DEMENCIAS

DEFINICIÓN Síndrome clínico adquirido, de naturaleza orgánica que se caracteriza por deterioro progresivo y persistente de las funciones intelectuales (memoria, lenguaje, praxias, funciones ejecutivas…), acompañado de otras manifestaciones psicopatológicas o conductuales, que, sin alterar inicialmente la conciencia del individuo que lo padece, interfiere con su actividad social y laboral.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PRIMEROS CRITERIOS Déficit de memoria, acompañado posteriormente de apraxia, agnosia, afasia…y otros déficits cognitivos y conductuales que interfieren con la autonomía del sujeto A. Evidencia de un declive cognitivo sustancial desde un nivel previo de mayor desempeño en uno o más de los dominios cognitivos referidos: 1. Preocupación del individuo, de un tercero informado o del facultativo con respecto a un declive sustancial en las funciones cognitivas 2. Declive en el desempeño neuropsicológico, implicando un desempeño en los tests del rango de dos o más desviaciones estándares por debajo de lo esperado en la evaluación neuropsicológica reglada o ante una evaluación clínica equivalente Tabla II. Criterios diagnósticos propuestos en el DSM-5 para trastorno neurocognitivo mayor

B. Los déficits cognitivos son suficientes para interferir con la independencia (p. ej., requieren asistencia para las actividades instrumentales de la vida diaria, tareas complejas como manejo de medicación o dinero) C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium D. Los déficits cognitivos no son atribuibles de forma primaria a la presencia de otros trastornos mentales (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia)

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EA)

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Alois Alzheimer : descripción del caso de Augusta D. (desde 1901 a 1906) AA: ¿Cómo se llama? AD: ¡D. Auguste! AA: ¿Cuándo nació? AD: En mil ochocientos... AA: ¿En qué año nació? AD: En este año, el año pasado. AD: En mil ochocientos. No sé... AA: ¿Qué le he preguntado? AD: Ah, sí, D. Auguste...

CAMBIOS CEREBRALES EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Neuroimagen estructural (TAC, RMN) Atrofia cerebral difusa Incremento de surcos corticales y del tamaño de los ventrículos

Neuroimagen funcional (PET, SPECT, RMNf) Hipometabolismo en áreas temporoparietales y frontales

HISTOPATOLOGÍA CEREBRAL: Diagnóstico de Alzheimer definitivo

FORMACIÓN DE PLACAS SENILES Incremento de Beta-amiloide

OVILLOS NEUROFIBRILARES Degeneración de la proteína Tau

Coexistencia de placas y ovillos

MARCADORES GENÉTICOS La EA monogénica, determinada genéticamente por alteración de genes causantes de la enfermedad, se produce por mutaciones en tres genes: el gen de la proteína precursora de amiloide (APP) en el cromosoma 21, el gen de la presenilina 1 (PSEN1) en el cromosoma 14 y el gen de la presenilina 2 (PSEN2) en el cromosoma 1. Las mutaciones en el gen APP representan el 10-20% de los casos familiares de EA de inicio precoz con patrón de herencia autosómico dominante. El principal factor de riesgo genético para EA de inicio tardío es el alelo e4 del gen de la APOE (cromosoma 19)

SE HAN ENCONTRADO PLACAS Y OVILLOS EN PERSONAS SIN DEMENCIA NO HAY CORRELACIÓN DIRECTA ENTRE LA GRAVEDAD DE LAS LESIONES Y LA GRAVEDAD DE LA CLÍNICA QUE PRESENTAN ESTADO PRECLÍNICO SE HA DEMOSTRADO QUE LAS LESIONES CEREBRALES APARECEN UNOS AÑOS ANTES QUE LA CLÍNICA

Figura 1. Sucesión de parámetros biológicos y clínicos en la enfermedad de Alzheimer. DCL: deterioro cognitivo leve; SPCD: síntomas psicológicos y conductuales de demencia. (López- Álvarez y Agüera-Ortiz, 2015)

PATRÓN DEGENERATIVO EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Figure 3: Hippocampus atrophy as shown by high-resolution structural MRI scans Coronal sections shown from high-resolution structural MRI scans depicting the head of the hippocampus (labelled in red) in a patient with Alzheimer’s disease (A) and a healthy age-matched control (B). Severe atrophy of the hippocampus in the patient with Alzheimer’s disease is evident by visual comparison with the healthy control.

