ISSSTE CMN “20 de Noviembre” Departamento de Cirugía Experimental HIPERTENSION PORTAL ASCITIS

HIPERTENSION PORTAL Alteraciones hemodinámicas a nivel vascular esplácnico Aumento en la resistencia vascular Aumento del flujo sanguineo en el territorio portal

HIPERTENSION PORTAL Alteraciones hemodinámicas a nivel vascular sistémico Aumento del gasto cardiaco Disminución de resistencia vascular.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA Egipto Papiros de Ebers Relación entre ascitis y enfermedad hepática.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1877 Eck Sugirió la aplicación de un shunt portocava en ascitis. 1893 Pavlov Desarrolló experimentalmente la encefalopatía posterior a la derivación. 1894 Banti Aconseja la esplenectomia en hipertensión porta.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1900 Gilbert y Cols Acuña el termino de hipertensión portal. ? Relación entre várices esofágicas con obstrucción venosa portal.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1903 Eck Primera fistula en humanos. 1907 Routte Primer shunt peritoneo venoso por ascitis

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1912 Lenoir Primer shunt portocava termino lateral. 1912 Rosenstein Primera derivación portocava latero-lateral. No reporta supervivencia a largo plazo. 1913 Bogoras Realiza el shunto portocava inferio mesentérica superior .

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1928 Mc Indoe Asocia cirrosis a hipertensión portal.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1933 Walters Sugiere el uso de escleroterapia para tratamiento de varices esofágicas. 1936 Craaford y Frenckner Aplican por primera vez escleroterapia. 1937 Thomposn y cols Asocia la hipertensión venosa esplénica a la hipertensión porta.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1940 Macbeth Emplea por primera vez escleroterapia en USA. 1940 Whipple y cols Inician la era moderna de la cirugía descompresiva con anastomosis portosistémicas centrales. 1942 Blalock Aconseja la anastomosis con sutura y shunt esplenorrenal terminolateral.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1942 Linton Efectua esplenectomia y shunt esplenorrenal termino-lateral. 1949 Boerma Introduce la ligadura transesofágica de várices.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1953 Marion y Clatworthy Reintroducen el shunt cava inferior-mesentérica superior por interposición en forma independiente. 1955 Macbeth Usa la escleroterapia con buenos resultados en Inglaterra.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1963 De Rosende-Alves Emplea injertos para shunt mesocava. 1967 Warren Emplea derivaciones selectivas , usando protesis esplenorrenal distal y portocava de pequeño tamaño.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1970 Maillard Primera arterialización de hígado y shunt portocava. 1975 Bailey Redescubre la escleroterapia y reincorporación de la técnica al uso terapeutico actual. 1977 Sugiura y Futagawa Introducen la desvascularización esofagogástrica modificada, usando corte esofágico y esplenectomia.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA 1985 Millikan Efectua derivaciones esplenorenal central. 1986 Orloff Implanta la derivación portocava terminolateral como manejo de urgencia. 1989 Soutter Apoya en manejo de urgencia de las várices esofágicas.

HIPERTENSION PORTAL HISTORIA Inicia la era de uso de TIPS .

PREGUNTAS

HIPERTENSION PORTAL ANATOMIA v.Porta Se forma por detrás del cuello de páncreas Unión de la mesentérica superior y de la esplénica. Mide 5 cm. Drenaje sanguineo desde el esófago hasta la parte superior del canal anal.

HIPERTENSION PORTAL ANATOMIA

HIPERTENSION PORTAL ANATOMIA vasos hepáticos

HIPERTENSION PORTAL ANATOMIA vasos hepáticos

HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA 9a causa de muerte en México. 4a causa de muerte en individuos de 25 a 45 años. STDA e HP se presentan en el 15% de pacientes con cirrosis. 30% al 60 % fallecen en el primer episodio de hemorragia. Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995

HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA STDA e HP Se presentan en el 15% de pacientes con cirrosis. 30% al 60 % fallecen en el primer episodio de hemorragia. Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995

HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA STDA e HP El 25% fallece por hemorragia dentro del primer año. 30% del total de pacientes con HP son candidatos a tratamiento quirurgico. *Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995

HIPERTENSION PORTAL ANATOMIA

HIPERTENSION PORTAL ANATOMIA

HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN HEMODINAMICA Presion en cuña suprahepáticas normal Presion en cuña suprahepáticas elevada CRONOLOGICA Aguda Crónica Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995

HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICAS Aumento de resisitencia vascular Aumento en el flujo sanguineo EPIDEMIOLOGICA Frecuentes Esporádicas.

HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN HISTOLOGICAS Presinusoidal Sinusoidal Post-sinusoidal

HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN 1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL 1a.- Extrahepática 1b.- Intrahepática 2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL* 3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL 3a..- Intrahepática 3b.- Extrahepática 3c.- Cardiacas 4.- Hiperreflujo

HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACION 3b.- 3a.- 2.- 1b.- 1a.-

HIPERTENSION PORTAL 1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta). Neonatales Onfalitis neonatal Atresia congénita Sec. a estasis Secundaria a cirrosis Secundaria a deshidratación grave

HIPERTENSION PORTAL 1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta). Hipercoagulabilidad Policitemia Trombocitosis Anticonceptivos orales Obstrucción mecánica Tumores Adenopatias periportales Adenopatías pancreatitis.

HIPERTENSION PORTAL (1) 1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. INTRAHEPATICA. Fibrosis hepática congénita Cirrosis biliar primaria Infecciosas Esquistosomiasis Sarcoidosis

HIPERTENSION PORTAL (2) 1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. INTRAHEPATICA. Esclerosis hepatoportal (HP-primaria) Padecimientos mieloproliferativos: Enf. Hodgkin Leucemia mieloide Toxicidad por arsénico

2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL HIPERTENSION PORTAL 2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL Cirrosis Degeneración grasa Hepatitis tóxica Enfermedad de Wilson

3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL HIPERTENSION PORTAL 3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL INTRAHEPATICA (1). Cirrosis: Nutricional Posnecrótica Biliar secundaria.

3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL HIPERTENSION PORTAL 3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL INTRAHEPATICA (2). Hemocromatosis Hepatitis Viral Alcoholica

HIPERTENSION PORTAL 3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL INTRAHEPATICA (3). Sindrome de Budd Chiari Intrahepático con enfermedad venoclusiva Estados de hipercoagulabilidad

3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL HIPERTENSION PORTAL 3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL EXTRAHEPATICA (1) Tabiques congénitos suprahepáticos de la cava Sx Budd Chiari extrahepático Traumatismos

3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL HIPERTENSION PORTAL 3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL EXTRAHEPATICA (2) Neoplasias Hepáticas Renales y suprarrenales Sepsis

3c.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL HIPERTENSION PORTAL 3c.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL EXTRAHEPATICA CAUSAS CARDIACAS Pericarditis constrictiva Insuficiencia cardíaca congestiva

4.- Hipertensión portal por hiperaflujo HIPERTENSION PORTAL 4.- Hipertensión portal por hiperaflujo Fistula arteriovenosa entre arteria hepática y: Vena porta Esplénica Mesentérica Esplenomegalia masiva

PREGUNTAS

HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA Impedimento para la llegada del flujo de la sangre esplácnica al corazón derecho

HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA La diferenciación diagnóstica entre bloqueos presinusoidales , sinusoidales y postsinusoidales depende de la medición de dos variables fisiológicas: Presión venosa portal (de 9 a 12 mm Hg) Presión suprahepática enclavada.

HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA Dilatación importante y comunicación hacia la circulación esplacnica. V. gastrica izq. V. gastricas cortas V. esofágicas

HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA Dilatación importante y comunicación hacia la circulación venosa en general V. Intercostales V, diafragmáticas Comunicación con sistema ácigos.

HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA Reapertura de colaterales hacia la circulación sistémica Comunicación con venas paraumbilicales.

HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO Historia clinica Exámen físico Pruebas de laboratorio Gabinete

HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO GENERALMENTE CURSA SILENTE Ascitis Hiperesplenismo Várices esofágicas Encefalopatía hepática

HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO ASCITIS Obstrucción postsinusoidal Hipoalbuminemia Disminución de la presión osmótica.

HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO HIPERESPLENISMO Esplenomegalia Leucopenia menor de 4000/ml Trombocitopenia  100-000/ml

HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO VARICES ESOFAGICAS: Presión porta arriba de 12 mm Hg Erosión de mucosa esofágica  Espesor de la pared y de la mucosa que cubre la várice.

