GUIA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DENGUE GUIA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Dengue El dengue es una enfermedad sistémica y dinámica. Posee un espectro clínico amplio que incluye las formas graves y no graves. La enfermedad cursa con tres fases: febril, critica, recuperación La infección puede cursar asintomática sintomática.

Epidemiología Formas de transmisión Por la picadura de los mosquitos: Aedes aegypti y Aedes albopictus 4 serotipos: DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4 Reservorio El humano Periodo de incubación 3 a 14 días después de la exposición Grupos de riesgo Toda la población Aedes aegypti Aedes albopictus Dengue: Guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control, WHO, 2009

Ecosistema y la transmisión Las condiciones climáticas: humedad relativa (60-80%) temperatura favorable (23-31∘ C) Los niveles de infestación por A. aegypti no siempre están disponibles, Existen varios tipos de criaderos, siendo el principal los tanques metálicos o plásticos utilizados para almacenar agua, debido a que el 50.5% de los hogares no disponen de agua intradomiciliaria.

Caso probable de dengue Paciente con enfermedad febril aguda con dos o , más de las siguientes manifestaciones : Cefalea, dolor retrorbitario Mialgia artralgia Nauseas y vómitos Eritema o exantema Manifestaciones hemorrágicas Leucopenia

Caso Confirmado: es un caso probable confirmado por: 1. aislamiento del virus en sangre < 5to día de inicio fiebre 2. IgM + por ELISA en la fase aguda o convalecencia en sangre > del 5to día inicio la fiebre y < 30 días.

Fase febril: 2-7 días Corresponde a la etapa de viremia Rubor facial, dolor e hiperemia faríngea, enrojecimiento de conjuntivas, Dolor generalizado, mialgias, artralgias, cefalea, Anorexia, náuseas, vómitos y diarrea, Manifestaciones hemorrágicas Disminución progresiva del leucograma. Debe realizarse diagnóstico diferencial con otras enfermedades

Dengue: características de la curva típica de temperatura Día 0, final de la fiebre

Fase crítica: 48-72 horas Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes presentaciones clínicas: 1. Mejoría 2. Dengue con signos de alarma 3. Dengue grave

Fase critica: 48-72 horas 1. Mejoría Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes presentaciones clínicas: 1. Mejoría

2. Dengue con signos de alarma Fase critica: 48-72 horas Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes presentaciones clínicas: 2. Dengue con signos de alarma Edema palpebral Sangrado Posición antialgica

Femenina de 4 años de edad con 47,000 plts y dolor abdominal intenso y sostenido. Asumiendo una posición antialgica 12

Fase critica: 48-72 horas 3. Dengue grave Al desaparecer la fiebre, el paciente puede evolucionar a una de las siguientes presentaciones clínicas: 3. Dengue grave Extravasación masiva 2.Letargia 3. Sangrado

Fase de recuperación: 24-48 horas después de la fase critica Reabsorción gradual del líquido extravasado al espacio intravascular. Mejoría del estado general, recuperación del apetito, estabilización hemodinámica y de la diuresis. Puede aparecer eritema o exantema y/o prurito generalizado y bradicardia Alimentación Exantema TRO

Dengue: curso de la enfermedad, PI: 3-14 días Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Temperatura 40 Reabsorción Shock Deshidratación Sobrecarga de líquidos Manifestaciones clínicas potenciales Hemorragias Alteración de órganos Plaquetas Laboratorio clínico Hematocrito Viremia Ac IgM Serología y virología Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación Extravasación de plasma

Clasificación Dengue 1. Extravasación grave de plasma 2. Hemorragia masiva 3. Disfuncion grave de órganos

DEFINICIONES DE CASO:

DEFINICIONES DE CASO:

Toma de decisiones ante un posible caso de dengue 1. Es dengue? 2. ¿Cual fase ? febril, crítica recuperación 3. ¿Existen signos de alarma? 4. ¿Cual es el estado de la hemodinamia e hidratación? 5. ¿Tiene shock?

