CASO VIÑETA Mujer de 62 años de edad, previamente sana APNP: Tabaquismo negado PA Evolución de 1 día con presencia de dolor en tórax anterior, opresivo, intensidad 8/10, que cede al sentarse, se acompaña de dificultad para respirar y fiebre de 39.2°C EF SV: TA 120/85, FC 116lpm, FR 22rpm, SO2 99%,Temp 39°C

E.F LABORATORIOS Cuello sin alteraciones. Tórax: con presencia de frote pericárdico y diseminación a bases pulmonares Abdomen: normal LABORATORIOS Bh: hb 14.3, hto 39.0, Leu 8.0 65/20, plq 310 ES: Na 140, K 3.8, Cl 111, Ca 10.1, P 3.0

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PERICARDITIS Presenta: Dra. Mónica Vargas Salinas RMI Revisó: Dra. Micaela Martínez Balbuena RMI Profesor Titular: Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber

PERICARDIO PERICARDIO VISCERAL PERICARDIO PARIETAL Capa de células mesoteliales, adherida al epicardio , en contacto con el líquido pericárdico PERICARDIO PARIETAL Capa fibrosa de células mesoteliales y una capa más externa de fibras de colágena dentro de una matriz de tejido conectivo que contiene fibras de elastina

PERICARDIO CAVIDAD PERICARDICA Líquido pericardico 15-50ml Líquido seroso Ultrafiltrado del plasma Compuesto por fosfolípidos

PERICARDITIS Proceso inflamatorio que afecta el pericardio, produciendo exudación. Aguda < 6 semanas Subaguda < 6meses Crónica > 6 meses

PERICARDITIS AGUDA Inflamación aguda del pericardio Enfermedad primaria Secundaria a enfermedad sistémica Etiología viral e idiopática 80% -90% Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

ETIOLOGIA 1) Idiopática. 2) Infecciosa. Virus: Coxsackie A y B, echovirus, adenovirus, mononucleosis infecciosa, varicela, hepatitis B, VIH. Bacterias: tuberculosis, neumococo, estafilococo, estreptococos, gramnegativos. Hongos: Histoplasma, Coccidioides, cándida. 3) IAM transmural. 4) Uremia. 5) Tumores Tumores secundarios: cáncer de pulmón, de mama, linfomas, leucemias, melanoma. Tumores primarios: mesotelioma. Pericarditis postradioterapia. 6) Enfermedades autoinmunes Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

ETIOLOGIA Orientación diagnóstica y manejo de los sindromes pericárdicos agudos. Sagristá et al. Rev Esp de Card. 58 (7). 2005

ETIOLOGIA Sabine P. Bacterial Pericarditis.Am J Cardiovasc Drugs. 2005; 5 (2)

FISIOPATOLOGIA Aumento de líquido pericárdico iguala el volumen de las cavidades derechas Produce alteración en el llenado Colapso de aurícula y ventrículo derechos durante la diástole Disminución del gasto cardíaco Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dolor torácico Retroesternal Súbito Exacerba por la inspiración Aumenta al supino Mejora al sentarse y con inclinación hacia adelante Irradiación a brazos u hombro izquierdo Frote pericárdico (85%) Más audible en borde esternal izquierdo con el paciente inclinado hacia adelante Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

MANIFESTACIONES CLINICAS Fiebre > 38°C Asociada a pericarditis purulenta Indicado realizar Ecocardiograma Considerar obtención de líquido pericárdico Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

Elevación de Proteína C reactiva LABORATORIO Leucocitosis Elevación de Proteína C reactiva Elevación de VSG Elevación de Troponina 30-50% Se normaliza en 1 a 2 semanas Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

DIAGNÓSTICO ECG Elevación del ST (80%) Depresión de PR Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

I. Elevación difusa de ST y depresión de PR II. Normalización de ST y PR III. Inversión generalizada de la onda T IV. Normalización de la onda T

DIAGNÓSTICO Radiografía de tórax Carece de especificidad y sensibilidad Cardiomegalia por el derrame pericárdico Líquido pericardico > 250ml Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

cardio-uag

DIAGNÓSTICO ECOCARDIOGRAMA Estudio más usado para la evaluación inicial de enfermedades del pericardio Normal Derrame pericárdico Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

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TRATAMIENTO Control del dolor e inflamación AINES ASA Ibuprofeno 400-800mg c/8 hrs por 10-15días Indometacina 75 a 225 mg diarios 10-15 días Enfermedad coronaria ASA Se prefieren en pacientes con antecedente de IAM Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

TRATAMIENTO Colchicina 0.6mg 2 veces diario Dolor persistente Con ibuprofeno En casos de recurrencias Dolor persistente AINES Colchicina Glucocorticoides Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

TRATAMIENTO Glucocorticoides Prednisona 1 a 1.5mg /kg/día 4 semanas Enfermedades del tejido conectivo Pericarditis recurrente Síntomas graves que no responden a AINES Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