HIPERTENSION PORTAL

HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO ENCEFALOPATIA Hiperamonemia por la alteración de la función hepatocelular con: Somnolencia (sin alteración de la conciencia) Hipertonicidad Confusión Delirio Coma

HIPERTENSION PORTAL GABINETE USG Y DOPPLER DUPLEX Biopsia de Hígado* Estudios c/medio de contraste Angiografía TAC Gamagrafia de hígado y bazo

HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO ENDOSCOPIA CPRE LABORATORIO Estimación indirecta de HP: análisis de ascitis*

HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO QUIRURUGICO ELECTIVO URGENCIA

HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS Reposo Restricción sodio de 250 a 500 mg/ 24 hrs líquidos 1000 ml/24 hr Diuréticos Espironolactona 100mg/24 hrs Con hidroclortiazida 100mg/ 24 hrs.

HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO ENCEFALOPATIA HEPATICA Reducción del ingreso de proteínas Limpieza intestinal para reducir la circulación enterohepática de urea y substancias aminogénicas Tratar parámetros reversibles *Dependerá del estadio de la encefalopatía.

HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QX Paracentesis Infusión de liq. ascitico autógeno Derivación peritoneo-venosa

HIPERTENSION PORTAL VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (0)

HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1) Reemplazo de volúmen y control liquidos Escleroterapia Sonda de Sengstaken - Blakemore Lavado con soluciones frias ???

HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2) Medicamentos Propanolol 20 a 40 mg/24 h Nitroprusiato de sodio 0.5 mg/min Vasopresina 20 U en bolo en 500 cc sol. Gluc CONTINUAR infusión 0.4 a 0.9 u / min Somatostatina Prevención de encefalopatía (enemas)

HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1) Ligadura de las várices Sección del esófago Vigilar causas gástricas de sangrado.

HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2) Derivaciones Portosistémicas de urgencia: Shunt portocava termino-lateral Latero-lateral Mesocava con injerto en H.

HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO DERIVACIONES SELECTIVAS DERIVACIONES SISTEMICAS PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION.

CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA TRATAMIENTO QUIRURUGICO HIPERTENSION PORTAL CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA TRATAMIENTO QUIRURUGICO Clasificación de Child Estimación del flujo portal Determinación enzimatica

DERIVACIONES SISTEMICAS HIPERTENSION PORTAL DERIVACIONES SISTEMICAS Shunt portocava término - lateral Shunt portocava látero - lateral Shunt mesocava en H

PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION HIPERTENSION PORTAL PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION Transtorácicas Ligadura de várices Transección esofágica simple Transección esofágica con devasc. esofago-gástrica. (SUGIURA) cardiectomia.

PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION HIPERTENSION PORTAL PROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION Transabdominales Devascularización esofago-gástrica, (Tanner) Cardiectomía y ligadura de las venas coronarias.

DERIVACIONES SELECTIVAS HIPERTENSION PORTAL DERIVACIONES SELECTIVAS Shunt espleno-renal distal (Warren) Shunt espleno-cava

INDICACIONES PARA WARREN HIPERTENSION PORTAL INDICACIONES PARA WARREN Paciente no alcoholico Función hepática relativamente satisfactoria Estado general adecuado Hemorragia moderada

CONSIDERACIONES PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO DE SUGIURA HIPERTENSION PORTAL CONSIDERACIONES PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO DE SUGIURA Pacientes que no se puede realizar derivación por trombosis de venas porta, mesentérica y esplénica. Pacientes que no tienen cirrosis alcoholicca Pacientes con función hepática razonablemente satisfactoria.

CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA HIPERTENSION PORTAL CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA Presencia de hepatitis alcohólica aguda Coagulopatía que no cede con plasma fresco congelado y factores de coagulación

CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA HIPERTENSION PORTAL CONTRAINDICACIONES PARA LA CIRUGIA DE URGENCIA Patologías relacionadas de manera indirecta con la hepatopatía: IRA Sepsis Cardiopaatia intensa Enf. respiratoria grave

HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO GABINETE Medición directa del gradiente de presión portal: Presión de vena porta intrahepática Presión cuneiforme capilar de vena hepática Presión intraesplénica Catéter de vena umbilical