INDUCCION DEL PARTO DR: GABRIEL FERNANDO USTA SALCEDO GINECOLOGO Y OBSTETRA UNIVERSIDAD LIBRE 2015

INDUCCION DEL PARTO La palabra inducción se deriva del latín induction que significa acción y efecto de producir un fenómeno. La palabra inducción se deriva del latín induction que significa acción y efecto de producir un fenómeno.

DEFINICION DEFINICION Es la producción artificial de la actividad uterina antes de su inicio espontáneo y llevarlo lo mas fisiologicamente posible; diferente a la conducción que es mejorar las contracciones uterinas. Es la producción artificial de la actividad uterina antes de su inicio espontáneo y llevarlo lo mas fisiologicamente posible; diferente a la conducción que es mejorar las contracciones uterinas.

MADURACION DEL CUELLO

El cuello uterino se compone: El cuello uterino se compone: –Fibras de colágeno: tipo I y tipo III –Escasa cantidad de tipo IV: Membrana basal –Ácido hialurónico. –Proteoglicanos, glicosaminoglicanos, –Fibras reticulares –Fibronectina y elastina. - Músculo liso y elastina - Músculo liso y elastina COMPONENTES DEL CUELLO UTERINO

SISTEMA DE PUNTUACION DE BISHOP 0123 Dilatación (cm.) Sin dilatación 1-2 cm. 3-4 cm. > 5 cm. Borramiento (%) 0-30%30-50%50-80%>80% ConsistenciaFirmeIntermediablanda PosiciónPosteriorMediaAnterior Apoyo de la cabeza ,-0+1,+2 SISTEMA DE PUNTUACION DE BISHOP

METODOS PARA MADURAR EL CUELLO MEJORAR LAS CONDICIONES DEL CUELLO. MEJORAR LAS CONDICIONES DEL CUELLO.Métodos:  Mecánicos  Hormonas aplicadas localmente  Hormonas aplicadas I.V.  Prostaglandinas

HORMONAS SUSTANCIAS IMPLICADAS PARA LA MADURACION CERVICAL: SUSTANCIAS IMPLICADAS PARA LA MADURACION CERVICAL: OXITOCINA OXITOCINA PROSTAGLANDINAS PROSTAGLANDINAS

OXITOCINA UTILIDAD: UTILIDAD: –Inducción del parto –Maduración cervical. VIA DE ADMON. : VIA DE ADMON. : –IV –Oral

PROSTAGLANDINAS UTILIDAD: UTILIDAD: –Maduración cervical. ACCION: ACCION: –Cérvix: Inmaduros – No responden a Oxitocina. VIA DE ADMON. : VIA DE ADMON. : –IV –Intravaginal –Intracervical

PROSTAGLANDINAS PGE2:  Dinoprostona PGE2:  Dinoprostona Maduración cervicouterina Maduración cervicouterina Actividad hormonal localizada Actividad hormonal localizada Reblandecimiento del cuello Reblandecimiento del cuello  colagenasa, fosfatasa, glucosaminoglucanos, a.C.hialuronico  colagenasa, fosfatasa, glucosaminoglucanos, a.C.hialuronico Relajación del músculo liso Relajación del músculo liso Produce contracciones uterinas. Produce contracciones uterinas.

PROSTAGLANDINAS Estimulante endometrial eficaz del útero. Estimulante endometrial eficaz del útero. Utiliza para la maduración cervical. Utiliza para la maduración cervical. Administra por vía vaginal 2.5 microgm Administra por vía vaginal 2.5 microgm

INDICACIONES DE INDUCCION DEL PARTO

INDICACIONES No se indica la induccion del trabajo de parto para conveniencia de la paciente o del medico de manera electiva, ni en ausencia de indicaciones maternas o fetales. No se indica la induccion del trabajo de parto para conveniencia de la paciente o del medico de manera electiva, ni en ausencia de indicaciones maternas o fetales. factores a considerar cuando se decide esta induccion son: factores a considerar cuando se decide esta induccion son: Madurez cervical – Bishop mayor de 4. Madurez cervical – Bishop mayor de 4.

Madurez fetal pulmonar. Madurez fetal pulmonar. Capacidad del feto para tolerar el trabajo de parto. Capacidad del feto para tolerar el trabajo de parto. Recectividad uterina al agente inductor Recectividad uterina al agente inductor Edad gestacional Edad gestacional Estabilidad del estado materno. Estabilidad del estado materno.

