SÍNDROME DEMENCIAL JEFE CURSO: DR. ENRIQUE JUAN DÍAZ GREENE PROFESOR ADJUNTO: DR. FEDERICO LEOPOLDO RODRÍGUEZ WEBER SUPERVISÓ: PRESENTA: DRA. GRETA REYES R2MI

DEFINICIONES Demencia: es un desorden caracterizado por alteración en la memoria y al menos en un dominio cognitivo ( afasia, apraxia, agnosia, función ejecutiva). Lo anterior representa el inicio del deterioro funcional que interfiere con la calidad de vida y la independencia del paciente. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual, 4th ed, APA Press, Washington DC, 1994.

Los síndromes demenciales más importantes son: Enfermedad de Alzheimer Demencia vascular Demencia con cuerpos Lewy Enf. Parkinson con demencia Demencia frontotemporal Demencias reversibles Current issues in the diagnosis and management of dementia. AU Caselli RJ SO. Semin Neurol. 2003;23(3):231.

La mayoría de los pacientes con demencia crónica tienen Alzheimer (60-80%). Del 10-20% demencia vascular.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Es una enfermedad crónica progresiva neurodegenerativa caracterizada principalmente por 3 grupos primarios de síntomas. BMJ 2009;338:b158

1er grupo 2do grupo 3er grupo Disfunción cognitiva: pérdida de memoria, dificultades en el lenguaje y disfunción ejecutiva 2do grupo Síntomas siquiátricos y alteraciones en el comportamiento: depresión, alucinaciones, agitación. 3er grupo Dificultad en realización de actividades diarias: comer, ir de compras, manejar, comer, vestirse, etc. BMJ 2009;338:b158

EPIDEMIOLOGÍA Afecta al 6% de la población mayor a 65 años y se incrementa con la edad, 47% a los 85 años. Rara antes de los 65 (1%) Afecta 1.5 ♀ por cada ♂ En México 350,000 personas y mueren anualmente 2030 Formas inherentes donde se presenta a menor edad ( autosómico dominante) -5% Neurology. 1997;48(1):132 BMJ 2009;338:b158 www.innn.salud.gob.mx

ETIOLOGÍA Desconocida Factores de riesgo asociados Edad –envejecimiento Historia familiar: familiar primer grado 10-40% Factores ambientales Mutaciones: 1,14,21 Apo E Síndrome de Down TCE Reemplazo hormonal Riesgo vascular: HAS, DM, hipercolesterolemia. Depresión Herpes simple Tabaquismo Dieta Reservas cognitivas Antiinflamatorios Alcohol Nestor PJ,Scheltens P, Hodges JR. Advances in the earlydetection of Alzheimer’s disease. Nat Rev Neurosci 2004;5:S34-41.

MEMORIA Memoria Declarativa (explícita) Accesible al recuerdo consciente. El conocimiento representado en este sistema puede ser «declarado». Su contenido se refiere al «saber qué». 1.- Memoria Episódica: Contenidos: eventos, sucesos o episodios, entendiendo estos términos en su sentido amplio. Organización Contiene sólo eventos que hayan sido explícitamente codificados. 2.- Memoria Semántica: Contenidos: significados conceptuales y su relación. Memoria Explícita: Cuando la ejecución de una tarea requiere el recuerdo consciente de experiencias previas. (José María Ruiz-Vargas, Memoria y Olvido, Editorial Trotta 2002 página 300)

No declarativa (implícita) Memoria Procedimental: Habilidades o destrezas perceptivas, motoras y cognitivas adquiridas y sólo podemos acceder a ella a través de la acción. Su contenido se refiere al «saber cómo». Memoria Condicionamiento Habito de recompensas o castigos que recibimos en el pasado Memoria Priming (Cebado) facilitación en el procesamiento de un estímulo como consecuencia de un encuentro previo con ese estímulo (José María Ruiz-Vargas, Memoria y Olvido, Editorial Trotta 2002 página 300)

Miller: Miller's Anesthesia, 7th ed.

Types of Memory and Their Localization TYPES OF RECENT MEMORY DECLARATIVE (EXPLICIT) Facts, events Medial temporal lobe NONDECLARATIVE (IMPLICIT) Procedural skills Basal ganglia, frontal lobes Classical conditioning Cerebellum (+ amygdala) Probabilistic classification learning Basal ganglia Priming Neocortex Mizuta H., Motomura N.: Memory dysfunction in caudate infarction caused by Heubner's recurring artery occlusion.  Brain Cognition  2006; 61:133-138.

