GENÉTICA Y BIOÉTICA EN EL DIAGNÓSTICO PRENATAL Dra. Patricia Grether Colegio de Bioética A. C. Laboratorio Diagen Centro Médico ABC

Bioética y Diagnóstico Prenatal El principio de la vida, reproducción asistida, cigotos supernumerarios y cigotos portadores de enfermedades genéticas. Diagnóstico prenatal y aborto por enfermedad fetal. El aborto tardío y la terminación de la vida en neonatos.

El principio de la vida El óvulo fecundado… ¿Es un ser humano?

Embriología Sagrada 1785 “…al instante que se hace la concepción, se une el alma al cuerpo: esto es tanto mas probable, quanto por entonces existe el cuerpo con todas sus partes, lo que en adelante no hacen otra cosa, que irse desenvolviendo.” Cangiamila F: Segunda edición, Madrid 1785.

FECUNDACIÓN EN HUMANOS De cada 100 óvulos fecundados, 40 se pierden antes de que falte la primera menstruación En los embarazos clínicamente reconocidos, se pierde un 15% adicional

FECUNDACIÓN EN HUMANOS 46,XX 46,XY 69,XXY 92,XXYY 45,X Trisomías 46,XXpat 46,XYpat Monosomías 45,Y

DIPLOIDÍA UNIPARENTAL PATERNA MOLA COMPLETA DIPLOIDÍA UNIPARENTAL PATERNA 46,XX 90% 46,XY 10% MUCHOS ÓVULOS FECUNDADOS NO TIENEN EL POTENCIAL PARA GENERAR UN EMBRIÓN

En reproducción asistida En la naturaleza No todos los cigotos llegan a formar un recién nacido vivo En reproducción asistida No todos los cigotos obtenidos son transferidos

DIAGNÓSTICO PREIMPLANTACIÓN Biopsia de cuerpo polar Biopsia de blastómeras Biopsia de trofoblasto

DIAGNÓSTICO PREIMPLANTACIÓN Aspectos éticos NO TRANSFERIR CIGOTOS CON: Enfermedades genéticas graves Enfermedades genéticas moderadas o leves Enfermedades de inicio en la vida adulta Predisposición a enfermedades (p53)

DIAGNÓSTICO PREIMPLANTACIÓN Aspectos éticos SI TRANSFERIR CIGOTOS CON: Características genéticas aptas para donar tejidos u órganos a un hermano enfermo El sexo deseado Enfermedades genéticas moderadas o leves propias de una minoría ¿Características genéticas “buenas” ?

Caso Claudia y Marcos Claudia y Marcos son sordos y ella es infértil por lo que acuden a FIV Su médico les ofrece DPI para sordera asumiendo que ellos no quieren tener un hijo afectado De los nueve cigotos obtenidos, uno está afectado y la pareja decide que éste sea implantado primero, junto con cualquiera de los otros

Caso Claudia y Marcos Ellos justifican su decisión argumentando que su calidad de vida es mejor que las de los que tienen audición normal Piensan que un hijo con audición normal no se adaptará adecuadamente a unos padres sordos, por lo menos en los primeros 5 o 6 años de vida

Ética y Genómica El DPI nos enfrenta a la posibilidad de decidir activamente tener un hijo afectado En estos casos la discusión se centra en el hecho de que los padres estén haciendo un juicio responsable o irresponsable ¿Es aceptable implantar un embrión que se sabe que tendrá una discapacidad?

Ética y Genómica ¿Cuál es la responsabilidad del médico en la transferencia de embriones afectados? ¿Debe el médico transferir un embrión afectado aún en contra de sus convicciones? Transferir embriones afectados ¿protege el interés de los niños? Los embriones ¿le pertenecen a alguien?

Diagnóstico Preimplantación Asesoramiento genético previo a los procedimientos por personal bien informado Discusión de todas las alternativas posibles Considerar que cualquier prueba biológica puede tener fallas

¿Qué hacer con los cigotos que no se transfieren cuando son aparentemente normales? Donación a otra mujer Donación para investigación Destrucción ¿Quién decide?

