía abierta. Se han descrito: - Hipercapnia. - Problemas técnicos. - Lesiones por punción de los trócares. Usualmente vasculares o viscerales (vejiga sobre todo y en menor frecuencia intestino) (0.1-0.3%). - Hernias en los sitios de punción.

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP Relacionadas con la reparación de la hernia. - Lesiones vasculares. - Lesión vesical. La frecuencia es de 0.4%. El mayor riesgo de lesión vesical lo representa la colocación del trocar suprapúbico, por lo que se puede minimizar el riesgo si se el paciente orina previo a la cirugía o si se coloca una sonda.

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP Lesión Intestinal. Es muy rara en la técnica totalmente extraperitoneal. Su frecuencia oscila entre un 0.1% y un 0.27%. Surg Clin North Am 2001; 81: 473-84.

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP Postoperatorias: Son las más frecuentes, y se sitúan entre un 5% y un 12.4%.

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP Locales. - Enfisema subcutáneo. - Hematoma-equimosis y/o seroma. Nerviosas. - Neuralgia cutánea. Meralgia parestésica. (Ilioinguinal, femorocutáneo).

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP Testiculares. - Dolor posoperatorio transitorio. - Hidrocele. - Atrofia testicular. Urinarias. - Retención urinaria.

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP Relacionadas con la malla. - Migración. - Infección. - Adherencias y fístulas a órganos intraabdominales.

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP De febrero de 1995 a agosto del 2002, en el centro de entrenamiento del IMSS de Tijuanase realizaron 1,050 plastías inguinales con abordaje laparoscópico en 1,000 pacientes. De los mil pacientes intervenidos quirúrgicamente 780 fueron hombres (78%), 220 mujeres (22%); el rango de edad osciló de los 17 años a los 82 con una media de 42. Cirujano General Vol. 25 Núm. 4 - 2003

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP La hernia más frecuente fue la indirecta, presente en 760 pacientes (76%), la directa, en 220 (22%) y la femoral en 20 (2%). El lado más afectado fue el derecho, en una proporción de 2/1. En cincuenta pacientes existió bilateralidad de la hernia (5%); 65 (6.5%) se reintervinieron por recurrencia. Cirujano General Vol. 25 Núm. 4 - 2003

PLASTÍA INGUINAL TIPO TEP A 580 (58%) se les realizó técnica tipo TAPP y a 420 (42%) tipo TEP. La morbilidad fue de 8.5% (85 pacientes), consistió en: seromas (58 pacientes), infección de la herida quirúrgica en siete, lesión nerviosa en tres, reintervención en dos, uno por sangrado y otro por migración de la malla a la vejiga; hubo recurrencia en 15 pacientes (1.5%). Cirujano General Vol. 25 Núm. 4 - 2003

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