TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA Clara Muñoz Endrino Hospital Vega Baja

INTRODUCCIÓN

Momento del embarazo en el que se produjo la parasitemia INFECCIÓN AGUDA MATERNA Parasitemia fugaz (una semana) (asintomática, síntomas inespecíficos) Único momento de riesgo para feto RIESGO: directamente proporcional a la edad gestacional. GRAVEDAD: inversamente proporcional a la edad gestacional. Parasitema fugaz: 7 días. Los parásitos circulantes invaden y se multiplican en el interior de las células placentarias y posteriormente alcanzan la circulación fetal (retraso de la transmisión de la placenta al feto 4-16 semanas). RIESGO:(15% 1er TMT, 30% 2º TMT, 60% 3er TMT, 90% final del embarazo) GRAVEDAD:Infecciones primer TMT: Muerte, graves lesiones oftalmológicas y del SNC. En el 3er TMT: enfermedad leve o subclínica. Para establecer el riesgo y el pronóstico, hay que conocer la semana de gestación en que ocurrió la infección, que se realiza con el perfil de anticuerpos y la PCR para Toxoplasma en líquido amniótico. Momento del embarazo en el que se produjo la parasitemia

PERFIL DE ANTICUERPOS FRENTE A TOXOPLASMA GONDII Avidez de los anticuerpos Ig G: Baja avidez los formados los 3 primeros meses y alta avidez los de los meses posteriores. Es la técnica más ajustada para precisar el momento de la infección aguda. Avidez de los anticuerpos IgG: apetencia de las Ig específicas al Ag. Baja avidez las formadas en los 3 primeros meses. Alta avidez las posteriores. Ig M: Aunque con algunas técnicas (ISAGA-Análisis de aglutinación inmunoabsorbente), la duración puede llegar a los 2 años. Por eso es poco útil su positividad para precisar el momento de la infección aguda. Ig A: - Ig M: Aparecen 1-2 semas tras parasitemia, mantienen un pico durante unos 2 meses y descienden durante otros 6-9 meses. - Ig A: Similar a Ig M pero con duración más corta, de 4 a 5 meses. Ig G: Se forman 1-2 semanas después de los Ig M, se elevan hasta alcanzar un pico a los 2-4 meses, permaneciendo elevados 12-24 meses, tras los cuales desciende durante 2-3 años, para permanecer positivos de por vida.

SITUACIONES POSIBLES Perfil Ac Significado NADA Situación E Situación D Situación C Situación A Situación B Perfil Ac Significado Situación A IgG + IgM e IgA - Infección antigua Mujer inmunizada Situación B Seroconversión Infección actual Situación C IgG en ascenso en 2 muestras con IgM + Infección <3 meses Situación D IgG elevada y estable IgM y/o IgA + Infección >3-6 meses (depende de títulos de IgM) Situación E IgG + (elevada) IgM + IgA - Parasitemia en los 4-6 meses previos NADA Partimos de que la determinación de anticuerpos frente Toxoplasma se realiza en el primer trimestre del embarazo. Situación A: Como IgA e IgM duran 4-5 m y 6-9 meses respectivamente, sin son negativos, es porque la infección fue anterior al momento de la gestación. Situación B: Para constatar una seroconversión, han de realizarse dos determinaciones serológicas. Situación C: Tb tendrían que haber dos determinaciones. Una baja avidez de IgG en una sola muestra con Ig M positiva tendría el mismo valor. Situación D: > de 3-6 meses pq Ig G está subiendo y se estabiliza > 2-4 meses. El diagnóstico postnatal puede ser difícil después del tratamiento materno ya que los lactantes pueden no presentar las características clínicas o serológicas típicas. AMNIOCENTESIS: PCR de Toxoplasma