CROMOSOMOPATÍAS EN ABORTOS ESPONTÁNEOS NO se desarrolla embrión o es anormal

EMBRIÓN DE 9 SEMANAS CON ANENCEFALIA

ANOMALÍAS CONGÉNITAS EN RECIÉN NACIDOS NACIDOS MUERTOS 20% NACIDOS VIVOS 2 A 3%

DIAGNÓSTICO PRENATAL Conjunto de métodos y procedimientos aplicados para conocer el estado de salud fetal

The Fetal Medicine Foundation TRANSLUCENCIA NUCAL Descrita por Szabo & Gellen (1990) Método de tamiz diseñado por Nicolaides & Snijders (1992-98) Máximo grosor del espacio anecogénico subcutáneo The Fetal Medicine Foundation

Feto con colección de líquido en la parte posterior del cuello Feto con colección de líquido en la parte posterior del cuello. Nicolaides et al (1999) Cromosomopatía Cardiopatía congénita S. Cornelia de Lange Noonan Smith Lemli Opitz

TRANSLUCENCIA NUCAL Para una TN > 4 mm a cualquier edad materna, es poco probable que el tamiz resulte negativo 0.09% en población 33 % aneuploidía Para una TN 3 a 4 mm considerar prueba diagnóstica ya que sólo 8% tendrá una prueba de tamiz negativa 0.3% en población 17 % aneuploidía

Diagnóstico prenatal invasivo Biopsia de Vellosidades Coriales Amniocentesis Permite establecer el diagnóstico de certeza de algunas condiciones patológicas del feto

Biopsia de Vellosidades coriales

BVC TRANS-ABDOMINAL

AMNIOCENTESIS

Diagnóstico prenatal Las parejas se enfrentan a dos alternativas: Prepararse para tener un hijo enfermo Interrumpir el embarazo de manera voluntaria

¿Cuándo, desde el óvulo fecundado hasta un adulto como cualquiera de nosotros, se es ya una persona?

Respecto al aborto Personas con integridad moral pueden analizar cuidadosamente este tema y llegar a conclusiones completamente diferentes sobre el aborto, sin que esto signifique de ninguna manera que se haya socavado su integridad moral o que su punto de vista sea malvado, estúpido o ignorante

¿Qué piensan las pacientes? Opinión de mujeres embarazadas respecto al diagnóstico prenatal y el aborto: De 264 pacientes en riesgo, 209 (80%) aceptaron la prueba diagnóstica (biopsia de vellosidades coriales o amniocentesis) a pesar del riesgo de aborto. Ante la posibilidad de obtener un diagnostico de enfermedad fetal el 70% de las mujeres decidirían interrumpir el embarazo Mayén DG: Actitud y aceptación de las mujeres embarazadas hacia el diagnóstico prenatal. Ginec Obst Mex 1997;65:107-110

¿Qué piensan los médicos? En México se observó que entre el 86 y el 95% de los médicos (según la especialidad), sugerirían terminar el embarazo en caso de anencefalia, mientras que en el caso de S. de Down aproximadamente la mitad sugeriría interrumpir el embarazo. Carnevale A, Lisker R, Villa AR, Casanueva E, Alonso E: Counselling following diagnosis of a fetal abnormality. Am J Med Genet 1997;69:23-28.

NUEVO CÓDIGO PENAL PARA EL DISTRITO FEDERAL (Publicado en la Gaceta Oficial del Distrito Federal el 16 de julio de 2002) ARTÍCULO 148. Se consideran como excluyentes de responsabilidad penal en el delito de aborto: Fracción III. Cuando a juicio de dos médicos especialistas exista razón suficiente para diagnosticar que el producto presenta alteraciones genéticas o congénitas que puedan dar como resultado daños físicos o mentales, al límite que puedan poner en riesgo la sobrevivencia del mismo, siempre que se tenga el consentimiento de la mujer embarazada;

Factores que influyen fuertemente en esta decisión La gravedad del padecimiento, la expectativa de vida y la calidad de vida esperada . Anencefalia Gemelos Siameses Trisomía 18

Diagnóstico prenatal de cromosomopatías CARIOTIPO n A. I. A.E. ? RNV +21 17 10 1 3 +18 2 +13 45,X 6 4 XXY XYY XXX mos45,X/46,XY del13q der12,t(6;12) mos+20 mosi(20q) mos+mar mos92,XXXX/46,XX TOTAL 40 22 9 8

Mons. Elio Sgreccia Academia Pontificia “…no hay una diferencia sustancial sino de desarrollo, entre el primer momento de la concepción y el momento del nacimiento” “…y por lo tanto no es aceptable ningún aborto provocado aún en caso de riesgo de muerte materna” Manual de Bioética México 1996

Center for Theology and the Natural Sciences Juan Pablo II Center for Theology and the Natural Sciences La ciencia puede conocer cosas no accesibles a la teología, pero la teología (desde su lógica creyente), puede también conocer cosas que naturalmente, no son accesibles a la ciencia y que los no creyentes no tienen por qué admitir.