Beneficios superan los riesgos de continuar el embarazo. Beneficios superan los riesgos de continuar el embarazo. Signo de terminación fisiológica de la gestación. Signo de terminación fisiológica de la gestación. Hipertensión causada por el embarazo. Hipertensión causada por el embarazo. Embarazo Postérmino causas predominantes de inducción Embarazo Postérmino causas predominantes de inducción

INDICACIONES Trastornos hipertensivos del embarazo Trastornos hipertensivos del embarazo Rotura prematura de membrana Rotura prematura de membrana Infección intraamniotica Infección intraamniotica Restricción del crecimiento intrauterino Restricción del crecimiento intrauterino Isoinmunizacion Isoinmunizacion

INDICACIONES Complicaciones medicas maternas. Complicaciones medicas maternas. Muerte fetal intrauterina. Muerte fetal intrauterina. Embarazo prolongado. Embarazo prolongado.

INDICACIONES Es esencial que el embarazo haya llegado a termino o que se documente madurez fetal. Es esencial que el embarazo haya llegado a termino o que se documente madurez fetal.

CONTRAINDICACIONES

CONTRAINDICACIONES Placenta previa Placenta previa Desproporción cefalopélvica. Desproporción cefalopélvica. Presentación patológica, nalgas, transversa, deflexiones. Presentación patológica, nalgas, transversa, deflexiones.

Vasa previa. Vasa previa. Sufrimiento fetal agudo. Sufrimiento fetal agudo. Prolapso del cordón umbilical Prolapso del cordón umbilical CONTRAINDICACIONES

Cirugías uterinas previas. Cirugías uterinas previas. Infección herpética activa Infección herpética activa Hemorragias del tercer trimestre no controladas. Hemorragias del tercer trimestre no controladas. CONTRAINDICACIONES

10. Cirugía correctiva del piso pélvico. 11. Ca de cérvix invasivo 12. Tumores previos a la presentación. 13. Cesárea corporal CONTRAINDICACIONES

OTROS FACTORES ASOCIADOS UTERINAS: UTERINAS: –Ruptura previa, –Una incisión clásica –Cirugía uterina. FETALES: FETALES: –Macrosomía –Hidrocefalia MATERNAS: MATERNAS: –Tamaño materno –Anatomía pelviana –Infecciones.

METODOS INDUCCION DEL PARTO

MECÁNICOS Y FÍSICOS Naturales Naturales Sonda de Foley. Sonda de Foley. Desprendimiento de las membranas ovulares. Desprendimiento de las membranas ovulares. Ruptura de las membranas o Amniotomía Ruptura de las membranas o Amniotomía Tomado de

Sonda Foley. Sonda Foley. 25 – 50 ml. 25 – 50 ml. Cérvix no dilatado. Cérvix no dilatado. Actualmente: Infusión S.S. 0.9 %. Actualmente: Infusión S.S. 0.9 %. DILATADORES CON GLOBO

AMNIOTOMIA Rotura artificial de las membranas. Rotura artificial de las membranas. Clases de Ruptura. Clases de Ruptura. – Alta: Catéter metálico Drew – Smyth. –Baja: Más utilizada y simple de realizar

Procedimiento comienza: Procedimiento comienza: – Presentación del feto. – Altura de la presentación. Presencia de complicaciones: Presencia de complicaciones: – Herpes activo. – VIH. – Vasos previos. – Procidencia del cordón. AMNIOTOMIA

Riesgos: Riesgos: –Prolapso del cordón. – Morbilidad infecciosa. – Traumatismo placentario. Ventajas: Ventajas: – Duración breve del parto. – Menos distocia. – Necesidad de oxitocina. Desventaja: Desventaja: – Cuello parcialmente dilatado AMNIOTOMIA

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS DE INDUCCIÓN DEL PARTO

OXITOCINA  OCTAPEPTIDO DE 2 CADENAS  SINTETIZADO EN EL NUCLEO SUPRAOPTICO Y PARAVENTRICULAR DEL HIPOTALAMO. VAGINA CUELLO UTERINO GLANDULA MAMARIA NEURO-HIPOFISIS OXITOCINA

FARMACOCINETICA DE LA OXITOCINA  ABSORCION EN MUCOSA NASAL O BUCAL  SE INACTIVA EN APARATO GI TRIPSINA  VIA DE ELECCION PARA ADMINISTRACION INTRAVENOSA  INTERVALOS CORTOS DE ADMINISTRACIÓN GENERAN HIPERESTIMULACION Y SUFRIMIENTO FETAL