Módulo 8: Parte 2 Medidas no farmacológicas de contención Decisiones y Manejo Decisión Manejo 1.Enviar al hogar Grupo A 2. Hospitalizar Grupo B 3. Emergencia Grupo C Notificación de la enfermedad

Pasos en el manejo Historia clínica Examen físico completo Laboratorio (hemograma) Determinar la fase de evolución y gravedad Manejo (Grupo A, B, C) Notificación toma de decisiones

Grupo A –¿Quiénes pueden ser enviados al hogar? • Los que toleran plenamente la via oral • Los que orinan por lo menos una vez c/ 6 horas • Los que no tiene ningun signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre • Los que tienen un hematocrito es estable • No hay otras condiciones coexistentes Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para determinar progresion de la enfermedad y la aparicion de signos de alarma hasta que esten fuera del fase critica.

Grupo B – ¿Quiénes deben ser referidos para manejo intrahospitalario Los que presentan uno o mas de los signos de alarma Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolíticas crónicas, etc. Circunstancias sociales, tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte confiable.

Grupo C: Requieren tratamiento de urgencia y referencia Dengue grave 1. Escape critico de plasma con shock 2. Acumulacion de liquidos con o sin distres respiratorio. 2. Sangrado importante 3. Dano importante de organo/s – Dano hepatico con AST ≥1000 o ALT≥ 1000 – Alteracion de la conciencia con GCS < 15 – Dano de miocardio con disminucion de fraccion de eyeccion de ventriculo izquierdo

Lineamientos para tratamiento de pacientes con dengue

Grupo A – pacientes que pueden ser enviados al hogar • Los pacientes deben ser evaluados clínicamente a diario y con un hemograma hasta 48 horas después de la caída de la fiebre (según posibilidades) Que debe evaluarse? – Evolucion de la enfermedad • Defervecencia • Leucocitos • Hematocrito • Aparición de signos de alarma

Cuidados en el hogar ¿Que debe hacerse Cuidados en el hogar ¿Que debe hacerse? • Reposo en cama • Ingesta apropiada de liquidos (5 tazas o mas en adultos y en ninos H&S + 5%) – Leche, jugos de frutas naturales y suero oral, agua de arroz, de coco, sopas – Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidroelectroliticos • Paracetamol: adultos 500 a 750 mg dosis c/ 6 h, ninos 10 a 15 mg/kg/dosis c/6h Compresas tibias para disminuir la fiebre • Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores

• Dolor abdominal intenso o a la palpacion del abdomen Si aparece uno o más de los siguientes síntomas el paciente debe consultar inmediatamente: • Sangrado: – Petequias, equimosis, hematomas – Gingivorragia, sangrado nasal – Vomitos con sangre – Heces negruzcas o con sangre evidente – Menstruacion excesiva / sangrado vaginal • Vomitos frecuentes • Dolor abdominal intenso o a la palpacion del abdomen • Mareos, confusion mental, convulsiones • Manos o pies frios • Dificultad para respirar

Dolor abdominal intenso y sostenido Sangrado especialmente en encias Vomitos persistentes Hepatomegalia mayor de 2cm Acumulacion de liquidos clinicamente detectables Aumento progresivo del Hto y descenso progresivo plaquetas Letargia /irritabilidad Cambio abrupto de la temperatura

Grupo B Paciente derivado al hospital (1) Dengue con signo(s) de alarma: • Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al paciente, sin retardar el inicio de la administración de cristaloides intravenosos • Administrar solo soluciones isotonicas como SF (SSN) 0.9%, Lactato de Ringer. – Iniciar con 10 ml/kg/h, por 1-2 h, luego – Reducir a 5-7 ml/kg por 2-4 h, luego 3-5ml/kh/h por 2-4h. Y continuar la reduccion de acuerdo a la respuesta y estado clinico del paciente

Grupo B Paciente derivado al hospital (1I) Dengue con signos de alarma: Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta minimamente, continuar con la misma velocidad de infusion por 2-4h. Mas. • Si hay deterioro de los signos vitales e incremento rápido del hematocrito, aumentar la velocidad de infusion a 10 – 20 ml/kg/hora, por 1-2 h.