CUADRO CLÍNICO 1.- DETERIORO COGNITIVO A) Deterioro en la memoria ( manifestación más temprana) Patrón: Memoria episódica (hipocampo, corteza entorrinal) Memoria semántica (temporal externa) Memoria declarativa para hechos y eventos (mesial temporal). Dificultad para evocar hechos recientes Dificultad para aprender e incorporar materia nuevo Memoria ejecutiva y motora (subcortical) BMJ 2009;338:b158 www.sna.org.ar/pdf/publicacion/vol_24_1999/supl_1/reich.pdf

CUADRO CLÍNICO BMJ 2009;338:b158

Mini-Mental State Examination (MMSE) Basado en Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979)

Disminución de 3-3.5 puntos por año Alzheimer: menos de 26 Arch Neurol. 1999;56(7):857 Basado en Folstein et al. (1975), Lobo et al. (1979)

B) Alteraciones en el lenguaje Compromiso predominantemente cortical Dificultad para hallar ciertas palabras → expresión con circunloquios. Anomia progresiva Discurso vacío Parafasias www.sna.org.ar/pdf/publicacion/vol_24_1999/supl.../reich.pdf

Aspectos sintácticos y fonológicos, preservados. Semántica se deteriora con mayor rapidez. Compresión del lenguaje y la lectura se ven afectadas. Ecolalia, logoclonía, mutismo. www.sna.org.ar/pdf/publicacion/vol_24_1999/supl.../reich.pdf

Incapacidad para llevar a cabo una orden que implique motricidad. C) Apraxias y agnosias Incapacidad para llevar a cabo una orden que implique motricidad. Dificultad para reconocimiento de caras familiares D)Habilidades visoespaciales Desorientación Perdida de reproducción de figuras tridimiensionales www.sna.org.ar/pdf/publicacion/vol_24_1999/supl.../reich.pdf

2.- ASPECTOS CONDUCTUALES Trastorno de personalidad Ideas delirantes Alucinaciones 25% Depresión 15% Agitación y agresividad Ansiedad 50% Común: cada vez duermen más. www.sna.org.ar/pdf/publicacion/vol_24_1999/supl.../reich.pdf

Olvidarse del ´”que andaba buscando” Olvidar información recién aprendida Dificultad para cocinar o realizar una llamada Olvidar palabras simples o sustituye por palabras inadecuadas Desorientación tiempo y lugar dentro de su mismo entorno diario Falta de buen juicio: ponerse un abrigo en verano Olvido de para que son los números y como se utilizan Guardar objetos en lugares equivocados( la plancha en el refrigerador) Cambios repentinos de humor sin causa Pasividad aumentada, horas en la TV Olvidar una cita Olvidarse del ´”que andaba buscando” A veces tener dificultad para encontrar palabra adecuada Olvidar el día de la semana Pagar el costo de un producto Un mal cálculo Perder las llaves ocasionalmente Sentirse triste eventualmente Cansarse de ciertas labores y descansar Alzheimer Normal

DIAGNÓSTICO Clínico Secuencia: Historia clínica, se requiere de información de personas que lo rodean. Empeoramiento de memoria y otras funciones cognitivas No deterioro en el estado de alerta Afasia, apraxia y agnosia Dificultad para llevar a acabo actividades diarias MMSE Exploración física BMJ 2009;338:b158 Neurology 1984 Jul;34(7):939

Por histopatología: placas neuríticas. Núcleo fibrilar amiloideo rodeado de neuronas distróficas. Micro túbulos Tau Hiperfosforilación y truncamiento del extremo carboxilo de las proteínas (proteólisis endógena) N Engl J Med 2010;362:329-44. http://www.revista.unam.mx/vol.4/num7/art20/nov_art20.pdf

Dos procesos importantes: 1.- Distinguir demencia de: depresión, delirium y deterioro cognitivo moderado. 2.- Una vez que el síndrome de demencia es reconocido, se debe de diagnosticar al cual subtipo corresponde.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Demencia vascular ya sea por isquemia o hemorragia. Demencia Frontotemporal. Degeneración focal. Alteraciones en la personalidad y comportamiento. Demencia con cuerpos Lewy. Alucinaciones visuales, parkinsonismo, disautonomiia, fluctuaciones cognitivas. Demencia vascular ya sea pro hisquemia o hemorragia. The most common form is due to small vessel cerebrovascular disease. Diagnosis is most specific if there is a stroke-like course of illness, neurologic signs of stroke on examination, and imaging evidence of stroke. However, the course of illness may appear smoothly progressive, and there may be no elementary neurologic signs. Frontotemporal dementia is a neuropathologically and clinically heterogeneous disorder characterized by focal degeneration of the frontal and/or temporal lobes. Early alteration of personality, behavior, and executive functioning distinguish this from AD. Demencia con cuerpos Lewy bodies is the second most common type of degenerative dementia after AD. Clinical features that help distinguish this from AD include prominent early appearance of visual hallucinations, along with parkinsonism, cognitive fluctuations, dysautonomia, sleep disorders, and neuroleptic sensitivity.