TRATAMIENTO Pericardiocentesis Pericarditis purulenta Periarditis tuberculosa Pericarditis constrictiva Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

COMPLICACIONES Taponamiento cardiaco Hipotensión Ingurgitación yugular (presión venosa yugular) Pulso paradójico 5% idiopática 60%: neoplasias, tuberculosis y p., purulenta Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

PRONÓSTICO Estado de inmunosupresión Miopericarditis Mal pronóstico Estado de inmunosupresión Pericarditis asociada a trauma Historia de uso de anticoagulantes Miopericarditis Derrames grandes pericárditos Tamponade cardiaco Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

PRONÓSTICO Pericarditis viral e idiopática tienen buen pronóstico Pericarditis tuberculosa, neoplásica y purulenta Evolución a Tamponade cardiaco Lange R, et al. Acute Pericarditis. N Eng J Med. 2004; 351

PERICARDITIS CRÓNICA

PERICARDITIS CRÓNICA Pericarditis por más de 6 meses Presencia de rigidez y fibrosis Compresión cardíaca Tuberculosis, purulenta y neoplásica Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

PERICARDITIS TUBERCULOSA PERICARDITIS RECURRENTE PERICARDITIS CONSTRICTIVA

PERICARDITIS CONSTRICTIVA Poco frecuente Proceso inflamatorio crónico ocasiona fibrosis y engrosamiento del pericardio Pérdida de elasticidad que limita el llenado diastólico ventricular Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

PERICARDITIS CONSTRICTIVA Consecuencia de inflamación crónica del pericardio Llenado ventricular alterado Función ventricular disminuida Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

ETIOLOGIA Idiopática o viral 42 a 49% Posterior a cirugía cardiaca 11 a 37% Posterior a radioterapia 9 a 31% Enfermedad de tejido conectivo 3 a 7% Postinfecciosa (Tuberculosis o pericarditis purulenta) 3 a 6 % Otras: neoplasia, trauma, farmacológica, asbestosis, sarcoidosis, urémica 1 a 10% Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

Effussive-constrictive Pericarditis. Sagristá-Sauleda. New J Eng Med

MANIFESTACIONES CLINICAS Sobrecarga de líquidos: Edema periférico (anasarca, ascitis, hepatomegalia pulsátil, derrame pleural) Bajo gasto cardiaco: Fatiga, disnea con esfuerzo Elevación de presión venosa yugular Pulso paradójico Signo de Kussmaul Retumbo pericárdico Caquexia Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

DIAGNÓSTICO ECG Radiografía de tórax Cambios inespecíficos de ST y T Bajo voltaje Radiografía de tórax Anillo de calcificación rodeando el corazón, mejor visto en vista lateral o en oblicua anterior Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

DIAGNÓSTICO Engrosamiento pericárdico Calcificación ocasional Ecocardiograma Engrosamiento pericárdico Calcificación ocasional Movimiento de septum IV en diástole temprana con inspiración por falta de llenado de ventrículo izquierdo. FEVI normal. TAC Engrosamiento pericárdico y calcificación Dilatación de VCI Contornos ventriculares deformes Angulación de septum IV IRM Engrosamiento pericárdico y de VCI Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

TRATAMIENTO Pericarditis constrictiva transitoria Resolver proceso inflamatorio Pericarditis constrictiva crónica Pericardiectomía Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

PERICARDITIS TUBERCULOSA < 4% 80 – 90% de mortalidad sin tratamiento Diseminación de m. tb a pericardio de focos infeccioso nodos a nivel de la bifurcación traqueobronquial Ag de M. tuberculosis inducen una hipersensibilidad retardada Estimulación de linfocitos que activan a los macrófagos e inducen la formación del gránuloma Adenosina Desaminase in the Diagnosis of Tuberculosis Pericardial Efussion. The American Journal of the Medical Sciencie 335 (3). 2007.

Exudados de fibrina, PMN, mycobacterias Principia formación de granuloma con poca organización de macrófagos y células T Exudado serohemático con predominio de linfocitos, monocitos y células espumosas Absorción de exudado Formación de granuloma y engrosamiento del pericardio Cicatrización Adenosina Desaminase in the Diagnosis of Tuberculosis Pericardial Efussion. The American Journal of the Medical Sciencie 335 (3). 2007.