Figure 4: Fibre-tract integrity as evidenced by diff usion-tensor imaging (DTI) DTI-derived FA maps for a healthy individual aged 71 years (A) and a patient aged 72 years with Alzheimer’s disease (B) overlaid on corresponding structural MRI scans. In Alzheimer’s disease, reductions in FA are typically most pronounced in limbic fi bre tracts, such as the fornix (white arrow in sagittal sections) and fi bre tracts traversing the temporal lobe (white box on coronal sections). FA=fractional anisotropy

PERFIL NEUROPSICOLÓGICO DÉFICIT EN MEMORIA EPISÓDICA Y EDAD DE INICIO SIMILAR A LA DTA TIPICA MAYOR DETERIORO DE LÓBULO FRONTAL Y SÍNTOMAS CLÍNICOS FRONTALES EN FASES MEDIAS DE LA ENFERMEDAD CLÍNICA NEUROPSICOLÓGICA DE DETERIORO FRONTAL

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS GRADO LEVE A MODERADO INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA: Rivastigmina, Tacrina, Donepezilo… GRADO MODERADO A SEVERO ANTAGONISTAS DEL GLUTAMATO: Memantina PREVENIR Y DETENER LA DEGENERACIÓN Bexaroteno: destrucción de los agregados de amiloide

TRATAMIENTOS NO FARMACOLÓGICOS ESTIMULACIÓN COGNITIVA ENTRENAMIENTO EN AVD TERAPIA DE ORIENTACIÓN A LA REALIDAD TERAPIA DE REMINISCENCIA CUIDAR A LA/EL CUIDADORA/OR

DEMENCIA CON CUERPOS DE LEWY

Agregados de alfa-sinucleina 2º tipo de demencia más frecuente después de la de Alzheimer Los agregados de alfa sinucleina se encuentran también en Enfermedad de Parkinson Agregados de alfa-sinucleina

SÍNTOMAS ALUCINACIONES VÍVIDAS “hay agua en el suelo y tengo que saltarla”, “los bichos invaden la casa” “hay sangre en el suelo y han matado a mi perro”, “no te sientes que aplastas al bebé” (no había nadie), “mi mujer es una p___a porque ha estado bailando con desconocidos” (era su yerno, hijas e hijos” PARKINSONISMO trastornos en la marcha, facies amímica, rigidez excesiva, lentitud… FLUCTUACIONES EN LA ATENCIÓN ALTERACIONES VISOCONSTRUCTIVAS ALTERACIONES EN FUNCIONES EJECUTIVAS NO SE INICIA CON PROBLEMAS DE MEMORIA, AUNQUE APARECEN EN EL TRANSCURSO DE LA ENFERMEDAD

ABORDAJE FARMACOLÓGICO Neurolépticos empeoran los síntomas Mejor Rivastigmina, inchibidor de la acetilcolinesterasa

DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES

ARNOLD PICK, 1892 : Afasia, degeneración frontal y demencia 2ª- 3ª demencia en prevalencia tras la EA La edad de inicio se sitúa entre 45 y 60 años NEUROPATOLOGÍA Taupatías Ubiquitinas

DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES TIPOS CLÍNICA LESIÓN DEMENCIA FRONTAL Variante Conductual Cambios de conducta y personalidad. Síndrome disejecutivo Falta de empatía Región ventromedial del lóbulo frontal AFASIA PROGRESIVA PRIMARIA Anomia y pérdida de fluidez, con agramatismo Región perisilviana anterior del hemisferio izquierdo (HI) DEMENCIA SEMÁNTICA Deterioro de la memoria semántica. Lenguaje fluente pero sin contenido Región temporal posterior y corteza temporal HI

B (Bang et al., 2015)

DEMENCIA VASCULAR

CARACTERÍSTICAS Daño cerebrovascular en neuroimagen Alteraciones cognitivas frecuentes: enlentecimiento, déficits atencionales y en funciones ejecutivas; el deterioro en memoria no es indispensable. Alteraciones emocionales: labilidad emocional Persiste por más tiempo que en Alzheimer la conciencia de la enfermedad

Bibliografía Bang, J. , Spina, S. ,Miller, B. (2015). Frontotemporal dementia. Lancet, 386: 1672–82 Bott, NT. Et al., (2014). Frontotemporal dementia: diagnosis, deficits and management. Neurodegener. Dis. Manag. 4(6), 439–454 Johson, JK, Head, E., Kim, R., Starr, A., Cotman, CW. (1999) Clinical and pathological evidence for a frontal variant of Alzheimer Disease. Arch. Neurol. 1233- 1239. Jurado, MA , Mataró, M. (2013). Neuropsicología de las enfermedades neurodegenerativas. Madrid: Síntesis. Philipi, Net al.(2015). Different Temporal Patterns of Specific and General Autobiographical Memories across the Lifespan in Alzheimer’s Disease. Behavioural Neurology: 1-14 Teipel, S. et al.(2015). Multimodal imaging in Alzheimer’s disease: validity and usefulness for early detection. Lancet, 14: 1037-1053