FARMACOCINETICA DE LA OXITOCINA  VIDA MEDIA: 1.5 a 2 MINUTOS  TASA DE DEPURACION METABOLICA ml/kg/min  CONCENTRACION PLASMATICA MINUTOS

EFECTOS SOBRE ÓRGANOS MATERNOS  UTERO  GLANDULAS MAMARIAS  SISTEMA CARDIOVASCULAR  RIÑONES

TECNICA DE APLICACIÓN CON OXITOCINA

TECNICA DE APLICACIÓN DE OXITOCINA La oxitocina sintética (Syntocinón) dosis fisiológicas estimula y coordina la contractilidad uterina. La oxitocina sintética (Syntocinón) dosis fisiológicas estimula y coordina la contractilidad uterina. Objetivo: lograr una actividad uterina suficiente para originar cambios cervicales y el descenso fetal; 3 contracciones cada 10 min. Con buena intensidad (50 – 60 mmhg) Objetivo: lograr una actividad uterina suficiente para originar cambios cervicales y el descenso fetal; 3 contracciones cada 10 min. Con buena intensidad (50 – 60 mmhg)

OXITOCINA Se administra mediante bomba de infusión Se administra mediante bomba de infusión En su defecto, se usa el sistema clásico de aplicación con el conteo de gotas En su defecto, se usa el sistema clásico de aplicación con el conteo de gotas Monitorización externa de FCF y dinámica uterina antes de la administración Monitorización externa de FCF y dinámica uterina antes de la administración Vigilar el trazado en busca de hiperestimulación Vigilar el trazado en busca de hiperestimulación

Dejar en reposo por 6 – 8 horas, al cabo de las cuales se hará la segunda inducción Dejar en reposo por 6 – 8 horas, al cabo de las cuales se hará la segunda inducción Si después de 3 inducciones no hay actividad uterina suficiente ni modificaciones cervicales. Se habla de inducción fallida. Considerar la posibilidad de una cesárea Si después de 3 inducciones no hay actividad uterina suficiente ni modificaciones cervicales. Se habla de inducción fallida. Considerar la posibilidad de una cesárea Se suspenderá la inducción en caso de hipertonía, falta de respuesta ruptura uterina, sufrimiento fetal agudo y sobre hidratación materna Se suspenderá la inducción en caso de hipertonía, falta de respuesta ruptura uterina, sufrimiento fetal agudo y sobre hidratación materna TECNICA CON OXITOCINA

Pasado 30 min y no hay respuesta uterina adecuada se aumenta 1 mul cada 30 min, hasta obtener una respuesta adecuada. Pasado 30 min y no hay respuesta uterina adecuada se aumenta 1 mul cada 30 min, hasta obtener una respuesta adecuada. En cada incremento se debe registrar los signos vitales maternos, FCF, la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones. En cada incremento se debe registrar los signos vitales maternos, FCF, la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones. Una vez obtenida la actividad uterina deseada, se realizará una monitoria fetal intraparto. Una vez obtenida la actividad uterina deseada, se realizará una monitoria fetal intraparto. la inducción debe iniciarse en horas de la mañana durante 8 horas, si en ese momento no se ha logrado la respuesta deseada se interrumpe la inducción y se administraran solo cristaloides a mantenimientos (80ml/hr). la inducción debe iniciarse en horas de la mañana durante 8 horas, si en ese momento no se ha logrado la respuesta deseada se interrumpe la inducción y se administraran solo cristaloides a mantenimientos (80ml/hr). TECNICA CON OXITOCINA

Mayor incremento e intervalos mas cortos se asocian mas a: trabajo de parto mas corto, menos corioamnionitis y cesáreas por distocias pero mayor hiperestimulación Mayor incremento e intervalos mas cortos se asocian mas a: trabajo de parto mas corto, menos corioamnionitis y cesáreas por distocias pero mayor hiperestimulación Por tanto iniciar infusión con dosis bajas Por tanto iniciar infusión con dosis bajas La repuesta uterina a la oxitocina depende de la sensibilidad miometrial de cada paciente La repuesta uterina a la oxitocina depende de la sensibilidad miometrial de cada paciente La respuesta a la oxitocina se busca con la palpación abdominal y no según el dolor La respuesta a la oxitocina se busca con la palpación abdominal y no según el dolor ESQUEMA DE DOSIS ALTA Y BAJA DE OXITOCINA

