Caso clínico Hospital Ángeles del Pedregal México – Distrito Federal Mayo 2010

Datos generales Paciente : F H D M P INGRESO 17/05/ 2010 HORA:22:00 PM P: 14 KG (P25-50) SC: 0.6 M2 Edad 3 años FC: 120 X FR: 22 X TEMP: 37.2°C

Carga genética Línea paterna: M y F: DM2. Línea materna: F:HAS. Madre sana / 40 años Padre sano / 41 años Hermanos: varones de 8 (sano) y 5 años (asma leve intermitente)

ANTECEDENTES PERINATALES GESTA 3. Control prenatal adecuado Parto: 40 SDG, eutócico, no complicado PESO 3500, TALLA DESCONOCE, APGAR 9/9. SIN COMPLICACIONES.

ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS ACTUALMENTE INTEGRADO A LA DIETA FAMILIAR, CON ADECUADA INGESTA EN CALIDAD Y CANTIDAD. EL DESARROLLO PSICOMOTOR ADECUADO PARA LA EDAD, CUADRO BÁSICO DE VACUNACIÓN REFERIDO COMPLETO, NO MUESTRA CARTILLA ORIGINARIO Y RESIDENTE DE DF. CASA CON TODOS LOS SERVICIOS DE URBANIZACIÓN, SIN MASCOTAS. SENO MATERNO POR 9 MESES, ABLACTACION A LOS 6 MESES.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Asma leve intermitente 2 años, tratamiento c/ montelukast. TRANSFUSIONALES, QUIRÚRGICOS, ALÉRGICO INTERROGADOS Y NEGADOS

PADECIMIENTO ACTUAL Al momento del ingreso: Alza térmica no cuantificada, constipación, exantema papular generalizado ictericia,(+/+++) vómito (1 alimento), coluria (1). 48 horas de evolución Dolor abdominal difuso, localizado en cuadrante superior derecho, opresivo, intermitente, progresivo Síntomas asociados: astenia, hiporexia, estado nauseoso que no llega al vómito

EXPLORACIÓN FÍSICA Edad aparente en relación con cronológica Activo, reactivo, cooperador. Hidratado, ictericia +/+++ (piel, mucosas y conjuntivas) Exantema papular que respeta cara Cardiopulmonar en parámetros de normalidad Abdomen con hepatomegalia (4cm del borde costal) Extremidades eutróficas, llenado capilar 2`` ROTS 2/4

LABORATORIO: 17/05/ 2010 HB 12.5, HTO 38.2, PLAQ 38, LEUCOS 19.5, N 85.5, BAND 14, L 7.9 VSG 67 PT 6.4, ALB 3.3, GLOB 3.1 CA 9.5, P 3.8, GLU 62, U 9, AU 4.9, CR 0.4, BT 5.5. BD 3.6, BI 1.9, FA 487, DHL 190, ALT 301, AST 95, COL 142, NA 134, K 3.8, CL 96, CO2T 17.5, TG 136, AMILASA 56, EBV NEG EGO ACETONA 40, BACT +

Manejo en piso DIETA RICA EN K Y CHO´S SOL MIXTA 1600/30/24 hrs. CEFTRIAXONA 50 MGKGD, luego a 71MGKGD

Otros estudios solicitados USG: HEPATOMEGALIA, DSITENSIÓN DE VESÍCULA BILIAR, DIL DE CONDUCTO HEPATICO IZQUIERDO LEPTOSPIRA NEG (en orina)

Discusión Datos de Compromiso general ?? Compatibles con cuadro infeccioso?? Colestasis? Hepatitis? Hipertensión Portal?? Síndromes asociados?? Correlación Clínico – laboratorial?? Manejo??

DiagnósticoXXX XXXXXXXXX

GRACIAS José Nuñez del Prado Alcoreza 28 de Mayo 2010 Residencia de Pediatría