FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO 1 CURSO: CIRUGIA I ALUMNO: CARRASCO MEDINA MIGUEL ANGEL Trujillo, Junio de 2016

DEFINICIÓN Lesión producida por un cambio de energía y temperatura, sea productora de calor o frío, e independiente de la etiología, ya sea térmica, química, radioactiva o eléctrica. Gorordo L, Hernández G, Zamora S, García M, Jiménez A, Tercero B. Atención inicial del paciente quemado en UCI: revisión y algoritmo. Rev Hosp Jua Mex 2015; 82(1): 43-48

CLASIFICACIÓN Townsend, C. - Beauchamp, D. - Evers, M. - Mattox, K. Tratado de Cirugía de Sabiston 19 Edición.

INJURIA FISIOPATOLOGÍA MEDIADORES INFLAMATORIOS Activa -Histamina. -Leucotrienos. -Tromboxanos. -IL. ÁREA DE LESIÓN CUTÁNEA O SUPERFICIAL se ha dividido en tres zonas ZONA DE COAGULACIÓN Constituye el epicentro de la quemadura, en donde el tejido lesionado no es viable, evoluciona a necrosis. ZONA DE ISQUEMIA O ESTASIS Rodea a la zona de coagulación, no se encuentra desvitalizada; sin embargo, presenta daño microvascular importante que puede evolucionar a necrosis, ésta es el área objetivo de una adecuada reanimación. ZONA DE HIPEREMIA Es el espacio circunscrito a la zona previa, presenta vasodilatación por los mediadores inflamatorios liberados en la zona isquémica, es un segmento viable de la lesión.

ALTERACIONES SISTÉMICAS 1.Respuesta inflamatoria e inmunodepresión. 2.Estado de choque y depresión miocárdica 3.Disfunción renal 4.Lesión por inhalación y edema pulmonar 5.Respuesta neuroendocrina 6.Hipoperfusión esplácnica Carrillo R, Peña C, De la Torre T, Espinoza de los Monteros I, Rosales A, Nava J. Estado actual sobre el abordaje y manejo del enfermo quemado. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2014;28(1):32-45

…Pérdidas Insensibles Además la pérdida de la barrera cutánea genera aumento de pérdidas insensibles, como fue calculado por Davies: En donde QEV es el gasto por evaporación, 0.35 es una constante, SCT la superficie corporal total y la SCQ la superficie corporal quemada. QEV = (0.35 x SCT x SCQ)/100 Gorordo L, Hernández G, Zamora S, García M, Jiménez A, Tercero B. Atención inicial del paciente quemado en UCI: revisión y algoritmo. Rev Hosp Jua Mex 2015; 82(1): 43-48

Evaluación del paciente quemado Historia Superficie corporal Profundidad de la quemadura

EXTENSIÓN DE LA QUEMADURA Cálculo de la extensión de las quemaduras con la regla de los nueves. SCT, superficie corporal total. (Tomado de American Burn Association: Advanced burn life support providers manual, Chicago, 2005, American Burn Association.)

CRITERIOS DE SEVERIDAD DEL PACIENTE QUEMADO American Burn Association Advanced Burn Life Support (ABLS) Learn more about the ABA and ABLS at

MANEJO DEL PACIENTE QUEMADO

Medidas inmediatas para salvar la Vida en Pacientes Quemados PRIORIDADES 1. VÍA AÉREA evaluar Intubación endotraqueal FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA SUPERIOR: -Aumento del tamaño y la profundidad de la quemadura. -Quemaduras en cabeza y cara. -Daño por inhalación (Quemaduras en boca) ¿Cómo identifico lesiones por inhalación? - Quemaduras faciales o en el cuello. -Quemaduras de las cejas y vibrisas nasales. -Depósitos carbonáceos y cambios inflamatorios agudos en la orofaringe. -Esputo carbonáceo. -Ronquera. -Antecedentes de confusión mental y/o encierro en un ambiente en llamas. -Explosión con quemaduras en cabeza y torso. -Niveles de carboxihemoglobina > 10% en un pcte victima de un incendio. INDICACIONES PARA REALIZAR UNA INTUBACION ENDOTRAQUEAL INMEDIATA: -Presencia de estridor y quemaduras. -Circunferenciales en el cuello (puede ocasionar edema adyacente). Manual ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma. 9º edición

Medidas inmediatas para salvar la Vida en Pacientes Quemados PRIORIDADES 2. DETENER EL PROCESO DE QUEMADURAS -Retirar toda la ropa del pcte (no se debe arrancar la ropa que esta adherida). -Cualquier ropa quemada por productos químicos, deberá ser removida con cuidado. -Se debe cepillar los polvos químicos secos de la herida y la persona a cargo debe evitar el contacto directo con esas sustancias. -Lavar las áreas superficiales del cuerpo con cantidad abundante de agua. -Prevenir hipotermia. Manual ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma. 9º edición