MANIFESTACIONES CLINICAS Fiebre Pérdida de peso Sudoración nocturna Tos Disnea Dolor torácico Taquicardia Aumento de presión venosa yugular Hepatomegalia Ascitis y edema periférico Frote pericárdico Rscs disminuidos Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

DIAGNÓSTICO Electrocardiograma Inespecífico Voltaje disminuido de QRS Ondas T invertidas Alternancia eléctrica en derrames grandes y tamponade Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

DIAGNÓSTICO Ecocardiograma Signos de tamponade: colapso de VD y AD Variación de flujo mitral y tricuspideo con movimientos respiratorios Engrosamiento pared pericárdica Aurículas dilatadas Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

DIAGNÓSTICO PPD Una prueba negativa indica baja probabilidad de pericarditis tuberculosa. Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

DIAGNÓSTICO Pericardiocentesis Exudado Bacilos ácido alcohol resistentes. Biopsia pericárdica Cultivo de líquido pericárdico Detección de M. tuberculosis en 10 a 14 días. Adenosin deaminasa Sensibilidad y especificidad de 93 y 97% Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

TRATAMIENTO Iniciar con 4 fármacos 8 semanas 6 meses Isoniazida 300 mg VO c/ 24 h Rifampicina 600 mg VO c/ 24 h Pirazinamida 15 a 30 mg/Kg VO/día hasta 2 g/día D.U Etambutol 1 15 a 25 mg/kg VO c/ 24 h En caso de resistencia a Isoniazida: Rifampicina Etambutol Pirazinamida 6 meses Isoniazida Rifampicina Sabine P. Bacterial Pericarditis.Am J Cardiovasc Drugs. 2005; 5 (2)

TRATAMIENTO Corticoesteroides Primeras 11 semanas de tratamiento Prednisona 60 mg/día por 4 semanas 30 mg/día por 4 semanas 15 mg/día por 2 semanas 5 mg/ día por la última semana Pericardiectomía Pacientes con derrames pericárdicos recurrentes Elevación continua de PVC después de 4 a 6 semanas de tratamiento antituberculoso y corticoesteroide Sabine P. Bacterial Pericarditis.Am J Cardiovasc Drugs. 2005; 5 (2)

PERICARDITIS RECURRENTE 15 -30% de tasas de recurrencia Es frecuente después de P. viral o idiopática Primer ataque de pericarditis aguda documentado Dolor recurrente + : Fiebre Frote pericárdico Cambios electrocardiográficos Derrame pericárdico por ecocardiograma Elevación de leucocitos, VSG o PCR Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:217-230

ETIOLOGIA Pathogenesis, manegament, and prevention of recurrent pericarditis. Imazio M. Italian Federation of Cardiology 2007.

ETIOLOGIA Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:217-230

PERICARDITIS RECURRENTE Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:217-230

HALLAZGOS Líquido pericárdico con células mononucleares > 5000/mm3 Anticuerpos antisarcolémicos Biopsia endomiocárdica/epicárdica: inflamación con ≥ 14 células/mm2 Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

MANIFESTACIONES CLINICAS Los síntomas ocurren usualmente 18 a 20 meses después del primer ataque El síntoma más frecuente es dolor torácico Disnea (menos frecuente) Effussive-constrictive Pericarditis.Sagristá-Sauleda.New J Eng Med.35(5).2004

TRATAMIENTO Prednisona Colchicina ASA 1 – 1.5 mg /kg/día 1 mes 2 a 4 gr diarios Indometacina 25 - 225mg diarios Ibuprofeno 1600- 3200mg diarios Nimesulida 200mg diarios Prednisona 1 – 1.5 mg /kg/día 1 mes Colchicina Prevención de recurrencia 2mg/día 1 a 2 meses Dosis de mantenimiento de 1mg diario Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:217-230

TRATAMIENTO Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:217-230

TRATAMIENTO Recurrencias que no responden a prednisona Azatioprina (75 a 100 mg/día) Ciclofosfamida Micofenolato Metotrexato + Ig IV. Pericardiectomía Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:217-230

TRATAMIENTO PERICARDIECTOMIA Recurrencias altamente sintomáticos resistentes a tratamiento Recurrencias repetidas con Tamponade cardiaco Evidencia de toxicidad seria a esteroides Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:217-230

PRONÓSTICO Buen pronóstico Complicaciones son poco comunes No produce afección de miocardio Aetielogical diagnosis in acute and recurrent pericarditis: when and how. Imazio M, et al. J Cardiovasc Med 10:217-230

ECG RS, FC 98 lpm, Depresión de PR en DI,DII, V6

Radiografía de tórax TAC de tórax Opacidad en lobulos inferiores bilaterales TAC de tórax Opacidad en ambos lóbulos inferiores pulmonares

MANEJO EVOLUCION HEMOCULTIVOS Levofloxacino y AINES Disnea y dolor torácico ECG: elevación de ST en DI, DII, V4-6 SO2 88% aa HEMOCULTIVOS Sin desarrollo

Prueba de detección de Ag para Legionella negativo. Inmunofluorescencia directa de células de nasofarínge positiva para hMPV y negativas para la influenza A, influenza B, adenovirus, respiratorio el virus sincitial y virus parainfluenza 1, 2 y 3. Levofloxacino fue suspendido al tercer día Diagnóstico: pericarditis aguda y neumonia por hMPV Ecocardiograma: líquido pericárdico mayor a 200cc Tx: Metilprednisolona 20mg IV c/6 hrs