ESTUDIO DEL RECIÉN NACIDO

RIESGO DE INFECCIÓN/AFECTACIÓN FETAL B PRIMER TMT SEGUNDO TMT TERCER TMT Riesgo A No hay riesgo Riesgo B Abortos o graves secuelas Cualquier presentación al nacimiento Formas asintomáticas tardías si no se trata Riesgo C Como anterior. Si ↑ de IgG a partir de títulos altos  parasitemia + 2-3 meses Riesgo D Infección pregestacional Infección pregestacional o primeras semanas (Muy bajo riesgo de infección) Infección gestacional Alto riesgo Cualquiera de sus formas Riesgo E Como anterior El riesgo de infección es directamente proporcional a la edad gestacional y la gravedad de la misma es inversamente proporcional: Primer trimestre: Bajo riesgo. 2º Trimestre: Riesgo moderado. 3er trimestre: Alto riesgo. Riesgo E: En segundo TMT (IgA -)  infección gestacional Riesgo D, segundo TMT: descartar la infección fetal si el RN está asintomático

CLASIFICACIÓN DEL RN Sin historia gestacional Con infección gestacional IgM y/o IgA +: RN INFECTADO (sintomático o asintomático) IgM/IgA -, IgG +: Síntomas (excluir CMV): RN INFECTADO Asintomático: Infección 1er TMT: NO INFECTADO Infección 2º o 3er TMT: INFECCIÓN PROBABLE SÓLO CUANDO HAY SÍNTOMAS IgM y/o IgA +: RN INFECTADO IgM/IgA -, IgG +: (Realizar PCR para Toxoplasma en sangre, LCR, y orina y titulación de IgG) PCR + y/o IgG ↑: RN INFECTADO PCR -, IgG – o estable: NO INFECTADO Sin historia gestacional: sólo se realiza cuando hay síntomas. En situación 1: no puede haber una IgG negativa ya que esta pasa de la madre (sería un error de laboratorio). Ig G negativa en 4-8 meses: RN no infectado. Ig G el niño nace con una carga de Ig G de la madre por transferencia placentaria. Éstos Acs transferenciales suelen durar entre 3 y 6 meses, con una fuerte caída en los dos meses posteriores (luego el descenso es mas lento). Por lo tanto habrá que sospechar cuando los títulos sean estables en los meses posteriores. Infección Gestacional Primer trimestre: Es muy rara la enfermedad asintomática. Infección en segundo o tercer trimestre: Son frecuentes las formas asintomáticas.

ESTUDIO DEL RECIÉN NACIDO - Hemograma y Bioquímica. - IgG, IgM e IgA en sangre de cordón. - Bioquímica y celularidad de LCR - PCR de Toxoplasma en sangre, orina y LCR - ECO o TAC cerebral. - Fondo de ojo. Ig en sangre de cordon o en los primeros dias de vida. En RN con síntomas o con riesgo de infección. PCR de toxoplasma en el RN: elevado número de falsos positivos. No es una técnica excluyente. Sirve de apoyo a otras técnicas.

Pirimetamina + Sulfadiacina + Ácido folínico TRATAMIENTO DEL RN INFECCIÓN CONFIRMADA Pirimetamina + Sulfadiacina + Ácido folínico + Prednisolona 1-2 meses si proteinorraquia o coriorretinitis DURACIÓN: 12 meses. 2. INFECCIÓN DUDOSA Corticoides 1-2 meses o hasta que coriorretinitis deja de ser activa. Sintomático: Pirimetamina: 6 meses diaria. 6 meses en días alternos. Sulfadiacina: Diaria.Ác. Folínico: 3 días a la semana. Asintomático: Pirimetamina diaria 2-6 meses, luego en días alternos. CONTROLES: Hemograma (neutrófilos). Cada 1-2 semanas. Si N estabilizados, espaciar los controles. Si neutropenia (N<1000), aumentar dosis de ác. folínico al doble. Sedimento urinario (toxicidad farmacológica). Si existe neutropenia y no hay respuesta tras aumentar la dosis de ácido folínico, se suspenderán la pirimetamina y la sulfadiacina y se dará espiramicina hasta que la cifra de N sea mayor de 1000, momento en el que se volverá a tratamiento inicial. Infección en 2º o 3er TMT: Tratamiento con seguimiento de Ig G y retirada si Ig G se hace negativa o desciende fuertemente. Infección en 1er TMT: Seguimiento de Ig G sin tratamiento. Muy rara la enf. asintomática.

