Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG CASO CLINICO MARZO 2011 Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG

FICHA DE IDENTIFICACION Nombre: ALC Sexo: Femenino Edad: 62 años Origen: DF Religión: Católico Estado Civil: Viuda Ocupación: Ama de casa

AHF Padre finado de 69 años por IAM, Madre finada de causa desconocida. Resto interrogado y negado

APNP Habitación: Habita en casa propia que cuenta con todos los servicios intra y extradomiciliarios. Higiénicos: adecuados. Alimentación: adecuada en cantidad y calidad. Tabaquismo, Etilismo y Toxicomanías negados. Tipo de sangre y RH: O positivo. Esquema de vacunación: básico completo, sin inmunizaciones recientes. Actividad Física: Sedentarismo.

APP Alérgicos: Negado Transfusionales: Negado Quirúrgicos: Qx de rodilla hace 10 años. Instrumentación lumbar hace 7 años. Funduplicatura Nissen por laparoscopia 3 años previos. Qx de hombro en enero de 2011. Traumáticos: Negados Médicos: Artritis Reumatoide de 2 años de evolución, en tratamiento no especificado. Depresión mayor desde hace 4 años, en tratamiento Paroxetina y Clonazepam por las noches.

AGO Menarca a los 11 años Ciclos 28 x 4 dias Gesta 3 Partos 3 FUR hace 14 años Actualmente sin terapia de sustitución hormonal

PA (8 marzo 2011) Paciente que acude al servicio de urgencias por presentar dolor epigástrico de tipo ardoroso – opresivo, 9/10, con irradiación hacia ambos hipocondrios, que se ha incrementado en las últimas 12 horas, pero que lo tiene desde hace 1 semana, acompañado de intolerancia a la via oral, náuseas, diaforesis, palpitaciones, y escalofrios, refiriendo haber tenido picos febriles en casa desde 1 semana antes de la evaluación, en varias ocasiones durante el dia. Recibió tratamiento en casa empírico a base de paracetamol y metamizol, así como bonadoxina sin mejoría de los síntomas. No hay cambios en las evacuaciones, solamente refiere bajos volúmenes urinarios, muy concentrado.

TA 96/67mmHg FC 108 x’ FR 22 x´ Temp 36.6°C EF TA 96/67mmHg FC 108 x’ FR 22 x´ Temp 36.6°C Fascies dolorosas. Consciente, alerta, palidez generalizada de tegumentos. Mucosa oral deshidratada. Campos pulmonares hipoventilados, de predominio izquierdo. Ruidos cardiacos aumentados en frecuencia, sin fenómenos agregados. Abdomen rígido, ligeramente distendido, muy doloroso a la palpación superficial en cuadrantes superiores. Peristalsis abolida. Signo de rebote positivo. Pérdida de la matidez hepática. Se visualiza equimosis periumbilical, la refiere tener desde hace mas de 1 mes, asociada a traumatismo con una silla. MsPs sin alteración. Llenado capilar de 3 segundos. Pulsos filiformes. Glasgow 15. Resto, sin alteración aparente.

?

2 vías periféricas Catéter venoso central Desaturación y aumento del esfuerzo respiratorio = intubación orotraqueal

Biometría Hemàtica Tiempos de Coagulación Hb 10.6 TP 13.4 Hto 31.8 INR 1.14 Plaq 434 TPT 33.3 Leuc 14.6 Neut 81 Linf 8

Química Sanguínea Na 134 K 3.1 Cl 97 CO2 23 Glu 101 Bun 4.4 Ur 11.4 Cr 0.71 Ac U 0.9 Col 149 Trig 69 TGO 40 TGP 22 DHL 120 FA 100 Alb 2.2 Ca 8.2 P 2.75 Procalc. 0.42 ng/dl

TELE DE TORAX

Rx ABDOMEN 2 POSICIONES

TAC ABDOMINAL

CIRUGIA

Dx preoperatorio: Úlcera Gástrica Perforada pble. Secundaria a AINE´s Qx Programada: Laparoscopía Diagnóstica

VIDEO

Qx Realizada Laparoscopia Diagnóstica Drenaje de Absceso Endoscopía transoperatoria Parche de Graham Colocación de drenaje 1:30 hr

Evolución UTI durante 2 días, afebril. Leucos <10,000 Pasa a piso. Dolor epigástrico. Drenajes Serohemáticos 80-150 cc. Fiebre al 5º y 6º dia, 38°C Tolera via oral, evacuaciones normales. Alta por Mejoria EIH 10 dias

ULCERA GASTRICA PERFORADA Dr. Marcos A Velasco Pérez RCG

Disminución receptores hidrofóbicos Supresión síntesis Pg AINE´s = sangrado 50-70/100,000 Hab. Perforación 7/100,000 Hab Pérdida de mucosa >5mm Angulo de la curvatura menor H. Pylori J Am Coll Surg 2009; 08.014 Int J Care 2010; 11: 25-32

Clasificación de Johnson Tipo 1: Cuvatura menor. Aclorhidria Tipo 2: cuerpo y bulbo duodenal. Asociadas a hipoersecresión Tipo 3: Prepilóricas Tipo 4: unión GE y fúndicas Tipo 5: Múltiples. AINE´s

Ashley SW, Evoy D, Daly JM: Stomach, in Schwartz SI (ed): Principles of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2003 p 1181

Mortalidad 2.5-5.8 / 100,000 hab 2 meses: 6-12 % Al 6º mes: 17% Al año: 31% J Am Coll Surg 2009; 08.014 Int J Care 2010; 11: 25-32

Prostaglandinas Protege: alcohol, HCl, sales biliares, etc Estimula secreción mucosa de HCO3 Aumentan el flujo sanguíneo a nivel de la mucosa Previenen la ruptura de la barrera mucosa gástrica, acelerando la proliferación celular Estimula transporte iónico y la producción de monofosfato de adenosina cíclico J Am Coll Surg 2009; 08.014 Int J Care 2010; 11: 25-32

ESTÓMAGO NORMAL

EROSIONES GÁSTRICAS

EROSIONES POR AINES

GASTRITIS EROSIVA FÚNDICA Y ANTRAL

GASTRITIS POR A.I.N.E.S

GASTRITIS CRÓNICA POR H.P.

Relación H. Pylori 1.79% AINE´s 4.85% Asociados = 6.13% Lancet 2009; 374: 1449-61

Lancet 2009; 374: 1449-61

Mayores de 65 años : 50% tiene dolor Billroth II + GYAYR Parche de Graham NOTES 28 min vs LAP 31 min Mortalidad del 10 al 24 % Sangrado = urgencia Mayores de 65 años : 50% tiene dolor Billroth II + GYAYR Vagotomia supraselectiva Notes Omental Patch Repair of Gastric Perforation Is Comparable to Laparoscopic Repair in a Porcine Model. E. A. Moran, M. Guebner, C. Gostout, J. Bingener; Mayo Clinic, Rochester, MN Am J Surg 2005; 190: 775-779

Ramsay Camp. Gastroduodenal procedures Ramsay Camp. Gastroduodenal procedures. American college of surgeons 2003. WebMD

Ashley SW, Evoy D, Daly JM: Stomach, in Schwartz SI (ed): Principles of Surgery, 7th ed. New York: McGraw-Hill, 2003 p 1181

GRACIAS