No estudios con diferencia en eficacia entre ellos TRATAMIENTO Inhibidores de la colinesterasa: retrasan la degradación de la acetilcolina liberada en las hendiduras sinápticas y, así, refuerzan la neurotransmisión colinérgica. No estudios con diferencia en eficacia entre ellos Schneider LS, Dagerman KS, Insel P. Risk of death with atypical antipsychotic drug treatment for dementia: meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. JAMA 2005;294:1934-43.

Efectos adversos de donepezilo versus placebo. Anorexia 9% vs. 5% Nausea 9% vs. 4% Dolor abdominal 10% vs. 5% Diarrea 15% vs. 10% Pérdida de peso 19% vs. 10% Astenia 14% vs. 9% Edema periferico 24% vs. 13% J Am Geriatr Soc 2001 Dec;49(12):1590

PRONÓSTICO 4-6 años de sobrevida después del diagnóstico 10.7 años para 65-69 años 5.4 años para 70-79 años 4.3 años para 80-89 años 3.8 años para 90 años Factores de riesgo de mortalidad: Masculino MMSE .- 17 Historia de caídas Insuficiencia cardiaca Diabetes BMJ 2008 Feb 2;336(7638):258 Ann Intern Med 2004 Apr 6;140(7):501

DEMENCIA VASCULAR También llamada: demencia multiinfarto, demencia subcortical Definición: Deterioro cognitivo global originado a través de la existencia de enfermedad vascular cerebral de tipo isquémico o hemorrágico, siendo necesario un nexo temporal entre ambas condiciones Neurology. 2000;54(11 Suppl 5):S4

EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO Causa del 10-15% de las demencias 1.1% en personas +65 años 2 hombres: 1 mujeres FACTORES DE RIESGO Hipertensión riesgo 1.24 Tabaquismo 1.26 Dislipidemia (hipercolesterolemia) 1.42 Diabetes mellitus 1.46 Neurology. 2000;54(11 Suppl 5):S4

ETIOLOGÍA Trombos, embolos, hemodinamico. 3 eventos principales: Infartos de arterias largas, generalmente corticales, Infartos de arterias pequeñas o lacunares. Exclusivamente subcorticales. Afecta ganglios basales, tálamo, capsula interna, cerebelo Isquemia subcortical crónica Neurol Clin. 2000;18(4):951

CUADRO CLÍNICO Muy diverso Síndrome cortical: Medial frontal: disfuncion ejecutoria, abulia, apatia. Bilateral: mutismo acinetico Parietal izquierdo: afasia, apraxia, agnosia Parietal derecho: heminegligencia, confusion, agitación, Medial temporal: amnesia anterógrada Mayoritariamente: embolos de arterias grandes o cardioembolismo Stroke. 2008;39(2):317

Infartos lacunares/isquemia crónica Síndrome subcortical Infartos lacunares/isquemia crónica Afecta núcleos cerebrales profundos y vías de la sustancia blanca. Habitualmente: afecta lóbulo frontal, circuitos cortico-corticales Signos motores focales Alteraciones en la marcha: apraxia, parkinsoniano, parcha pequeños pasos. Alteraciones urinarias: urgencia Seudoparalisis bulbar Alteraciones personalidad Alteraciones cognitivas: déficit moderado de la memoria. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006;77(1):28.

DIAGNÓSTICO Minimental/ examen de escala de demencia Imagen: solicitada en pacientes con alta sospecha de demencia vascular pro historia de EVC, riesgos vasculares, examen neurológico anormal o la presentación de un signo atípico. RM o TAC: infartos, corticales y subcorticales, cambios isquémicos subcorticales ( leucoaraiosis)

Existen diversos criterios de imagen T1 axial (A), T2 (B), RMN Infarto lacunar en núcleo anterior del tálamo izquierdo y del núcleo ventral lateral. La RM B fue realizada 6 meses después de los síntomas. Femenina de 62 años que presenta un subito y concurrente deterioro en la memoria. MMSE de 23/30 BMJ Case Reports 2009; doi:10.1136/bcr.04.2009.1754

Criterios diagnósticos: Escala de isquemia de Hachinski Sensibilidad y especificidad del 90% Neurology. 1997;49(4):1096

TRATAMIENTO No farmacológico: terapia, cambios ambientales. Adyuvante para disminución de riesgos Nimodipino 90 mg Von c/ 24 Cochrane Database Syst Rev 2010 Jul 07;(7):CD000147

PRONÓSTICO Curso progresivo Mortalidad: 6.7 años cuando se diagnostica entre 60-69 1.9 años, + A 5 años diagnostico, sobrevida de 25% entre 80-89 años BMJ 2010 Aug 5;341:c3584