SEGUIMIENTO DESPUÉS DEL TRATAMIENTO Una vez finalizado el tratamiento: Fondo de ojo, serología completa y ECO cerebral/TAC Signos de curación Elevación significativa de IgG o reactivación de coriorretinitis Fondo de ojo c. 1-2 años hasta la pubertad. A partir de ahí cada 6 meses. Nuevo tratamiento: Pirimetamina + Sulfadiacina + Ác. folínico durante 2-3 meses. No está claro el seguimiento adecuado de estos pacientes: qué hacer ni periodicidad (elevaciones de IgG que no se saben interpretar, aunque recomiendan fondo de ojo). Si signos de curación, despues de pubertad, cada 6 meses pq hay riesgo de recaída a pesar de tratamiento correcto. Seguimiento de CUALQUIER niño con TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA  hasta PASADA LA PUBERTAD

PRIMER CASO CLÍNICO INFECCIÓN MATERNA GESTACIONAL DIAGNOSTICADA Y TRATADA EN LA GESTACIÓN.

PRIMER CASO CLÍNICO ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: Embarazo: controlado. Seguimiento hospitalario desde las 14 semanas + 2 días gestación por serología frente a Toxoplasma con Ig M (+) e Ig G (+) con test de avidez baja: INFECCIÓN RECIENTE POR TOXOPLASMA.

PRIMER CASO CLÍNICO EVOLUCIÓN: Se inició tratamiento materno con Espiramicina. Estudio de PCR de Toxoplasma en sangre materna y Líquido amniótico (amniocentesis a las 17 semanas + 5 días): Negativo.

PRIMER CASO CLÍNICO ACTITUD EN RECIÉN NACIDO: - Hemograma y Bioquímica. - IgG, IgM e IgA en sangre de cordón. - Bioquímica y celularidad de LCR - PCR de Toxoplasma en sangre, orina y LCR - ECO o TAC cerebral. - Fondo de ojo. Se inicia tratamiento al nacimiento con: PIRIMETAMINA + SULFADIAZINA + ÁCIDO FOLÍNICO

SEROLOGÍA DEL RECIÉN NACIDO:

Con infección gestacional PRIMER CASO CLÍNICO Con infección gestacional IgM y/o IgA +: RN INFECTADO (sintomático o asintomático) IgM/IgA -, IgG +: Síntomas (excluir CMV): RN INFECTADO Asintomático: Infección 1er TMT: NO INFECTADO Infección 2º o 3er TMT: INFECCIÓN PROBABLE INFECCIÓN DUDOSA Infección en 1er TMT: Seguimiento de Ig G sin tratamiento. Muy rara la enf. asintomática.

DIAGNÓSTICO DE TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA A POSTERIORI EN UN ESCOLAR DE 3 AÑOS.

SEGUNDO CASO CLÍNICO MOTIVO DE CONSULTA (24/11/2011): Escolar de 3 años y medio que se remite a consulta externa de Neuropediatría por estrabismo desde los primeros meses de vida y cicatriz en ojo izquierdo valorada en oftalmología compatible con coriorretinitis. Presenta además retraso del lenguaje y torpeza motora (corre de forma extraña). ANTECEDENTES FAMILIARES: No hermanos. No enfermedades de interés. ANTECEDENTES PERSONALES: Embarazo controlado. Diabetes gestacional controlada con dieta. Serología frente a Toxoplasma Ig G (-) en primer trimestre, desconocida en último trimestre. Parto a las 38s + 6d. Apgar 9/10. Desarrollo psicomotor: marcha libre 13-14 mes, primeras palabras antes. Desarrollo posterior del lenguaje lento. Actualmente habla bastante pero a media lengua y no está claro que comprenda todo. Pilomatrixoma pendiente de intervención quirúrgica.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Perímetro craneal en p90. Estrabismo EXPLORACIÓN FÍSICA: Perímetro craneal en p90. Estrabismo. Tono y fuerza normales con ROT vivos de forma difusa sin asimetrías. Marcha normal. Pinza torpe bilateral. Resto sin hallazgos patológicos. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS QUE APORTA: Serología de mayo/2009 solicitada por OFT con Ig G (+) frente a Toxoplasma, con Ig M (-). JUICIO DIAGNÓSTICO: SOSPECHA DE TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SOLICITADAS: - Hemograma y Bioquímica. - IgG, IgM e IgA en sangre de cordón. - Bioquímica y celularidad de LCR - PCR de Toxoplasma en sangre, orina y LCR - ECO o TAC cerebral. - Fondo de ojo. Bioquímica y Cultivo de LCR: Negativo.