Grupo B Paciente derivado al hospital (1II) Habitualmente los liquidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48 h. Reducir los liquidos e I.V. gradualmente cuando la severidad del escape de plasma disminuya, al final de la fase critica esto indicado por: – Ingesta plena por via oral – La diuresis normal – El hematocrito disminuye por debajo de la linea de base en un paciente estable.

Grupo B Paciente derivado al hospital (1V) Monitoreo por el médico tratante: • Los pacientes con signos de alarma deben ser monitoreados hasta que termine el periodo de riesgo. • Debe mantenerse un detallado balance de liquidos. • Signos vitales y perfusion periferica (cada 1-4 h hasta que el paciente este fuera de la fase critica) – Diuresis (cada 4-6 h) – Hematocrito (antes y despues del reemplazo de liquidos, luego cada 6-12 h) – Glicemia – Funciones de otros organos segun evolucion clinica • Vigilar Hipotensión

Grupo B Paciente derivado al hospital (V) Dengue sin signos de alarma: • Estimular la ingesta de liquidos por via oral. • Si no tolera la via oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa para mantenimiento • Los pacientes deben iniciar la via oral despues de unas horas de recibir fluidos por via IV. • Monitoreo por el personal de salud: - Patron de temperatura - Volumen de ingreso y egreso de fluidos - Diuresis – volumen y frecuencia - Signos de alarma - Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque con hipotensión (1) Los pacientes con choque hipotensivo deben recibir tratamiento mas vigoroso. • Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del choque lo antes posible. • Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque con hipotensión (2) 1. Si la condición del paciente mejora, • Administrar infusión de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 h, maximo 3 bolos. • Luego si continua la mejoria clínica y de los hematocrito(s) evolutivo(s) reducir gradualmente la infusión de cristaloides

Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque con hipotensión (3) 2. Si los signos vitales siguen aún inestables, repetir un segundo bolo de cristaloide a igual dosis y como maximo un tercer bolo . Luego evaluar clínicamente y determinar hematocrito: • Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado administrar solución de coloide a dosis usuales en 30 a 60 minutos. • Si el hematocrito disminuye sin mejoría clínica, sugiere sangrado y debe iniciarse transfusión de sangre a la brevedad posible

Grupo C: Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas (4) • Administrar globulos rojos: 5-10 ml/kg o 10-20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clinica. – Una buena respuesta clinica incluye la mejoria del estado hemodinamico y el balance acido-base – Considerar repetir la transfusion de sangre si: • Hay mas perdida de sangre o • No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusion • Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados graves. • Es usado en la practica clinica y puede exacebar la sobrecarga de liquidos.

Es el signo mas importante que se detecta en falla circulatoria temprana o shock reversible en niños que esten extravasando Taquicardia Signos vitales : FC de 170 y PAM de 62

Valores de Presión Arterial Media (PAM) de acuerdo a edad y sexo 41

Signos tempranos adulto Shock Hipovolémico Taquicardia + Disminución de la PAM 42

Criterios de egreso Asegurarse de: >3 días de superado el estado de shock. Afebril por más de 48 horas sin antipirético Hto estable en las últimas 24 horas sin líquidos IV Plaquetas > 50,000/mm³ y en ascenso Diuresis adecuada Ausencia de dificultad respiratoria Recuperación del apetito

Recomedaciones Evitemos traslado a UCI Diagnostico oportuno Reconocer fase del curso clinico Cumplir criterios de ingreso Identificar signos de alarma Manejo oportuno del shock reversible

NO Los NO del dengue 1. inyecciones intramusculares 2. punción vasos grandes (ej. femoral, yugular) 2. punciones torácicas y abdominales 3. vías centrales 4. antivirales 5. esteroides 6. aspirina 7. AINES 8. antibióticos