Ruy Pérez Tamayo Ética Médica Laica “Aunque los creyentes tienen perfecto derecho a vivir de acuerdo con sus convicciones, no tienen ningún derecho a imponérselas a los que no las comparten” Fondo de Cultura Económica El Colegio Nacional. México 2002

Durante la gestación la mujer está en posición de decidir si acepta transformar su vida y la de su familia en aras de atender a un futuro hijo que tendrá necesidades complejas, frecuentemente costosas y a largo plazo

También podrá valorar el recibir lo que de ese futuro hijo emane en términos de amor, crecimiento, reflexión y generación de cambios positivos a nivel familiar y social.

De la valoración de sus propias y particulares circunstancias, cada mujer decidirá lo que considere mejor para el feto, para su núcleo familiar y para ella misma.

¿DEBEN SER TRATADOS IGUAL LOS CIGOTOS, EMBRIONES, FETOS O RECIÉN NACIDOS CON LA MISMA ENFERMEDAD?

MORULA 16 CÉLULAS No transferir FETO 28 SEMANAS Interrumpir el embarazo

¿INTERRUMPIR EL EMBARAZO DE UN FETO ENFERMO IMPLICA DISCRIMINAR A LOS INDIVIDUOS DISCAPACITADOS?

Edad Gestacional Límite para el Aborto En el Distrito Federal el aborto por enfermedad fetal grave es legal sin restricción de la edad gestacional pero por acuerdo médico se realiza hasta la semana 20 ¿Y si el diagnóstico se tiene después?

Edad Gestacional Límite para el Aborto En algunos países como EUA, UK Alemania, Francia, se acepta el aborto a “libre demanda” hasta la semana 12 en otros paises hasta la 24 De la semana 13 a la 20 o 22 (excepcionalmente a la 24) se acepta el aborto por enfermedad fetal grave A cualquier edad gestacional, se acepta el aborto cuando está en peligro la vida de la madre en casi todos los países

Aborto por enfermedad fetal Se realiza hasta la semana 20 por las posibles implicaciones emocionales, éticas y legales pero en particular por el límite de viabilidad fetal.

ABORTO TARDÍO Cuando el diagnóstico se establece después de la semana 20 de la gestación ¿Qué ocurre?

Aborto tardío Procedimiento para terminar un embarazo después de las 24 semanas que da por resultado la muerte del feto Es delito porque se considera una ofensa matar a un feto, del cual podría esperarse razonablemente, que sobreviviría fuera del cuerpo de la madre ¿Puede ser aceptable terminar la vida de un neonato con enfermedades fetales graves?

Aborto tardío y tratamiento Tratamiento neonatal Nación Restringido Tratar por completo U.S.A. Parcialmente restringido Umbral estadístico moderado Dinamarca Iniciar y reevaluar Reino Unido No restringido Israel

Criterio de cuidado en aborto tardío Holanda El feto tiene un trastorno en el que el tratamiento médico no tendría sentido El niño hubiera presentado sufrimiento sin posibilidad de mejoría La madre pide el aborto expresamente El médico da una información completa a los padres del diagnóstico y pronóstico y todos concluyen que no hay mejor alternativa El médico consulta al menos a otro médico El aborto se realiza con el máximo cuidado profesional

Criterio de cuidado en la terminación de la vida de un neonato. Holanda El sufrimiento del niño es intenso y no tiene perspectiva de mejoría El médico da una información completa a los padres del diagnóstico y pronóstico Los padres y el médico llegan a la conclusión que la muerte es lo mejor para el bebé El médico consulta al menos a otro médico independiente La terminación de la vida se realiza con el máximo cuidado profesional

Algunas reflexiones, preguntas, posibles respuestas… Parecería válido el argumento de que los fetos y los recién nacidos con la misma enfermedad deben ser tratados de igual manera. Si se acepta el aborto tardío de un feto con Síndrome de Down, ¿debería aceptarse la terminación de la vida de los neonatos con esta misma enfermedad?

Algunas reflexiones, preguntas, posibles respuestas… ¿Son dominantes los derechos del recién nacido y goza de un indiscutible derecho a la vida? El derecho a la vida no es lo que está en cuestión, sino el derecho a ser ayudado a morir cuando eso es lo mejor y, a falta de poder expresarlo, lo hacen los padres

Bioética y Diagnóstico Prenatal Sólo la reflexión y el diálogo a la luz del conocimiento científico, permitirán llegar a un consenso de valores y principios aceptables para nuestra sociedad

Gracias

Los grandes avances en la Genética Humana sólo pueden ser aceptables si su aplicación se lleva a cabo de una manera ética, respetando la autonomía, justicia y educación así como las creencias y leyes de cada nación y comunidad OMS

SE ESPERA QUE EL DIAGNÓSTICO PRENATAL CONTRIBUYA A DISMINUIR LA ENFERMEDAD Y A MEJORAR EL BIENESTAR DE LAS FAMILIAS Y LA SOCIEDAD