¿QUÉ PASÓ? Según las recomendaciones de la OMS en 2003, se ha demostrado la eficacia de la aplicaciónde las medidas higiénico-dietéticas destinadas a evitar la infección durante el embarazo. Sin embargo, exixte controversia sobre la oportunidad de implantar programas de prevención secundaria de la toxoplasmosis como medida de de salud pública, como el cribado sistemático de la gestante.

¿QUÉ ES LO QUE HAY QUE HACER? CONSELLERIA DE SANITAT CIRCULAR 3/2007 Regulación del control de las infecciones congénitas y perinatales en la Comunidad Valenciana. Toxoplasma: Para determinar el estado inmune de la mujer frente al parásito, es suficiente la investigación cualitativa de anticuerpos Ig G anti-Toxoplasma en el primer trimestre de gestación, lo más precozmente posible. Se prescindirá de esta determinación cuando la mujer documente una determinación positiva previa. Si la paciente no tiene anticuerpos frente a este parásito, debe realizarse estudios serológicos trimestrales para detectar precozmente la primoinfección si ésta se produce. Si la mujer no presenta anticuerpos tipo IgG, se le debe recomendar que ponga en práctica las medidas de prevención de esta infección (No tener contacto con gatos, congelar la carne a -20º durante 24 horas, lavar las verduras y frutas…) Si la mujer presenta anticuerpos IgG y no hay datos que sugieran una infección aguda, se debe suponer que la mujer ha sufrido una infección previa al embarazo y por tanto no hay riesgo de infección congénita en éste ni en sucesivos embarazos, por lo que no tiene que repetirse la determinación de anticuerpos. ¿Cuándo se hace exactamente la determinación?-Matrona/Ginecólogo. -¿Cómo se determinan las Ig Gs cuantitativamente para poder adivinar si están en la fase de subida? ¿Qué es lo que se hace exactamente ahora cuando las IgG son negativas? Que se hace cuando se comprueba que la mujer está infectada?

¿QUÉ SE HACE EN NUESTRO HOSPITAL? Actualmente, y desde el año 2007, se realiza la determinación conjunta de Ig G e Ig M frente a Toxoplasma en la serología del primer trimestre del embarazo. En caso de Ig G (+) e Ig M (-), se considera inmunizada a la gestante. En caso de Ig G (-) e Ig M (-), se considera no inmunizada y con potencial riesgo de infección, por lo que se realizan las recomendaciones ya mencionadas y se realiza nueva determinación de Ig G en segundo y tercer trimestre de gestación. En caso de Ig G (+) e Ig M (+), se determina la avidez de la Ig G para conocer el momento de la infección, se considera a la embarazada como infectada y se inicia tratamiento con espiramicina.

BIBLIOGRAFÍA Nelson. Tratado de Pediatría. 16º Edición. Año 2000. Protocolo Toxoplasmosis Congénita. Hospital General de Castellón. Dra. C. Mezquita. 1995. Protocolo Toxoplasmosis Congénita Hospital La Paz. Manual de diagnóstico y terapéutica en Pediatría.4º edición. Pág. 369-73. F. Del Castillo Martín. Diagnóstico de la Toxoplasmosis Congénita. Jano Vol 56. Nº 1295. J. López Sastre et al. Infecciones Perinatales. Infecciones congénitas. Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Asociación Española de Pediatría. Tomo 6, pág.153-59.  H. Pelloux et al. Toxoplasmose congénitale : prévention chez la femme enceinte el prise en charge du nouveau-né. Arch. Pédiatr.2002 :9 :206-12  M. Sierra et al. Diagnóstico serológico de las infecciones por toxoplasma gondii. Control de calidad SEIMC. www. seimc.org/control/revi_sero/toxo.htm.

GRACIAS