Medidas inmediatas para salvar la Vida en Pacientes Quemados PRIORIDADES 3. ACCESO INTRAVENOSO Manual ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma. 9º edición -Cualquier pcte con quemaduras > 20% de la SCT requiere reanimación con volumen. -Se debe establecer una Vía intravenosa de grueso calibre (calibre 16 G o 14 Fr). -Para el acceso venoso, se deben utilizar los MS debido a la alta frecuencia de flebitis y de flebitis séptica al usar la venas safenas. -Se inicia la infusión con una solución cristaloide isotónica (Lactato de Ringer).

REVISIÓN PRIMARIA Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE QUEMADO LA EVALUACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN DE UN PACIENTE QUEMADO SE ENFOCAN SOBRE: VÍA AÉREA VENTILACIÓN CIRCULACIÓN Manual ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma. 9º edición

VÍA AÉREA Revisión de vía aérea y tratamiento definitivo. Lesiones térmicas en la faringe pueden producir un edema marcado de la vía aérea superior. Manifestaciones clínicas de la lesión por inhalación pueden ser sutiles, y con frecuencia, no aparecen en las primeras 24 hrs. Manual ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma. 9º edición

VENTILACIÓN Lesión térmica directa de las vías respiratorias inferiores es muy rara. La ventilación se ve afectada por: Hipoxia, envenenamiento por CO y daño por inhalación de humo Administrar O 2. Manual ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma. 9º edición Pacientes con niveles de CO < 20% no suelen presentar síntomas. Niveles altos de CO producen: -Cefalea y náuseas ( %). -Confusión (30-40%). -Coma (40-60%) -Muerte (>60%) Se debe medir los niveles de COHb Pacientes con niveles de CO < 20% no suelen presentar síntomas. Niveles altos de CO producen: -Cefalea y náuseas ( %). -Confusión (30-40%). -Coma (40-60%) -Muerte (>60%) Se debe medir los niveles de COHb La Asociación Americana del Quemado ha definido 2 requerimientos para el Dx. de lesión por inhalación: (1) exposición a un agente combustible y (2) signos de exposición al humo en la vía aérea inferior, por debajo de las cuerdas vocales, por broncoscopía. En quemadura de tercer grado en la pared anterior y lateral del tórax que cause restricción severa del movimiento de la pared torácica, e incluso en ausencia de una quemadura circunferencial, puede ser necesaria una ESCAROTOMÍA de la pared torácica.

CIRCULACIÓN El principal objetivo de la reanimación con líquidos en el paciente con lesión por quemadura es el de mantener una adecuada perfusión tisular global. El acceso venoso se logra mejor a través de vías periféricas cortas en piel no quemada. La solución de lactato de Ringer sin glucosa es el líquido de elección, excepto en niños menores de 2 años, que deberían recibir lactato de Ringer con glucosa al 5%. Manual ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma. 9º edición

CIRCULACIÓN Baxter y Shires desarrollaron la «fórmula de Parkland», la cual calcula la cantidad de líquidos necesaria para reanimar a un paciente en función a la extensión en porcentaje de la quemadura sobre la superficie corporal. *Si la SCQ > 50%, se calcula como = 50% PRIMER DIA: 4 mL x peso x SCQ, 50% en las primeras 8 h y 50% en las siguientes 16 h, partiendo desde el momento de la quemadura. DIAS SIGUIENTES: a) 0 a 10 kg = 4 mL/kg/h. b) 11 a 20 kg = 40 mL/h + 2 mL/kg/h. c) > 20 kg = 60 mL/h + 1 mL/kg/h. FORMULA DE PARKLAND = 4 ml x Peso (Kg) x % SCQ Gorordo L, Hernández G, Zamora S, García M, Jiménez A, Tercero B. Atención inicial del paciente quemado en UCI: revisión y algoritmo. Rev Hosp Jua Mex 2015; 82(1): 43-48

REVISIÓN SECUNDARIA Y ANEXOS Examen físico Estimar el grado y profundidad de la lesión. Evaluar la presencia de lesiones asociadas. Obtener el peso del pcte. Documentación Balance hídrico. Determinaciones basales (pcte grave) Hemograma completo Tipo sanguíneo y pruebas cruzadas COHb Glucemia Electrolitos Prueba de embarazo RxTx Manual ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma. 9º edición