TECNICA CON OXITOCINA Informar a la paciente de la necesidad de la inducción, riesgos y complicaciones Informar a la paciente de la necesidad de la inducción, riesgos y complicaciones Realizar las maniobras de Leopold y un tacto vaginal para valorar el Cérvix uterino mediante el Bishop (menor de 4, madurar el cuello) Realizar las maniobras de Leopold y un tacto vaginal para valorar el Cérvix uterino mediante el Bishop (menor de 4, madurar el cuello) Aplicar enema evacuante Aplicar enema evacuante Analgesia epidural Analgesia epidural LEV como lactato Ringer, SSN 500 a 1000ml o dextrosa al 5 % LEV como lactato Ringer, SSN 500 a 1000ml o dextrosa al 5 % Diluir en 500ml de cristaloides; 2.5 unidades de oxitocina, obteniendo una dilución de 4 mul (8 gotas) cada cc Diluir en 500ml de cristaloides; 2.5 unidades de oxitocina, obteniendo una dilución de 4 mul (8 gotas) cada cc Vigilar la dinámica uterina (3 contracciones en 10 minutos) Vigilar la dinámica uterina (3 contracciones en 10 minutos)

PROSTAGLANDINAS

MISOPROSTOL Inducción del parto. Inducción del parto. Vía oral → contracciones uterinas. Vía oral → contracciones uterinas. Vía intravaginal → puede finalizar los embarazos de 1 y 2 trimestre. Vía intravaginal → puede finalizar los embarazos de 1 y 2 trimestre. La tasa de cesárea es menor. La tasa de cesárea es menor. Se asocia con una reducción de 5 horas. Se asocia con una reducción de 5 horas.

MISOPROSTOL Dosis orales: 100µg cada 3-4h. Dosis orales: 100µg cada 3-4h. Dosis por vía vaginal: µg. Dosis por vía vaginal: µg. Dosis superiores de 25µg > taquisistolia. Dosis superiores de 25µg > taquisistolia.

INDUCCION FALLIDA

DEFINICION: Cuando no se logra parto o modificaciones cervicales después de efectuar adecuadamente esquemas de inducción en 3 días consecutivos y con una buena actividad uterina. Cuando no se logra parto o modificaciones cervicales después de efectuar adecuadamente esquemas de inducción en 3 días consecutivos y con una buena actividad uterina.

INDUCCION FALLIDA FACTORES QUE LLEVAN A ESTA CONDICION: Maduración cervicouterina insuficiente. Maduración cervicouterina insuficiente. Alteración en la actividad de los agentes inductores. Alteración en la actividad de los agentes inductores. ( alteraciones en sus características biológicas) ( alteraciones en sus características biológicas)

INDUCCION FALLIDA Si se presenta : Suspender procedimiento. Suspender procedimiento. Revaluar conducta: Revaluar conducta: Cambio de agente inductor ( si se uso inicialmente PGE2 cambiar por Oxitocina y viceversa) Cambio de agente inductor ( si se uso inicialmente PGE2 cambiar por Oxitocina y viceversa)

COMPLICACIONES

MATERNASFETALES HIPERESTIMULACION UTERINA ROTURA UTERINA. INTOXICACION HIDRICA SUFRIMIENTO FETAL AGUDO. COMPLICACIONES

MATERNAS HIPERESTIMULACION UTERINA: DURACION DE MAS DE 90 SEGUNDOS. DURACION DE MAS DE 90 SEGUNDOS. MAS DE 5 CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS. MAS DE 5 CONTRACCIONES EN 10 MINUTOS. TONO MIOMETRIAL DE REPOSO. TONO MIOMETRIAL DE REPOSO. COMPLICACIONES

ROTURA UTERINA: MULTIPARAS. MULTIPARAS. CICATRIZ UTERINA PREVIA. CICATRIZ UTERINA PREVIA. PRESENTACIONES FETALES ANOMALAS. PRESENTACIONES FETALES ANOMALAS. CESAREA ANTERIOR: MONITORIZACION DINAMICA UTERINA COMPLICACIONES

FETALES SUFRIMIENTO FETAL AGUDO: ES LA PRINCIPAL. ES LA PRINCIPAL. FLUJO SANGUINEO ESPACIO INTERVELLOSO. FLUJO SANGUINEO ESPACIO INTERVELLOSO. HIPERESTIMULACION UTERINA. HIPERESTIMULACION UTERINA. COMPLICACIONES