REVISIÓN SECUNDARIA Y ANEXOS Circulación periférica en quemaduras circunferenciales de extremidades: 1.Quitar las joyas de las extremidades del pcte. 2.Evaluar el estado de la circulación distal: cianosis, llenado capilar, signos neurológicos. 3.Escarotomía 4.Fasciotomía en pcts con trauma músculoesquelético, con lesiones por aplastamiento, con lesiones por electricidad de alto voltaje o con quemaduras que involucren tejido por debajo de la fascia. Manual ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma. 9º edición

REVISIÓN SECUNDARIA Y ANEXOS Colocación de sonda NG Narcóticos, analgésicos, sedantes Cuidado de las heridas Antibióticos (infecciones establecidas) Tétanos Manual ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma. 9º edición

QUEMADURAS QUÍMICAS Y ELÉCTRICAS Quemaduras químicasQuemaduras eléctricas Exposición de ácidos ó álcalis (mas graves) y derivados de petróleo. Determinante: tiempo de contacto. Retirar cualquier polvo antes de lavar. Lavar el área con abundante agua por min. La diferencia en pérdida de calor entre los tejidos superficiales y profundos, permute tener una piel relativamente normal coexistiendo con una necrosis muscular profunda. Rabdomiólisis lleva a IRA. Manejo inmediato: atención de la vía aérea y la ventilación establecimiento de línea IV, monitoreo EKG, colocación de catéter urinario. Manual ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma. 9º edición

1.Quemaduras de segundo y tercer grado que afecten más del 10% en cualquier paciente. 2.Quemaduras de segundo y tercer grado que comprometan la cara, los ojos, los oídos, las manos, los pies, los genitales y el periné, así como las que comprometan la piel que recubre articulaciones principales. 3.Quemaduras de tercer grado de cualquier tamaño y cualquier grupo etario. 4.Quemaduras eléctricas significativas, incluyendo lesiones por rayos (un significativo volumen de tejidos profundos pueden estar lesionados, y esto causar insuficiencia renal u otra complicación). 5.Quemaduras químicas significativas. 6.Quemaduras por inhalación. 7.Quemaduras en pacientes con enfermedad preexistente que podría complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad. 8.Cualquier paciente quemado que tiene otro traumatismo asociado, tiene una morbimortalidad aumentada, y debe ser atendido primero en un Centro de Trauma hasta estabilizarse para luego ser trasladados a un centro de quemados con estas capacidades. 9.Los niños con quemaduras que son atendidos en hospitales sin personal calificado o equipo apropiado para su manejo y cuidado deberán ser trasladados a un centro de quemados con estas capacidades. 10.Quemaduras en pacientes que requerirán apoyo social, emocional o de rehabilitación especial por períodos prolongados, incluyendo casos en los que se sospecha abuso o negligencia a menores de edad. TRASLADO DEL PACIENTE: CRITERIOS American Burn Association Advanced Burn Life Support (ABLS) Learn more about the ABA and ABLS at

LESIONES POR EXPOSICIÓN AL FRÍO Lesiones leves. Dolor inicial palidez y enfriamiento. No causa pérdida de tejido. Frostnip Se debe al congelamiento de los tejidos y formación de cristales IC con oclusión microvascular. Frostbite Se debe a daño endotelial, estasis y oclusión vascular. Ej: pie de trinchera. Complicaciones: infección local, celulitis, linfangitis y gangrena. Lesión sin congelación Manual ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma. 9º edición

MANEJO DE LESIONES POR FRÍO La ropa húmeda y mojada deber der reemplazada por mantas calientes y si el paciente puede beber dar líquidos calientes por VO. Colocar la parte lesionada en agua caliente (40°C) hasta que regrese a su color rosado y haya evidencia de reperfusión. Usar analgesia. Monitoreo cardíaco. Las heridas deben mantenerse limpias. Manual ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma. 9º edición

HIPOTERMIA SISTÉMICA  Temperatura sistémica < 35° C.  En ausencia de lesiones traumáticas concomitantes: Leve: 35°C - 32°C Moderada: 32°C - 30°C Severa: < 30°C  Pacientes traumatizados: <36°C e hipotermia severa <32°C  Susceptibles: niños y ancianos  Signos: hipotermia, depresión del estado de conciencia, SV son variables y no es raro encontrar ausencia de actividad respiratoria o cardíaca.  Manejo: Paro cardiorrespiratorio: RCP – CAB Recalentamiento Manual ATLS Soporte Vital Avanzado en Trauma. 9º edición

Gorordo L, Hernández G, Zamora S, García M, Jiménez A, Tercero B. Atención inicial del paciente quemado en UCI: revisión y algoritmo. Rev Hosp Jua Mex 2015; 82(1): 43-48